ТРАВМАТИЗМ — Большая Медицинская Энциклопедия

Диагностика сочетанной травмы

Постановка диагноза «Сочетанная травма» не представляет затруднений у врачей хирургического профиля. Камни преткновения возникают при детализации травм.

Сочетанная травма — обширное определение, которое может включать не один симптомокомплекс и совмещать разноплановые диагнозы.

Основную трудность в диагностике представляет наслоение симптомов.[8] Это приводит к «забиванию» важной информации, в том числе при клинических тестах выполняемых врачом. Преобладание определённой группы симптомов, зачастую не несущей стратегической важности, скрывает признаки патологии, требующей неотложных мер.

При осмотре контакт с пациентом либо отсутствует, либо резко затруднён. Часто пациент не в состоянии правильно озвучить жалобы из-за выраженной боли в нескольких областях, эмоциональной расторможенности, опьянения, черепно-мозговой травмы или желания скрыть обстоятельства травмы.[20]

Трудность диагностики сочетанной травмы состоит в лимите времени: за ограниченный временной промежуток пациента должны полноценно осмотреть как минимум три специалиста различного профиля.

Осмотр пострадавших с сочетанной травмой отличается тем, что врачи отступают от классической «неторопливой» схемы осмотра и сбора информации, зная о высокой вероятности жизнеугрожающих состояний.[14]

Осмотр проводится быстро, с детализацией и углубленной оценкой при наличии данных о травме сегмента. Диагностический процесс в случае сочетанной травмы, проходит параллельно: больного осматривают одновременно несколько врачей узкой специализации.[10]

Исследование рентген-снимков несколькими специалистами

Отдаётся предпочтение объективным методам исследования — инструментальным и лабораторным. Они, в свою очередь, тоже выполняются по убыстренной схеме:

ориентирующий поиск (скрининг) быстрая детализация.

При диагностике эффективно используются:

  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
  • рентген-снимки;
  • компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография;
  • панорамно-обзорные рентген-сканы;
  • лапароскопия;
  • мониторинг сердечных потенциалов, артериального давления, диуреза (отделения мочи) и концентрации кислорода в крови.

Лабораторный комплекс исследования крови позволяет оперативно оценить патологически сдвиги. Уже на ранних этапах информативны показатели ионного и газового состава крови. Существуют экспресс тесты, лабораторно выявляющие уровни веществ, говорящих о тяжести шока и прогнозах.

Инвазивные методы диагностики (требующие нарушения целостности покровов) становятся вариантом выбора на этапе исследования, часто превращаясь в полноценное хирургическое вмешательство.[3]

Качественный диагноз — результат командной работы врачей и медперсонала. Осмотр в специализированном отделении (травмоцентре), ориентированность медучреждения на оказание помощи больным с сочетанной травмой, адекватное оснащение — факторы, способствующие безошибочной диагностики в минимальные сроки.[10]

Классификации и виды травм

Термин травма (от греч. trаuma — рана) обозначает нарушение целостности тканей и органов в результате воздействия факторов внешней среды.

Существует несколько классификаций травм. Одна из них делит травмы по времени их возникновения на острые и хронические.

  • Острая травма — одномоментное воздействие различных внешних факторов (механических, термических, химических, радиационных и др.) на организм человека, приводящее к нарушению структуры, целостности тканей и выполняемых ими функций.
  • Хроническая травма – это повреждение, возникающее в результате многократных и постоянных неинтенсивных воздействий одного и того же травмирующего фактора (к ним относится большинство профессиональных заболеваний).

По виду повреждающего момента все травмы можно разделить на:

  • механические,
  • термические (ожоги, обморожения),
  • химические,
  • баротравмы (повреждения при резком изменении давления внешней среды),
  • электротравмы,
  • комбинированные (сочетание механического и немеханического повреждения, например, перелома и ожога и т. д.).

Отдельно выделяют обстоятельства получения травмы:

  • бытовые,
  • производственные,
  • спортивные,
  • боевые и т. д.

Наличие или отсутствие повреждения целостности кожного покрова делит травмы на открытые и закрытые.

Также травмы могут разделяться по объему поражения:

  • изолированные (повреждение одного органа или в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата);
  • множественные (повреждение нескольких органов или нескольких сегментов конечностей, то есть имеются одновременные переломы двух и более сегментов или отделов опорно-двигательного аппарата);
  • сочетанные (одновременное повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата).
  • Любая травма сопровождается кровотечением или отеком с развитием местного воспаления и с возможным последующим некрозом тканей. Тяжелые и множественные травмы, как правило, сопровождаются травматическим шоком и очень опасны для жизни.

