Сотрясение головного мозга - причины, симптомы, диагностика и лечение

Клиническая картина острой черепно-мозговой травмы

Сотрясение головного мозга. Клинически представляет собой единую функционально обратимую форму (без разделения на степени). При сотрясении головного мозга возникает ряд общемозговых нарушений: потеря сознания или, в лёгких случаях, кратковременное его затемнение от нескольких секунд до нескольких минут.

В последующем сохраняется оглушённое состояние с недостаточной ориентировкой во времени, месте и обстоятельствах, неясным восприятием окружающего и суженым сознанием. Часто обнаруживается ретроградная амнезия — выпадение памяти на события, предшествующие травме, реже антероградная амнезия — выпадение памяти на последующие за травмой события. Реже встречается речевое и двигательное возбуждение.

[embed]https://www.youtube.com/watch?v=nj-HPhKob80[/embed]

Больные предъявляют жалобы на головную боль, головокружение, тошноту. Объективным признаком является рвота. Неврологический осмотр обычно выявляет незначительные рассеянные симптомы: симптомы орального автоматизма (хоботковый, носогубной, ладонно-подбородочный); неравномерность сухожильных и кожных рефлексов (как правило, наблюдается снижение брюшных рефлексов, их быстрая истощаемость); умеренно выраженные или непостоянные пирамидные патологические знаки (симптомы Россолимо, Жуковского, реже — Бабинского).

Часто отчётливо проявляется мозжечковая симптоматика: нистагм, мышечная гипотония, интенционный тремор, неустойчивость в позе Ромберга. Характерной особенностью сотрясений головного мозга является быстрый регресс симптоматики, в большинстве случаев все органические знаки проходят в течение 3 суток.

Более стойкими при сотрясениях головного мозга и ушибах лёгкой степени оказываются различные вегетативные и, прежде всего, сосудистые нарушения. К ним относятся колебания артериального давления, тахикардия, акроцианоз конечностей, разлитой стойкий дермографизм, гипергидроз кистей, стоп, подмышечных впадин.

Ушиб головного мозга (УГМ) характеризуется очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени (геморрагия, деструкция), а также субарахноидальными кровоизлияниями, переломами костей свода и основания черепа.

Ушиб мозга лёгкой степени тяжести клинически характеризуется кратковременным выключением сознания после травмы до нескольких десятков минут. По его восстановлении типичны жалобы на головную боль, головокружение, тошноту и др. Как правило, отмечаются ретро-, кон-, антероградная амнезия, рвота, иногда повторная.

Жизненно важные функции обычно без выраженных нарушений. Могут встречаться умеренные тахикардия, иногда артериальная гипертензия. Неврологическая симптоматика обычно мягкая (нистагм, лёгкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности, менингеальные симптомы и др.), преимущественно регрессирующая на 2-, 3-й неделе после ЧМТ. При УГМ лёгкой степени, в отличие от сотрясения, возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние.

Ушиб мозга средней степени тяжести клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью до нескольких десятков минут и даже часов. Выражена кон-, ретро-, антероградная амнезия. Головная боль, нередко сильная. Может наблюдаться многократная рвота.

Встречаются нарушения психики. Возможны преходящие расстройства жизненно важных функций: брадикардия или тахикардия, повышение АД; тахипноэ без нарушений ритма дыхания и проходимости трахеобронхиального дерева; субфебрилитет. Часто выражены менингеальные симптомы.

Улавливаются и стволовые симптомы: нистагм, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и сухожильных рефлексов по оси тела, двусторонние патологические знаки и др. Отчётливо проявляется очаговая симптоматика, определяемая локализацией ушиба мозга: зрачковые и глазодвигательные нарушения, парезы конечностей, расстройства чувствительности и т. д.

Органическая симптоматика постепенно в течение 2–5 недель сглаживается, но отдельные симптомы могут наблюдаться длительное время. Часто наблюдаются переломы костей свода и основания черепа, а также значительное субарахноидальное кровоизлияние. При этом нередки боли в области шеи.

Ушиб мозга тяжёлой степени тяжести клинически характеризуется выключением сознания после травмы продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель. Часто выражено двигательное возбуждение, наблюдаются тяжёлые угрожающие нарушения жизненно важных функций.

В клинической картине тяжёлых УГМ доминирует стволовая неврологическая симптоматика, которая в первые часы или сутки после ЧМТ перекрывает очаговые полушарные симптомы. Могут выявляться парезы конечностей (вплоть до параличей), подкорковые нарушения мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма и т. д.

Отмечаются генерализованные или фокальные эпилептические припадки. Очаговые симптомы регрессируют медленно; часты грубые остаточные явления, прежде всего со стороны двигательной и психической сфер. УГМ тяжёлой степени часто сопровождается переломами свода и основания черепа, а также массивным субарахноидальным кровоизлиянием.

Несомненным признаком переломов основания черепа является назальная или ушная ликворея. Положительным при этом является симптом пятна на марлевой салфетке: капля кровянистой цереброспинальной жидкости образует красное пятно в центре с желтоватым ореолом по периферии.

Подозрение на перелом передней черепной ямки возникает при отсроченном появлении периорбитальных гематом (симптом очков). При переломе пирамиды височной кости часто наблюдается симптом Бэттла (гематома в области сосцевидного отростка).