    Топ-лист травм

    Самыми распространенными в мире являются следующие виды механических травм: ушиб, растяжение, вывих, разрыв связок, мышц и сухожилий, а также перелом кости. Среди них лидирующую позицию, бесспорно, занимает ушиб: ни один человек не может утверждать, что ни разу в жизни не получал такую травму.

    Ушибы: отличительные особенности и лечение

    Ушиб – это закрытое механическое повреждение тканей и органов тела без видимого нарушения наружных покровов, возникающее при ударе тупым предметом с относительно малой кинетической энергией или со значительной ударной поверхностью. Ушиб иногда сопутствует другим повреждениям (перелому и др.).

    Как правило, ушиб сопровождается разрывом мелких сосудов с последующим кровоизлиянием, развивающимся вследствие нарушения целостности подкожной клетчатки. Клиническая картина ушиба зависит от механизма травмы, силы и места приложения травмирующего агента, возраста и состояния пострадавшего. Чаще всего встречаются наружные ушибы незащищенных участков тела – головы, конечностей (особенно у детей).

    Ушиб поверхностных мягких тканей всегда сопровождается отеком места повреждения в результате пропитывания кожи лимфой, кровью и развивающимся местным асептическим воспалением. Величина отека зависит от степени выраженности нарушения подкожной клетчатки в месте ушиба. В области свода черепа слой клетчатки незначительный, в связи с чем отек здесь обычно небольшой, а на лице даже при относительно слабом ушибе развивается массивный отек.

    Ушиб, как правило, сопровождается болевым синдромом различной интенсивности. Так, при ушибах крупных нервов и их окончаний боль всегда резкая, простреливающая. Сама гематома может развиваться на месте ушиба как через несколько минут, так и через несколько часов и даже суток, что определяется глубиной травмы. Цвет гематомы зависит от давности травмы: свежая имеет багрово-синюшный цвет, через 3–4 дня она становится сине-желтой, а на 5–6-е сутки – желтой. Ушибы туловища и конечностей (плечо, бедро) сопровождаются напряженными гематомами, распирающими болями, иногда с поверхностным онемением. При ушибе сустава наблюдается выраженный отек, иногда развивается гемартроз. Значительное скопление крови или синовиальной жидкости в суставе является показанием для пункции.

    При легком ушибе мелкие кровоизлияния и отек рассасываются самостоятельно в течение нескольких дней. Степень ушибов головного и спинного мозга должна оцениваться неврологом или нейрохирургом.

    Разрывы и растяжения

    Растяжение и разрыв – закрытое повреждение сумочно‑связочного аппарата сустава без нарушения его анатомической непрерывности, касающееся всех эластичных структур тела человека. Выделяют растяжение связок сустава, мышц и сухожилий. Как правило, само растяжение возникает в результате движений, не свойственных данному суставу или превышающих их по силе и направлению и сопровождается временным расхождением суставных поверхностей за пределы их физиологической нормы, превышающим допустимую эластичность и прочность тканей. Чаще всего травмируются связки коленного и голеностопного суставов, реже — локтевого, плечевого и ключично-акромиального суставов.

    Клиническая картина растяжения – резкая боль в момент травмы, увеличение объема сустава (кровоизлияние в параартикулярные ткани), нарушение функции сустава. Растяжение, как и ушиб, может сопровождаться гемартрозом. При физикальном обследовании выявляют резкую болезненность поврежденной связки, иногда – нефизиологичную подвижность сустава. В некоторых случаях сразу после растяжения сустав или конечность еще функционируют, но через некоторое время появляется интенсивная постоянная боль, ограничивающая подвижность.

    Выделяют 3 степени растяжения связок:

    I – простое растяжение связок без анатомического повреждения коллагеновых волокон, с умеренной болезненностью и небольшим отеком мягких тканей.

    II – частичный разрыв связки, с выраженной болезненностью, быстрым кровоизлиянием в мягкие ткани, гемартрозом, отеком и нарушением функции сустава.

    III – полный разрыв связки, с очень сильной болью (иногда с треском в момент получения травмы), кровоизлиянием в окружающую сустав клетчатку, гемартрозом, ярко выраженным отеком, резким нарушением функции сустава с изменением оси конечности.