Сдавление головного мозга — прогрессирующий патологический процесс в полости черепа, возникающий вследствие травмы и вызывающий дислокацию и ущемление ствола с развитием угрожающего для жизни состояния. При ЧМТ сдавление головного мозга встречаются в 3–5 % случаев как на фоне УГМ, так и без них.

Клиническая картина сдавления головного мозга выражается жизненно опасным нарастанием через определённый промежуток времени (так называемый светлый промежуток) после травмы или непосредственно после неё общемозговых симптомов, прогрессированием нарушения сознания; очаговых проявлений, стволовых симптомов.

Черепно- мозговая травма : классификация, особенности медикаментозного и реабилитационного лечения на разных этапах

В России частота ЧМТ составляет примерно 4 случая на 1000 населения или 400 тыс. пострадавших в год. Около 10% из них погибают и ещё столько же становятся инвалидами. По оценке разных авторов ЧМТ является наиболее частой причиной смерти и тяжелой инвалидности в группе лиц не старше 35 лет. При этом мужчины получают ЧМТ в 2-3 раза чаще, чем женщины .

Наиболее частой причиной ЧМТ являются дорожно-транспортные происшествия . Второй наиболее значительной причиной ЧМТ (от 20% до 30%) являются падения, особенно среди молодых и пожилых лиц. Наибольший риск ЧМТ отмечается в возрасте от 15 до 24 лет и после 70 лет, причем у последних ЧМТ связана в основном с падениями производственные, спортивные и бытовые травмы.

Черепно-мозговые травмы делят на две основные группы: открытые и закрытые.

 Открытая черепно-мозговая травма характеризуется наличием одновременного повреждения мягких покровов головы и черепных костей, создающих угрозу инфицирования головного мозга и его оболочек. Открытую травму в свою очередь подразделяют на непроникающую и проникающую в зависимости от целостности твердой оболочки головного мозга.

К закрытой травме относят черепно-мозговые травмы без нарушения целостности покровов головы.

В патогенезе ЧМТ помимо непосредственного повреждения мозга, играет роль механическая деформация черепа и мозга с ушибом последнего о костные выступы внутренней поверхности черепа (по механизму противоудара). Кроме того, в патогенезе ЧМТ ведущую роль играют нарушения основных нейродинамических процессов в центральной нервной системе, обуславливающие сосудистые, ликвородинамические и эндокринно-гуморальные нарушения. Реакция сосудистой системы мозга проявляются распространенным спазмом сосудов с последующей гиперемией мозга и венозным застоем. Расстройства ликвороциркуляции связаны с развитием ликворной гипо- и гипертензии, нарушениями проницаемости гематоэнцефалического барьера. Ослабление регуляторных функций гипоталамо-гипофизарной системы приводит к нарушениям гормонального баланса в организме, расстройствам водного и солевого обмена, нарушениям кровообращения с развитием гипоксии головного мозга и явлений отека-набухания мозговой ткани.

Как при закрытой, так и при открытой черепно-мозговой травме по характеру и тяжести повреждения мозга выделяют следующие основные клинические формы:

сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга (лёгкой, средней и тяжёлой степени), тяжелое диффузное аксональное повреждение, сдавление головного мозга.

Сотрясение головного мозга характеризуется кратковременной потерей сознания в момент травмы, рвотой (чаще однократной), головной болью, головокружением, слабостью, болезненностью движений глаз и др. В неврологическом статусе очаговая симптоматика отсутствует. КТ не обнаруживает отклонений в состоянии вещества мозга и ликворных внутричерепных пространствах.

Ушиб – очаг травматического размозжения мозговой ткани, часто сопровождающийся кровоизлиянием, может локализоваться в месте удара или противоудара, но особенно часто формируется в базальных отделах лобной и передних отделах височной долей, которые тесно соприкасаются с выступающим костным рельефом.

Выделяют 3 степени тяжести ушиба головного мозга (легкая, средняя и тяжелая), различающиеся между собой по продолжительности выключения сознания (от нескольких минут до нескольких недель), выраженности антероградной амнезии на события, которые непосредственно предшествовали травме или произошли сразу после нее (общая продолжительность амнезированного периода не превышает 1 ч),, степени расстройств жизненно важных функций, выраженности  симптомов, выраженности изменений при КТ исследовании.

Диффузное аксональное повреждение – результат вращательного или линейного ускорения в момент травмы, вызывающего закручивание массивных больших полушарий относительно жестко фиксированного ствола. Аксональное повреждение развивается в течение 12 – 24 часов, что оставляет «терапевтическое окно» для воздействия на этот процесс.

У 3-5% пострадавших встречается сдавление головного мозга, которое характеризуется нарастанием общемозговых, очаговых и дислокационных симптомов через некоторый промежуток времени после травмы. Сдавление головного мозга развивается при вдавленных переломах черепа, нарастании внутричерепной гематомы, при массивных ушибах, сопровождающихся отеком-набуханием мозга. При этом состоянии показаны неотложные оперативные вмешательства.

Проводя обследование больного с ЧМТ, особенно тяжелой, нужно придерживаться определенного плана.

1. Вначале следует обратить внимание на проходимость дыхательных путей, частоту и ритмичность дыхания, состояние гемодинамики.

2. Следует быстро осмотреть грудную клетку и живот, чтобы исключить гемо- или пневмоторакс , абдоминальное кровотечение.

3. Оценить состояние сознания. При легкой ЧМТ важно оценить ориентацию в месте, времени, собственной личности, внимание, попросив больного назвать месяцы года в обратном порядке или последовательно отнимать от 40 по 3, памяти, попросив запомнить 3 слова и проверив, сможет ли больной назвать их через 5 мин.

4. Осмотреть голову, туловище, конечности, обращая внимание на внешние признаки травмы (ранения,ушибы, кровоподтеки, переломы).

5. Важное значение имеет выявление признаков перелома основания черепа: истечение цереброспинальной жидкости из носа (в отличие от обычной слизи ликвор содержит глюкозу), симптом очков (отставленное появление двустороннего кровоподтека в периорбитальной области, ограниченного краями орбиты), истечение крови и ликвора из уха (кровотечение из уха может быть связано и с повреждением наружного слухового прохода или барабанной перепонки), а также кровоподтек за ушной раковиной в области сосцевидного отростка, появляющийся через 24—48 ч после травмы.

6. Собирая анамнез у больного или сопровождающих его лиц, следует обратить внимание на обстоятельства травмы (травма может спровоцировать инсульт, эпилептический припадок), употребление алкоголя или лекарственных средств.

7. Выясняя длительность утраты сознания, важно учитывать, что для внешнего наблюдателя сознание возвращается в тот момент, когда больной открывает глаза, для самого же больного сознание возвращается в тот момент, когда возвращается способность запоминать.

8. Появление менингеальных симптомов указывает на субарахноидальное кровоизлияние или менингит , однако ригидность шейных мышц можно проверить лишь в том случае, когда исключена травма шейного отдела.

9. Всем больным с ЧМТ проводится рентгенография черепа в двух проекциях, которая может выявить вдавленные переломы , линейные переломы  в области средней черепной ямки или на основании черепа, уровень жидкости в решетчатой пазухе, пневмоцефалию (наличие воздуха в полости черепа). При линейном переломе свода черепа следует обратить внимание, не пересекает ли линия перелома борозду, в которой проходит средняя менингеальная артерия. Ее повреждение — самая частая причина эпидуральной гематомы.

10. Большинству больных (даже при минимальных признаках повреждения шейного отдела позвоночника или ссадине на лбу) следует назначить рентгенографию шейного отдела (по крайней мере в боковой проекции, при этом нужно получить изображение всех шейных позвонков).

13. При наличии спутанности или угнетения сознания, очаговых неврологических симптомов, эпилептического припадка, менингеальных симптомов, признаков перелома основания черепа, оскольчатом или вдавленном переломе свода черепа необходима срочная консультация нейрохирурга. Особая настороженность в отношении гематомы необходима у лиц пожилого возраста, больных, страдающих алкоголизмом или принимающих антикоагулянты.

Основными клиническими факторами, определяющими степень тяжести ЧМТ как при очаговом, так и при диффузном повреждении, являются (Штульман Д.Р., Левин О.С., 2002):