    Вывих сустава: лечение и признаки

    Вывих – это стойкое смещение суставных концов костей за пределы их нормальной подвижности, часто сопровождающееся разрывом капсулы, связок и выходом суставного конца кости из суставной сумки. Вывихи могут быть приобретенными (травматические, привычные и др.) и врожденными. По степени смещения одной суставной поверхности по отношению к другой выделяют полные и неполные вывихи, или подвывихи, – сохранение частичного соприкосновения суставных поверхностей. Травматические вывихи, в свою очередь, делятся на свежие (до трех дней), несвежие (до трех недель) и застарелые (более трех недель).

    Вывихи, как правило, сопровождаются повреждениями мышц: разрывами целых мышц или отдельных мышечных волокон, растяжением одних и расслаблением других с резким нарушением мышечного синергизма. Также возможны внесуставные переломы.

    В момент вывиха обычно раздается характерный звук, напоминающий хлопок. При физикальном осмотре отмечается припухлость, резкая боль, деформация конечности, ее неестественное положение, затруднение и ограничение движения в суставе и конечности. Сопутствующая бледность и онемение свидетельствуют о повреждении нервов и сосудов. При пальпации определяют место и степень смещения суставного конца кости и характерный признак сопротивления (после прекращения физического воздействия на конечность она занимает исходное положение).

    После устранения вывиха конечность фиксируют в среднефизиологическом положении. Это благоприятствует покою мышц, постепенному восстановлению их тонуса, заживлению капсулы. Продолжительность фиксации сустава зависит от его анатомо‑физиологических особенностей. Функциональное лечение вывихов начинают с иммобилизации с последующим проведением реабилитационных мероприятий.

    NB! Заниматься вправлением вывиха без специалиста не рекомендуется!

    Переломы костей: лечение и симптомы

    Перелом – нарушение целостности кости при внезапном воздействии силы, превосходящей упругость костной ткани и приложенной как непосредственно в месте повреждения, так и вдали от него. При переломах практически всегда возникает повреждение прилегающих к кости мышечных волокон, окружающих сосудов, нервов. При нарушении целости кожи под воздействием травмирующего предмета или острого обломка кости образуется открытый перелом. Если целость кожи не нарушена, то перелом называют закрытым. Наиболее частыми являются переломы длинных костей конечностей (плеча, предплечья, бедра, голени). Основные признаки перелома – хруст костей в момент травмы, быстро развивающаяся опухоль на месте повреждения, неестественная деформация поврежденного места, болезненные ощущения при осторожном ощупывании, невозможность движения поврежденной конечности. Однако окончательный диагноз обычно устанавливают только после рентгенографических исследований, поэтому главной задачей при переломах является предотвращение ухудшения самочувствия пострадавшего до момента оказания ему медицинской помощи.

    NB!Вотличие от ушиба, при переломе функция конечности нарушается в момент травмы (исключение составляют неполные переломы – трещины).

    Первая помощь при переломах заключается в транспортной (временной) иммобилизации места повреждения. Основной вид транспортной иммобилизации конечностей – шинирование (шины Крамера, Дитерихса, шина медицинская пневматическая). Стандартные транспортные шины могут быть как сложной конструкции, так и простой – сделанные из проволоки или фанеры, но фабричного изготовления (их применяют исключительно медработники – персонал машины скорой помощи и др.).

    В случаях доврачебной помощи можно использовать импровизированные шины – из фанеры, твердого картона, отрезков тонких досок, палок, пучков прутьев и т. п. При отсутствии подходящих подручных средств поврежденную руку можно фиксировать к туловищу косынкой или краем одежды (рубашкой, полой пиджака), а ногу прибинтовать к здоровой ноге. Также необходимо производить фиксацию не менее двух суставов, расположенных выше и ниже поврежденной области, – для полного исключения подвижности поврежденного участка. Транспортная иммобилизация обездвиживает сломанную кость или вывихнутый сустав, уменьшает боль и предотвращает дальнейшее развитие травмы, поэтому ее необходимо производить как можно раньше. Иногда шины накладывают поверх одежды и обуви. Если нет бинтов, то шину можно фиксировать лентой, галстуком или любым эластичным материалом: главное – повязка не должна быть слишком тугой и препятствовать кровообращению. В холодное время года, в целях предупреждения резкого охлаждения или отморожения, конечность с наложенной шиной накрывают теплыми вещами.