  • продолжительность утраты сознания (от 0-10 мин при легкой степени до более 1 часа при тяжелой степени ЧМТ);
  • продолжительность посттравматической (антероградной) амнезии;
  • степень угнетения сознания на момент первичного осмотра или госпитализации (степень тяжести комы); продолжительность и глубина комы является наиболее важным предиктором восстановления. Считается, что кома продолжительностью более 6 часов может рассматриваться как предиктор плохого восстановления нормальной жизнедеятельности
  • выраженность очаговой неврологической симптоматики, прежде всего, связанной с повреждением диэнцефально-стволовых структур;
  • наличие субарахноидального кровоизлияния;
  • выраженность системных осложнений.
    По тяжести, отражающей степень изменения морфологического субстрата головного мозга), ЧМТ подразделяют на лёгкую, средней тяжести и тяжёлую. К лёгкой ЧМТ относят сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени, к средней тяжести ЧМТ - ушиб мозга средней степени, к тяжёлой - ушиб мозга тяжёлой степени, диффузное аксональное повреждение, сдавление мозга в остром периоде.
    Во многом прогноз при черепно-мозговой травме определяются возрастом пострадавшего (Полищук Н.Е., 1999). Так среди переживших кому после тяжелой ЧМТ длительностью 2 и более суток и обнаруживших через 2 года после травмы исходы I и II по шкале Глазго две трети составили дети, и не было ни одного больного в возрасте старше 50 лет (Доброхотова Т.А, 1999).
    Для построения реабилитационной программы, определения её объёма и продолжительности очень важным является знание характера течения острейшего периода травмы.
    Черепно-мозговая травма — динамический процесс, требующий постоянного контроля за состоянием сознания, неврологическим и психическим статусом. В течение первых суток неврологический статус, прежде всего состояние сознания нужно оценивать каждый час, воздерживаясь по возможности от назначения седативных средств (если больной засыпает, то следует периодически его будить).
    В течение ЧМТ выделяют следующие периоды:
  •  острый – от момента травмы до стабилизации нарушенных функций (от 2 до 10 недель);
  •  промежуточный период – от момента стабилизации функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации (при легкой ЧМТ – до 2 –х месяцев, при среднетяжелой – до 4 мес, при тяжелой – до 6 мес.);
  •  отдаленный период – клинического выздоровления или максимально возможного восстановления нарушенных функций, либо возникновения или прогрессирования новых, вызванных ЧМТ, патологических состояний. Длительность отдаленного периода при клиническом выздоровлении до 2 лет, при прогредиентом течении – не ограничено.
    К лёгкой ЧМТ относят сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени. Клинически легкая ЧМТ характеризуется кратковременной (несколько секунд или минут) потерей сознания. После восстановления сознания могут появиться амнезия (не более 1 часа), головная боль, нарушение сна, вегетативные нарушения (изменение зрачковые реакций, колебания АД, лабильность пульса, рвота, бледность, гипергидроз), мышечная гипотония, асимметрия рефлексов, анизокория, вестибулярные нарушения, атаксия и другие очаговые симптомы, которые спонтанно регрессируют в течение нескольких дней.
    При ушибе головы легкой степени в отличие от сотрясения головного мозга может выявляться более стойкая очаговая симптоматика, сохраняющаяся в течение 1-3 недель, а иногда и более выраженные общемозговые симптомы (дезориентация и спутанность сознания). Нередко выявляется линейный перелом свода черепа. При КТ исследовании обнаруживается ограниченный очаг пониженной плотности, который в последующем полностью регрессирует.
    Считается, что больные с легкой ЧМТ в специальной реабилитации не нуждаются, но иногда при наличии неблагоприятного преморбидного фона, предрасполагающего к развитию клинически значимых последствий ЧМТ, восстановительные мероприятия могут проводиться и больным с легкой ЧМТ (Белова А.Н., 2000).
    Большинство больных с легкой степенью ЧМТ полностью выздоравливают, хотя у многих из них ещё в течение нескольких недель может наблюдаться снижение внимания, нарушения памяти, нарушения настроения и некоторые другие симптомы (Levin et al., 1989), которые могут свидетельствовать о развитии у таких больных посткоммоционного синдрома. Для посткоммоционного синдрома характерны:  общая слабость, головная боль, головокружение, снижение внимания и памяти, замедленность психической деятельности, быстрая утомляемость, нарушение сна, раздражительность, тревога, депрессия, аффективная лабильность, апатия, вегетативная дисфункция Эти изменения могут регрессировать в течение нескольких месяцев. Большинство больных возвращаются к нормальной деятельности через 3-6 месяцев, хотя некоторые могут иметь постоянные изменения.
    У этой группы больных широко применяют ноотропные препараты ( пирацетам, церебролизин, энцефабол, мемантин, меклофеноксат (ацефен), а также противоастенические препараты (когитум,бемитил, цитруллин). При посттравматической мигрени применяют бета-блокаторы (пропранолол), антидепрессанты (амитриптилин), НПВС, антагонисты кальция (верапамил), вальпроевую кислоту. Для лечения посттравматической головной боли напряжения используют антидепрессанты (амитриптилин), НПВС, миорелаксанты (тизанидин). При затылочной невралгии и цервикогенной головной боли применяют НПВС, антидепрессанты, миорелаксанты.
    При лечении легкой ЧМТ, особенно при наличии в клинической картине посткоммоционного синдрома, важное значение имеют немедикаментозные методы лечения такие как:
  1. Лечебная гимнастика; общеукрепляющую лечебную гимнастику с элементами вестибулярной гимнастики. Кроме того, включают упражнения на координацию движений.
  2. Постизометрическая релаксация; направлена на релаксацию мышц головы, шеи, верхнего плечевого пояса.
  3. Массаж воротниковой зоны; для улучшения кровоснабжения головного мозга и улучшения венозного оттока.
  4. Физиотерапия; электрофорез веществ, улучшающих обменные процессы в мозге
  5. Рефлексотерапия; для уменьшения выраженности головной боли, повышения общего тонуса и активности.
    Среднетяжелая и тяжелая ЧМТ в остром периоде характеризуется продолжительной потерей сознания, амнезией, стойкими когнитивными нарушениями, очаговыми неврологическими симптомами  что обусловлено контузией мозга, диффузным аксональным повреждением, внутричерепной гипертензией, повреждением ствола, субарахноидальным кровоизлиянием, внутричерепной гематомой.
    При средней тяжести ЧМТ (при средней степени ушиба) острый период может продолжаться до 4-5 недель.
    При тяжелой степени ЧМТ (тяжелом ушибе мозга, диффузном аксональном повреждении, сдавлении мозга) – от 6 до 10 недель.
    Медикаментозная терапия в остром периоде тяжелых ЧМТ направлена на предупреждение гипоксии, стабилизацию гемодинамики (коррекция гиповолемии, введение вазопрессоров, гипотензивных средств), снижение ВЧД (применение осмотических диуретиков, в наиболее тяжелых случаях – возможно применение барбитуратов), купирование психомоторного возбуждения при исключении возможности развития внутричерепной гематомы (реланиум, оксибутират натрия, мидазолам, галоперидол), профилактику эпилептических припадков (карбамазепин, дефинин в течение не более 1-2 недели
    Кроме того, используют нейропротекторные средства (блокаторы кальциевых каналов, антиоксиданты, антигипоксанты, антагонисты возбуждающих аминокислот). Целесообразность применения ноотропов в острейшем периоде ЧМТ вызывает сомнение, особенно у больных с психомоторным возбуждением.
    Однако в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ ноотропы применяют для стимуляции восстановительных процессов
    В реабилитации больных с тяжелыми ЧМТ особенно велика роль так называемой мультидисциплинарной реабилитационной команды: центральной фигурой которой является больной и его семья. В эту команду входят врач-реабилитолог, который осуществляет общее руководство этой командой, реабилитационная сестра, инструктуры и методисты ЛФК, нейрохирург, физиотерапевт, специалист по бытовой реабилитации (occupational therapist), логопед (speech и language pathologist), клинический психолог, нейропсихолог, социальный работник и консультант.
    Реабилитационные мероприятия у больных с тяжелыми ЧМТ должны начинаться как можно раньше, но лишь после того, как минует угроза для жизни пациента и при отсутствии витальных нарушений.  Продолжительность ранней реабилитации среднетяжелой и тяжелой ЧМТ может продолжаться от 1 до 3 месяцев.
    Основные задачи реабилитации в остром периоде среднетяжелой и тяжелой ЧМТ заключаются в следующем (Карасева Т.А., 1994; McMillan, Greenwood, 1993):
  • Создание максимально благоприятных условий для течения восстановительно-компенсаторных процессов в головном мозге;
  • Профилактика и лечение осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
  • Профилактика пролежней, контрактур паретичных конечностей.
    С этой целью, прежде всего, применяется тщательный уход за пациентом, который заключается в предупреждении пролежней и гипостатической пневмонии (поворачивание больного в постели, массаж, туалет кожи, банки, горчичники, отсасывание слюны и слизи из полости рта, санация трахеи). С целью улучшения венозного оттока из полости черепа и предупреждения внутричерепной гипертензии изголовье приподнимают до 30о . При этом голова больного должна находится в одной плоскости с телом, чтобы избежать сдавления яремных вен.
    Больные с травмой головы часто поступают на реабилитацию с различной степенью кахексии, подтверждая тем самым, что их потребности в питании часто недооценены. После серьёзной травмы головы, многие больные имеют гиперпирексию и повышенную потливость, обусловленные нарушением вегетативной иннервации. Повышенная потеря веса может увеличивать заболеваемость и смертность, нарушить заживление тканей и привести к развитию пролежней и других осложнений. Обычно питание начинают на 2-й день после травмы. При нормальной работе кишечника питание осуществляют через гибкий назогастральный зонд. Суточная калорийность должна быть не менее 2500-4000 ккал/сутки.
    Реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику и лечение пролежней.
    Для профилактики пролежней кожа больного постоянно протирается 3% раствором камфорного спирта, а ссадины смазываются 1% раствором  бриллиантовой зелени или 3% раствором настойки йода, больного через каждые 2 часа переворачивают, под костные выступы подкладывают резиновые или ватно-марлевые круги, используют противопролежневые матрасы.
    Кроме того, для профилактики пролежней применяют ультрафиолетовое облучение (УФО) поясницы, крестца, ягодиц и пяток в субэритемных дозах.
     
    Реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику контрактур.
    Лечение положением с использованием лонгет, ортезов, валиков, которое обеспечивает правильное положение конечности, применяют как для отдельных мышечных групп, так и для всего корпуса (Найдин В.П., 1972). Варианты укладок зависят от характера двигательных нарушений. Так, при спастических парезах используют укладку, такую же, как при постинсультных гемипарезах. При преобладании экстрапирамидных нарушений с ригидностью, при которых характерно развитии флексорных контрактур, особенно в коленных суставах, рекомендуется фиксация разгибательного положения в пораженных суставах. При гипотонии рекомендуется среднефизиологическое расположение конечностей с валиками под коленными суставами и упором для стоп.
    Пассивные упражнения в виде движений в полном объеме для всех суставов следует проводить ежедневно, начинают с мелких дистальных суставов конечностей с небольшой амплитуды и скорости, затем переходят к проксимальным участкам, постепенно увеличивая объем и скорость движений.
    Массаж легкий конечностей для улучшения кровообращения в мышцах, для уменьшения отека, снижения спастичности.
    Физические методы, направленных на уменьшение болевого синдрома и отека, улучшение кровообращения в тканях (диадинамические токи; синусоидальные модулированные токи; электрофорез анальгина, новокаина, диметилсульфоксида, тримекаина, а также различных противоалгических смесей поперечно на пораженный сустав; УЗ или ультрафонофорез (трилон Б, тиодин, гидрокортизон с новокаином) на пораженный сустав; низкочастотная магнитотерапия).
     
    Реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
    Дыхательные упражнения в остром периоде тяжелой ЧМТ должны начинаться как можно раньше при отсутствии противопоказаний, с первых суток после травмы (Найдина В.П., 1972). Целью дыхательных упражнений в остром периоде является предотвращение образования секрета, возможности инфекции и ухудшения дыхания и повышение насыщения кислородом мозга.
    Противопоказанием к проведению дыхательных упражнений являются:
  • грубые сердечно-сосудистые расстройства;
  • значительная неустойчивость артериального давления;
  • выраженная сердечная недостаточность.
    При угнетении сознания начинают применять пассивные дыхательные упражнения, выполняемые методистом и направленные на стимуляцию выдоха и вдоха. Вначале руки методиста пассивно следуют за дыхательными экскурсиями грудной клетки, подстраиваясь под ритм дыхания больного. Во время выдоха методист производит с минимальным усилием вибрирующее сдавление грудной клетки больного, увеличивая это усилие с каждым дальнейшим выдохом. При вдохе методист оказывает легкое сопротивление расширяющейся грудной клетке. Через каждые 2-3 дыхательных упражнения методист меняет место приложения рук (различные участки грудной клетки, область реберного угла, область живота).
    По мере восстановления сознания и активности больного переходят к пассивно-активным упражнениям, при которых в дополнении к описанным выше пассивным упражнениям, выполняемом только методистом, больной начинает активно ему помогать, форсируя выдох втягиванием мышц живота, а вдох – одновременным расширением грудной клетки и выпячиванием живота
    Затем переходят к активно-пассивным дыхательным упражнениям, направленным на преимущественную вентиляцию нижней доли правого и левого легкого, используя для этого специальную укладку больного  и локальное сопротивление движению ребер во время вдоха. По мере улучшения состояния больного начинают проводить дыхательные упражнения динамического характера с активным движением рук и корпуса. Для достижения более полноценной вентиляции легких дыхание производится ртом, без натуживания и длительной задержки дыхания на вдохе.
    Массаж используют методику общего массажа для нормализации дыхательной и сердечно-сосудистой функции.
     