    При наличии открытой раны при переломе сначала накладывается асептическая повязка, и только после этого осуществляется иммобилизация. Также целесообразно прикладывать холод к области раны и всего пораженного сегмента. Давящую повязку пострадавшему с открытым переломом должны накладывать 2 человека – один из них фиксирует поврежденную конечность, осуществляя ее тягу по оси, а другой закрепляет повязку (обязательно на обнаженное тело). Поверх стерильной или лекарственной салфетки на кровоточащую рану помещают несколько сложенных стерильных салфеток или стерильный свернутый бинт, с помощью которого придавливают кровоточащие ткани. Каждый тур бинта накладывается с равномерным, достаточно большим усилием. Не допускается перетяжка конечности отдельными турами бинта (это может привести к нарушению кровообращения в ней). Чувство онемения, мурашки, синюшность пальцев – это признаки сдавления кровеносных сосудов, а также нарушения кровообращения. В этих случаях бинт разрезают или заменяют, а шину накладывают вновь. При длительном сдавлении развивается crush-syndrome, или «миоренальный синдром» (синдром длительного сдавления). В этом случае, помимо вышеописанных симптомов, появляется боль, затем развивается шок. Эти симптомы уменьшаются через 1–3 часа, но затем вновь усиливаются при освобождении конечности. Отдельно выделяют синдром позиционного сдавления, который развивается у людей длительно находящихся в одном и том же положении, при этом отдельные части тела сдавливаются своим же телом (при алкогольном, наркотическом отравлениях и т. д).

    При открытом переломе также показано введение противостолбнячной сыворотки в соответствии с инструкцией. Хорошая транспортная иммобилизация препятствует увеличению смещения отломков, уменьшает болезненность при перевозке пострадавшего, и, следовательно, снижается возможность возникновения травматического шока, особенно при переломе бедра.

    NB! При подозрении на перелом транспортировка пострадавшего даже на короткое расстояние без иммобилизации недопустима!

    Симптомы при переломах

    Повреждение позвоночника – боль в спине, ногах, деформация позвоночника, повышенная чувствительность в местах повреждения, онемение и паралич конечностей. Если нет никаких симптомов (при наличии явной травмы), то, скорее всего, пострадавший находится в шоке (возбуждение, учащение дыхания и пульса, рвота и потеря сознания). Компрессионные переломы тел позвонков возникают в основном при падении на ноги, ягодицы и при форсированном сгибании туловища. При падении вниз головой повреждаются шейные и верхнегрудные позвонки. При падении на ноги и ягодицы повреждаются преимущественно тела поясничных и нижнегрудных позвонков. Клинически компрессионные переломы проявляются постоянными болями в области повреждения, ограничением подвижности в позвоночнике, болезненностью при надавливании по оси позвоночника, напряжением мышц в месте повреждения с иррадиацией в живот, затруднением дыхания. Парезы, параличи и нарушение функции тазовых органов наблюдаются в основном при переломах тел позвонков со смещением.

    NB! При подозрении на травму позвоночника пострадавшего нельзя перемещать самостоятельно (движение головы, шеи, спины может вызвать или усилить паралич и т. д.).

    Черепно-мозговая травма – головная боль, шум в ушах, головокружение, тошнота, рвота, возможна потеря сознания и памяти. В таких случаях необходима экстренная специализированная медицинская помощь.

    Перелом костей таза – боль в месте повреждения, умеренная припухлость и кровоподтек, появляющийся на второй день после травмы, положительный симптом «прилипшей пятки».

    Лечение травм

    Лечение всех видов травм имеет практически одинаковый алгоритм помощи. Прежде всего, это так называемая доврачебная помощь:

    • охлаждение пораженного участка;
    • обезболивающая терапия (при необходимости);
    • локальная противовоспалительная и рассасывающая терапия;
    • иммобилизация (при необходимости);
    • транспортировка пострадавшего в специализированное медицинское учреждение (при необходимости).

    Специализированная медицинская помощь при травмах включает в себя: хирургическую обработку ран (если имеются), противостолбнячную вакцинацию, обезболивающую и антимикробную терапию, наложение гипсовой повязки, хирургическое вмешательство. Чаще других на различных этапах оказания помощи при травмах используется группа нестероидных противовоспалительных препаратов. В таблице 1 представлена классификация нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) по МНН, применяющихся как системно, так и локально.