          Реабилитация в промежуточном и отдаленном периодах тяжелой ЧМТ.
    В промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ могут формироваться различные её последствия, морфологической основой которых являются тканевые изменения в мозге (атрофия, рубцы, дефекты черепа, остит), ликворные нарушения (гидроцефалия, гигромы, кисты, пневмоцефалия), сосудистые нарушения (ишемия, аневризмы, хронические гематомы).
    К числу основных клинических последствий ЧМТ: относятся дефицитарные синдромы (параличи и парезы, экстрапирамидные и мозжечковые расстройства, нарушения функции черепных нервов); синдромы психических дисфункций (неврозоподобные синдромы – астенический, ипохондрический, депрессивный, неврастенический, психопатоподобный синдром); посттравматическая эпилепсия; вегетативная дисрегуляция (вегетососудистые,  вегетовисцеральные, обменно-эндокринные синдромы).
    Продолжительность реабилитационных мероприятий в промежуточном и отдаленном периодах тяжелых ЧМТ зависит от возраста больных, тяжести травмы, выраженности функциональных, двигательных, когнитивных нарушений и может продолжаться от 1 года до 2 лет
    В этом периоде, также как в остром периоде по-прежнему чрезвычайно актуальным является применение активных дыхательных упражнений, направленных на увеличение экскурсии легких, обучение больных откашливанию там, где это возможно (Ellis, 1990; Hough, 1991).
    Программа медикаментозной терапии применяется с учетом ведущего клинического синдрома и направлена на:
  • нормализацию мозгового и системного кровообращения (кавинтон, сермион, циннаризин);
  • улучшение метаболизма ткани  мозга (ноотропил, церебролизин, актовегин),
  • купирование ликвородинамических нарушений,
  • предупреждение образования спаек оболочек головного мозга (биогенные стимуляторы - алоэ, фибс, стекловидное тело; лидаза);
  • борьбу с иммунопатологическими процессами (иммунокорректоры),
  • коррекцию психопатологических проявлений.
     
    Программа коррекции постуральных нарушений.
    Поддержание постурального контроля одна из важнейших задач реабилитации больных с тяжелой ЧМТ
    Лечение положением. У многих больных с серьезной ЧМТ в положении лежа имеется асимметрия позы, характерная для децеребрации и эти больные не в состоянии лежать, плотно прижавших к постели. В результате этого у больных развиваются контрактуры суставов, пролежни и осложнения со стороны дыхания. Патологическая поза может быть скорректирована путем применения дополнительных поддерживающих устройств и предметов (подушек, Т-образного валика и распорок), которые обеспечивают стабилизацию сегментов тела.
    При сидении у больных с выраженными двигательными нарушениями после тяжелой ЧМТ могут наблюдаться три основные позы:
  • Флексорная поза, выражающаяся в кифозе всех отделов позвоночника, резком сгибании головы в шейном отделе, сгибании рук во всех суставах;
  • Дугообразная поза, при которой тело выгибается дугой назад от копчика с чрезмерным поясничным лордозом, при этом ноги имеют тенденцию к сгибанию и руки к разгибанию;
  • Асимметричная поза, при которой таз наклонен в сторону и ротирован, туловище и голова также наклонены и ротированы.
    У больного может наблюдаться комбинация этих поз. Если больной не в состоянии сам поддерживать позу в положении сидя, ему необходимо обеспечить приспособления для стабильной, сбалансированной и симметричной позы при сидении. Для этого предложены специальные устройства для сидения
    Стояние больного с тяжелыми постуральными нарушениями обеспечивается специальными вертикальными столами или рамами для стояния, когда объем движений в суставах нижних конечностей позволяет этой процедуре быть безопасной и выполнимой.

Активная лечебная гимнастика, направленная на улучшение постурального контроля.

Метод биоуправления по статокинезиграмме Данный метод позволяет обучать больного в ходе специальных компьютерных стабилографических игр (КСИ) произвольному перемещению центра давления (ЦД) с различной амплитудой, скоростью, степенью точности и направления движения без потери равновесия. Программа тренировки строится в зависимости от степени нарушения постурального контроля и общего состояния больного. Использование этого метода возможно только у больных без грубых зрительных и когнитивных нарушений.

 Программа коррекции двигательных нарушений.

 Лечебная гимнастика. Для больных с тяжелой ЧМТ характерна комбинация пирамидных, экстрапирамидных, стволо-мозжечковых и вестибулярных нарушений, проявляющихся в самых различных сочетаниях и формах взамодействия (Найдин В.П., 1972). В связи с этим при построении лечебно-гимнастических программ у этих больных используются приемы различных подходов кинезитерапии (

Нервно-мышечная электростимуляция.

Применяют электростимуляцию антагонистов спастических мышц СМТ. Один электрод (катод) размещают на двигательной точке мышцы, а другой (анод) – в области перехода мышцы в сухожилие.

Новые технологии.

В настоящее время также как и у больных, перенесших инсульт, для восстановления двигательных функций у больных с последствиями тяжелых ЧМТ широко применяются новые технологии, основанные на виртуальной реальности

 использование робототехнических устройств для обучения двигательным навыкам в паретичной руке (the MIT-Manus and Mirror-Image Motion Enabler Robot) и системы Lokomat для обучения ходьбе (Hesse S, et al., 2003).

Программа лечения спастичности, контрактур и гетеротопической оссификации.

ЧМТ часто ассоциируются с очень выраженной спастичностью, которая  обычно развивается после нескольких дней или в течение первых нескольких недель после травмы. Спастичность может быть определена как  увеличение сопротивления на пассивное растяжение мышцы, сочетающееся с повышением сухожильных рефлексов

 Спастичность, в свою очередь, способствует изменению вязко-эластических свойств самой мышцы, то есть приводит к развитию так называемой гипержесткости мягких тканей. Спастичность и гипержесткость часто усиливают выраженность двигательных нарушений, препятствует восстановлению двигательных навыков и имеют тенденцию к нарастанию в течение первых месяцев после травмы, часто приводя к развитию контрактур.

Для уменьшения спастичности и улучшения вязко-эластических свойств мышц применяют:

  • лечение положением,
  • специальные лечебно-гимнастические приемы на расслабление,
  • избирательный и точечный массаж по тормозной методике,массаж,
  • физиотерапию (магнитотерапия)
  • термотерапию (парафино-, озокеритотерапия или криотерапия),
  • гидротерапия (вихревые ванны),
  • прием миорелаксантов,
  • локальное введение в спазмированные мышцы ботулинового токсина типа А (особенно эффективен в улучшении положения головы, уменьшении спастичности в верхних и нижних конечностях на ранних стадиях восстановления после ЧМТ),
  • интратекальное введение баклофена,
  •  Блокада нерва с помощью инъекций спирта или фенола может быть полезной для снятия спастичности в отдаленном периоде, когда нет надежды на восстановление.
    В промежуточном и отдаленном периодах тяжелой ЧМТ у больных часто наблюдаются разгибательные или флексорные контрактуры в конечностях.
    Для лечения контрактур применяют лечение положением, кинезитерапию, физиотерапию, гидрокинезитерапию, механотерапию.
    Лечение положением осуществляется с помощью ортезов и шин. При коррекции контрактур необходимо применение непрерывной силы, лежащей ниже «болевого порога раздражения», наращиваемой постепенно, «капельным» способом, и потому до известных пределов почти не ощутимой для больного. Увеличение силы растяжения достигается изменением углов между плечами ортезов или шин . Если таким способом устранить или уменьшить контрактуру не удается, то применяют лечение этапными гипсовыми повязками (Гайдар Б.В.с соавтр., 1997).
    Очень эффективно проведение таких упражнений в теплой воде, или после тепловых процедур (горячее укутывание, парафиновые или озокеритовые аппликации, грязелечение). Активные упражнения используются с целью укрепления растянутых мышц (антагонистов мышц, находящихся в сокращенном виде).
    Эффективным средством снижения спастичности является  лечение холодом (криотерапия), при которой спастичные мышцы предварительно согревают компрессами или ванночками с водой температурой 37-38°С в течение 5-10 мин. Затем к этим мышцам прикладывают пакет или грелку со льдом на 20-30-60 с.  Время воздействия холода постепенно увеличивают от 20 до 60 с. После снятия пакета или грелки конечность заворачивают в сухое полотенце и согревают в течение 60 с. Затем процедуру повторяют от 5 до 10 раз. Курс лечения состоит из 10-15 процедур.
    В случае неэффективности консервативной терапии контрактур применяют оперативное лечение, которое заключается в различных пластических операциях на мягких тканях и костях (разновидности кожной пластики, миотенолиз, тенотомия, капсулотомия, артролиз и др.) (Новиков
    Другим осложнением тяжелых ЧМТ является гетеротопическая оссификация (ГО), представляющее собой образование зрелой костной ткани в мягких тканях организма, чаще всего в области тканей крупных суставов (Garland DE et al., 1981). ГО наблюдается часто при травме головного мозга, сопровождающейся длительной комой. ГО не выявляются при рентгенологическом обследовании раньше, чем через месяц после травмы и может прогрессировать в течение года или более, прежде чем окончательно сформируется. Причина ГО остается неясной. Лечение ГО заключается в лечебной гимнастике, направленной на сохранение в суставах должного объема движений, препаратах этидроновой кислоты – отечественный препарат Ксидифон (первые 6-9 месяцев в дозе 20 мг/кг/день, следующие 3-6 месяцев в дозе 10  мг/кг/день). Для уменьшения болей и воспалительных реакций применяются нестероидные противоспалительные препараты (индометацин, найз и др.). Оперативное вмешательство выполняется не ранее чем через 2 года после травмы (Белова А.Н., 2000; Collin C, Daly G., 1998).