    Таблица 1. Классификация НПВП по химической структуре

    Подгруппа

    МНН

    Салицилаты

    Ацетилсалициловая кислота

    Дифлунизал Лизинмоноацетилсалицилат

    Пиразолидины

    Фенилбутазон

    Производные индолуксусной кислоты

    Индометацин Сулиндак Этодолак

    Производные фенилуксусной кислоты

    Диклофенак

    Оксикамы

    Пироксикам Теноксикам Лорноксикам Мелоксикам

    Производные пропионовой кислоты

    Ибупрофен Напроксен Флурбипрофен Кетопрофен Тиапрофеновая кислота

    Алканоны

    Набуметон

    Производные сульфонамида

    Нимесулид Целекоксиб Рофекоксиб

    Производные антраниловой кислоты

    Мефенамовая кислота Этофенамат

    Пиразолоны

    Метамизол Аминофеназон Пропифеназон

    Производные парааминофенола

    Фенацетин Парацетамол

    Производные гетероарилуксусной кислоты

    Кеторолак

    Также при различных видах травм широко используются противовоспалительные и рассасывающие мази, гели и настойки, содержащие вещества растительного и животного происхождения (конский каштан, троксерутин, мелиссовое и эвкалиптовое масла, камфара, свиной жир, скипидар, ментол, метилсалицилат, рутозид, карбомер 940, динатрия ЭДТА, бензалкония хлорид, лидокаин, гепарин, кислоты кашалотового жира). Их применение позволяет значительно сократить сроки лечения за счет уменьшения отека, местного воспаления и улучшения местного периферического кровообращения в пораженных участках.

    Даже самая маленькая на первый взгляд травма может иметь серьезные осложнения. Поэтому при малейшем подозрении на вывих, перелом и другую тяжелую травму необходимо срочно обратиться за помощью в специализированное медицинское учреждение. 

Классификация

Травмы бывают поверхностными и глубокими, обширными и малой локализации, единичные и множественные. Можно повредить глазницу или палец руки, позвоночник или органы брюшной полости.

Основные разновидности механических воздействий включают следующие виды:

  • легкие – поверхностные, неосложненные и часто не требующие медицинского вмешательства;
  • средней тяжести – не несущие угрозы жизни и здоровью, с благоприятным прогнозом. В эту категорию входят обширные ушибы, растяжения, разрывы и надрывы мышечных волокон. Подразумевают временную нетрудоспособность, но не имеют осложнений при своевременном и правильном лечении;
  • тяжелые – приводят к стойкой утрате трудоспособности, возможно, грозят инвалидностью. По определению являются тяжелыми в лечении и не всегда имеют благоприятный прогноз. Сюда можно отнести травмы головы, конечностей (при наличии отягчающих факторов), позвоночника;
  • крайне тяжелые – нередко приводят к летальному исходу или оборачиваются коматозным состоянием. Ранения головного и спинного мозга, травматизм абдоминальной области относятся к опасным для жизни травмам.

Выделяют закрытые и открытые механические травмы. В первом случае отсутствует разрыв кожных покровов, во втором – наблюдается нарушение их анатомической целостности.

Классификация травм делит повреждения она острые и хронические. Под хронической механической травмой понимается повторяющееся воздействие незначительной силы, которое длительное время протекает бессимптомно, но приводит к стойким нарушениям.

Классификация механических травмКлассификация механических нарушений также выделяет сочетанные и изолированные повреждения. Под сочетанной травмой при механических повреждениях понимают нарушение в нескольких отделах организма. Например, ушиб головного мозга в совокупности с механической травмой глаза и сдавлением нервов шейного отдела позвоночника дает сочетанное повреждение. Сдавление мягких тканей брюшной области и проникающее ранение грудины также входит в это понятие. Подобные проблемы свойственны авариям, боевым действиям, катастрофам.

Получить изолированную травму можно при прямом воздействии. Например, результатом неудачной стоматологической манипуляции может стать механическая травма зуба, а грубый половой акт вызывает микротравмы влагалища.

Природа механической силы также характеризует виды травм и определяет их патогенез:

  • случайные – наиболее частые повреждения, возникающие по неосторожности или по причине непреодолимой силы;
  • родовые и перинатальные – родовые патологии негативно сказываются на здоровье женщины. А что такое перинатальные повреждения? Это травматизм, полученный новорожденным в последние недели внутриутробного развития или при родах;
  • операционные – являются результатом хирургического вмешательства;
  • военные – приобретаются в период боевых действий, часто имеют осложненный характер.