     Посттравматическое вегетативное состояние.
    Наконец, необходимо остановится на одном из неблагоприятных исходов тяжелой ЧМТ – посттравматическом вегетативном статусе (ВС), который определяется как состояние, наблюдающееся у больных с тяжелой ЧМТ после длительной комы и характеризующееся относительной стабилизацией вегетативных процессов при отсутствии признаков сознании Клинически ВС проявляется следующим образом:

  • Больной лежит с открытыми глазами или открывает их на болевые раздражения.
  • На внешние стимулы, особенно словесные обращения, он не реагирует.
  • Глазные яблоки неподвижны или совершают плавающие движения.
  • Нарушен цикл сна и бодрствования.
  • Краткие периоды бодрствования сменяются более длительными периодами сна.
  • Характерны декортикационная поза, примитивные двигательные феномены (оральный гиперкинез).
  • Возможны хаотические движения в ответ на болевые раздражения.
    В связи с увеличением частоты ЧМТ, успехами реаниматологии в последние годы отмечается рост числа больных с ВС.  
    В стадии ВС сенсорная стимуляция направлена на вызывание у больного возможно более разнообразных элементарных ощущений. Для этого применяют стимулы (невербальные – тактильные, слуховые, зрительные), разные по силе, по направленности на различные анализаторы, по местонахождению источника воздействия, по эмоциональной окраске, используют сочетание знакомых и незнакомых раздражителей. Эмоциональному оживлению способствует присутствие рядом с больными родных и близких, что необходимо обеспечить как можно раньше. Психостимулотерапия должна проводится не только медперсоналом (сестрами, психологами), но и родственниками больных.
    Вместе с тем, Lombardi F. с соавтр.(2001), проведя анализ исследований, посвященных применению мультисенсорной стимуляции при коме и ВС, делают заключение, что пока не получено достоверных результатов эффективности этой технологии при этих состояниях.
    В заключении необходимо подчеркнуть, что больные, перенесшие ЧМТ, относятся к одному из самых тяжелых контингентов больных, нуждающихся в реабилитационном лечении. Использование своевременной реабилитационной помощи таким больным позволяет улучшить адаптационные возможности и способность их к социальной интеграции в общество.
    Через 4 месяца после закрытой ЧМТ и через 6 месяцев после открытой ЧМТ показано санаторно-курортное лечение в местных неврологических санаториях и на бальнеологических курортах

Статья добавлена 26 сентября 2020 г.

Черепно-мозговая травма, причины, симптомы и лечение | травмы и повреждения

Array ( [ID] => 107 [~ID] => 107 [CODE] => [~CODE] => [XML_ID] => 107 [~XML_ID] => 107 [NAME] => Панина Валентина Викторовна [~NAME] => Панина Валентина Викторовна [TAGS] => [~TAGS] => [SORT] => 100 [~SORT] => 100 [PREVIEW_TEXT] =>

Узнала о вас в интернете — нужно срочно сделать МРТ.

И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы...

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

[~PREVIEW_TEXT] =>

Узнала о вас в интернете — нужно срочно сделать МРТ.

И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы...

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

[PREVIEW_PICTURE] => Array ( [ID] => 50 [TIMESTAMP_X] => 07.02.2020 14:11:01 [MODULE_ID] => iblock [HEIGHT] => 800 [WIDTH] => 577 [FILE_SIZE] => 87769 [CONTENT_TYPE] => image/jpeg [SUBDIR] => iblock/d82 [FILE_NAME] => d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [ORIGINAL_NAME] => pic_comments2-big.jpg [DESCRIPTION] => [HANDLER_ID] => [EXTERNAL_ID] => cf5842bcd485e8e9c06757a200b70e73 [~src] => [SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [SAFE_SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [ALT] => Панина Валентина Викторовна [TITLE] => Панина Валентина Викторовна ) [~PREVIEW_PICTURE] => 50 [DETAIL_TEXT] => [~DETAIL_TEXT] => [DETAIL_PICTURE] => [~DETAIL_PICTURE] => [DATE_ACTIVE_FROM] => [~DATE_ACTIVE_FROM] => [ACTIVE_FROM] => [~ACTIVE_FROM] => [DATE_ACTIVE_TO] => [~DATE_ACTIVE_TO] => [ACTIVE_TO] => [~ACTIVE_TO] => [SHOW_COUNTER] => [~SHOW_COUNTER] => [SHOW_COUNTER_START] => [~SHOW_COUNTER_START] => [IBLOCK_TYPE_ID] => content [~IBLOCK_TYPE_ID] => content [IBLOCK_ID] => 10 [~IBLOCK_ID] => 10 [IBLOCK_CODE] => reviews [~IBLOCK_CODE] => reviews [IBLOCK_NAME] => Отзывы [~IBLOCK_NAME] => Отзывы [IBLOCK_EXTERNAL_ID] => [~IBLOCK_EXTERNAL_ID] => [DATE_CREATE] => 06.02.2020 19:41:18 [~DATE_CREATE] => 06.02.2020 19:41:18 [CREATED_BY] => 1 [~CREATED_BY] => 1 [CREATED_USER_NAME] => (admin) [~CREATED_USER_NAME] => (admin) [TIMESTAMP_X] => 07.02.2020 14:11:01 [~