Лечение сочетанной травмы

Отличительной особенностью лечения сочетанной травмы является осознание её многокомпонентности и тяжести. Требуется вмешательство врачей узких специальностей, настороженность ответственного хирурга и его готовность в любой момент расширить и дополнить диагноз.[16]

Вмешательство врачей одновременное, с приоритетом в компенсации нарушений жизненных функций и состояний, угрожающих жизни. Это коллективная и слаженная работа, которая ориентирована на отделение для противошоковых мероприятий. Такое отделение отличается от структур медучреждения расширенными возможностями оборудования, перемещения, удобной планировкой диагностического блока, ориентированностью на массовость поступлений и адаптированностью под нужды интенсивной терапии.[10]

Противошоковые мероприятия

Характерна одновременная (симультанная) работа хирургических бригад с одним пациентом для реализации экстренных операций в разных анатомических областях.[17]

Этапность лечения, соблюдение объёмов помощи и её своевременность очень важны. Организация медицинской помощи при сочетанной травме руководствуется канонами медицины катастроф с принципами эвакуации пострадавших.

Существует понятие «контроль повреждения», с которым знакомы все врачи экстренного приёма. Согласно этому подходу, пострадавшему выполняется только минимальный объём медицинской помощи, который необходим в его состоянии.[17] Идея заключается в том, чтобы оказывать виды помощи поэтапно, при необходимости — отсрочено, по причине невозможности единовременного решения всех проблем больного.

Начинается лечения с купирования самых угрожающих нарушений.[20]

Травматический шок и сбой систем организма при сочетанной травме уже сами по себе несут большой риск для жизни пациента. Каждая дополнительная манипуляция, операция и вмешательство медиков многократно повышает нагрузку на организм и усугубляет шок.

Несмотря на лечебный эффект, любое врачебное вмешательство приносит организму ещё и стресс, в том числе при необходимости наркоза или грубых воздействий. Польза от вмешательства должна превышать возможный вред самого же вмешательства. Чтобы не усугубить состояние нестабильного больного, выполняют только те простые и надёжные манипуляции, которые спасут ему жизнь. Всё остальное, что нужно сделать для радикального решения проблемы, откладывают «на потом». Продолжить можно тогда, когда компенсируется шок, и больной будет в состоянии переносить дальнейшее лечение.[10]

Стороннему человеку может показаться, что более логичная тактика лечения — «довести работу до конца», то есть попытаться полностью излечить травматическое повреждение. Однако это справедливо только для изолированной травмы. В случае сочетанной травмы, подобная гонка за идеальным результатом — авантюра, способная лишить больного жизни.

Используются алгоритмы, согласно которым в первую очередь ликвидируются патологические процессы, вызывающие шок: боль, кровотечение, нарушение вентиляции лёгких. Все необходимые операции выполняют в минимальном объёме и в простой технике. В дальнейшем, при хорошем прогнозе и стабилизации состояния, врачи отсрочено выполняют усложняющиеся по объёмам и характеру операции.[6]

Осложнения сочетанной травмы

Некоторые осложнения сочетанной травмы расцениваются отдельными исследователями как компонент самой сочетанной травмы — настолько эти осложнения характерны, часты и предсказуемы.

По локализации возникновения осложнения разделяются на:

  • местные осложнения (ранние и поздние);
  • общие осложнения (ранние и поздние).

Также осложнения принято разделять по системам органов с указанием анатомической локализации.[17]

Кроме того, принято оценивать осложнения сочетанной травмы как предотвратимые и непредотвратимые.

Местные осложнения сочетанной травмы предполагают компонент, непосредственно не связанный с первичной травмой. К таким осложнениям можно отнести:

  • возникшее спустя время кровотечение;
  • перфорацию кожи костными отломками;
  • компартмент-синдром (отмирание тканей на фоне напряжённого отёка);
Компартмент-синдром
  • местные воспалительные и гнойно-септические процессы;
  • сосудистые нарушения.[18]

Группа этих осложнений разнообразна, трудно классифицируема, но может быть разделена на ранние и поздние. Критерии по времени возникновения индивидуальны для каждого из возможных осложнений. Обычно, будучи своевременно обнаруженными, эти осложнения не несут угрозы жизни.

Общие осложнения — тревожный вариант течения сочетанной травмы.

Обычно именно общие осложнения пополняют статистику смертности больных с сочетанной травмой.[13] К ним относятся:

Тромботические — наиболее частые общие осложнения. Переломы таза и конечностей, характерные для сочетанной травмы, не позволяют активизировать больного хотя бы в пределах палаты. Травматическое повреждение, обездвиженность и нарушение свертываемости крови резко повышают риск формирования тромбов в венах конечностей с их последующим отрывом и застреванием в лёгочных сосудах (эмболией).[16]

В зависимости от тяжести тромботические осложнения могут длительно оставаться бессимптомными, а затем молниеносно проявиться, что зачастую фатально.

Жировая эмболия — схожее по механизму осложнение, но в роли эмболов выступают жировые капли, попавшие в кровоток из зоны перелома.

Закупорка сосуда тромбом

Пневмония — одно из частых осложнений сочетанной травмы. Оно объясняется не только застоем в лёгких при длительном постельном режиме, но и первичной травмой лёгких — их ушибом. Пневмония в этом случае развивается быстро и трудно поддаётся терапии.[19]

Системные септические осложнения — это бесконтрольное распространение гнойного процесса по организму. При этом первичный очаг до определённого времени обязательно присутствовал в организме в отграниченной форме. Затем, по причине иммунодефицита и истощения, организм теряет силы для того, чтобы дальше локализовать гнойный процесс — возникает сепсис, то есть проникновение инфекции в кровяное русло.

На фоне сочетанной травмы лечение сепсиса, как и других осложнений, крайне затруднительно. Они протекают агрессивнее, хуже лечатся и тяжелее переносятся больными.[10]

Переломы костей: лечение и симптомы

Перелом – нарушение целостности кости при внезапном воздействии силы, превосходящей упругость костной ткани и приложенной как непосредственно в месте повреждения, так и вдали от него. При переломах практически всегда возникает повреждение прилегающих к кости мышечных волокон, окружающих сосудов, нервов.

При нарушении целости кожи под воздействием травмирующего предмета или острого обломка кости образуется открытый перелом. Если целость кожи не нарушена, то перелом называют закрытым. Наиболее частыми являются переломы длинных костей конечностей (плеча, предплечья, бедра, голени).

Основные признаки перелома – хруст костей в момент травмы, быстро развивающаяся опухоль на месте повреждения, неестественная деформация поврежденного места, болезненные ощущения при осторожном ощупывании, невозможность движения поврежденной конечности.

NB!Вотличие от ушиба, при переломе функция конечности нарушается в момент травмы (исключение составляют неполные переломы – трещины).

Первая помощь при переломах заключается в транспортной (временной) иммобилизации места повреждения. Основной вид транспортной иммобилизации конечностей – шинирование (шины Крамера, Дитерихса, шина медицинская пневматическая). Стандартные транспортные шины могут быть как сложной конструкции, так и простой – сделанные из проволоки или фанеры, но фабричного изготовления (их применяют исключительно медработники – персонал машины скорой помощи и др.).

В случаях доврачебной помощи можно использовать импровизированные шины – из фанеры, твердого картона, отрезков тонких досок, палок, пучков прутьев и т. п. При отсутствии подходящих подручных средств поврежденную руку можно фиксировать к туловищу косынкой или краем одежды (рубашкой, полой пиджака), а ногу прибинтовать к здоровой ноге.

Также необходимо производить фиксацию не менее двух суставов, расположенных выше и ниже поврежденной области, – для полного исключения подвижности поврежденного участка. Транспортная иммобилизация обездвиживает сломанную кость или вывихнутый сустав, уменьшает боль и предотвращает дальнейшее развитие травмы, поэтому ее необходимо производить как можно раньше.

Иногда шины накладывают поверх одежды и обуви. Если нет бинтов, то шину можно фиксировать лентой, галстуком или любым эластичным материалом: главное – повязка не должна быть слишком тугой и препятствовать кровообращению. В холодное время года, в целях предупреждения резкого охлаждения или отморожения, конечность с наложенной шиной накрывают теплыми вещами.

При наличии открытой раны при переломе сначала накладывается асептическая повязка, и только после этого осуществляется иммобилизация. Также целесообразно прикладывать холод к области раны и всего пораженного сегмента. Давящую повязку пострадавшему с открытым переломом должны накладывать 2 человека – один из них фиксирует поврежденную конечность, осуществляя ее тягу по оси, а другой закрепляет повязку (обязательно на обнаженное тело).

Поверх стерильной или лекарственной салфетки на кровоточащую рану помещают несколько сложенных стерильных салфеток или стерильный свернутый бинт, с помощью которого придавливают кровоточащие ткани. Каждый тур бинта накладывается с равномерным, достаточно большим усилием.

Не допускается перетяжка конечности отдельными турами бинта (это может привести к нарушению кровообращения в ней). Чувство онемения, мурашки, синюшность пальцев – это признаки сдавления кровеносных сосудов, а также нарушения кровообращения. В этих случаях бинт разрезают или заменяют, а шину накладывают вновь.

При длительном сдавлении развивается crush-syndrome, или «миоренальный синдром» (синдром длительного сдавления). В этом случае, помимо вышеописанных симптомов, появляется боль, затем развивается шок. Эти симптомы уменьшаются через 1–3 часа, но затем вновь усиливаются при освобождении конечности.

При открытом переломе также показано введение противостолбнячной сыворотки в соответствии с инструкцией. Хорошая транспортная иммобилизация препятствует увеличению смещения отломков, уменьшает болезненность при перевозке пострадавшего, и, следовательно, снижается возможность возникновения травматического шока, особенно при переломе бедра.

NB! При подозрении на перелом транспортировка пострадавшего даже на короткое расстояние без иммобилизации недопустима!

Симптомы при переломах

Повреждение позвоночника – боль в спине, ногах, деформация позвоночника, повышенная чувствительность в местах повреждения, онемение и паралич конечностей. Если нет никаких симптомов (при наличии явной травмы), то, скорее всего, пострадавший находится в шоке (возбуждение, учащение дыхания и пульса, рвота и потеря сознания).

Компрессионные переломы тел позвонков возникают в основном при падении на ноги, ягодицы и при форсированном сгибании туловища. При падении вниз головой повреждаются шейные и верхнегрудные позвонки. При падении на ноги и ягодицы повреждаются преимущественно тела поясничных и нижнегрудных позвонков.

Клинически компрессионные переломы проявляются постоянными болями в области повреждения, ограничением подвижности в позвоночнике, болезненностью при надавливании по оси позвоночника, напряжением мышц в месте повреждения с иррадиацией в живот, затруднением дыхания. Парезы, параличи и нарушение функции тазовых органов наблюдаются в основном при переломах тел позвонков со смещением.

NB! При подозрении на травму позвоночника пострадавшего нельзя перемещать самостоятельно (движение головы, шеи, спины может вызвать или усилить паралич и т. д.).

Черепно-мозговая травма – головная боль, шум в ушах, головокружение, тошнота, рвота, возможна потеря сознания и памяти. В таких случаях необходима экстренная специализированная медицинская помощь.

Перелом костей таза – боль в месте повреждения, умеренная припухлость и кровоподтек, появляющийся на второй день после травмы, положительный симптом «прилипшей пятки».

Лечение травм

Лечение всех видов травм имеет практически одинаковый алгоритм помощи. Прежде всего, это так называемая доврачебная помощь:

  • охлаждение пораженного участка;
  • обезболивающая терапия (при необходимости);
  • локальная противовоспалительная и рассасывающая терапия;
  • иммобилизация (при необходимости);
  • транспортировка пострадавшего в специализированное медицинское учреждение (при необходимости).

https://www.youtube.com/watch?v=XMKQMhCz6SM

Специализированная медицинская помощь при травмах включает в себя: хирургическую обработку ран (если имеются), противостолбнячную вакцинацию, обезболивающую и антимикробную терапию, наложение гипсовой повязки, хирургическое вмешательство. Чаще других на различных этапах оказания помощи при травмах используется группа нестероидных противовоспалительных препаратов.

Таблица 1. Классификация НПВП по химической структуре

Подгруппа

МНН

Салицилаты

Ацетилсалициловая кислота

Дифлунизал Лизинмоноацетилсалицилат

Пиразолидины

Фенилбутазон

Производные индолуксусной кислоты

Индометацин Сулиндак Этодолак

Производные фенилуксусной кислоты

Диклофенак

Оксикамы

Пироксикам Теноксикам Лорноксикам Мелоксикам

Производные пропионовой кислоты

Ибупрофен Напроксен Флурбипрофен Кетопрофен Тиапрофеновая кислота

Алканоны

Набуметон

Производные сульфонамида

Нимесулид Целекоксиб Рофекоксиб

Производные антраниловой кислоты

Мефенамовая кислота Этофенамат

Пиразолоны

Метамизол Аминофеназон Пропифеназон

Производные парааминофенола

Фенацетин Парацетамол

Производные гетероарилуксусной кислоты

Кеторолак

Также при различных видах травм широко используются противовоспалительные и рассасывающие мази, гели и настойки, содержащие вещества растительного и животного происхождения (конский каштан, троксерутин, мелиссовое и эвкалиптовое масла, камфара, свиной жир, скипидар, ментол, метилсалицилат, рутозид, карбомер 940, динатрия ЭДТА, бензалкония хлорид, лидокаин, гепарин, кислоты кашалотового жира).

Даже самая маленькая на первый взгляд травма может иметь серьезные осложнения. Поэтому при малейшем подозрении на вывих, перелом и другую тяжелую травму необходимо срочно обратиться за помощью в специализированное медицинское учреждение. 

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector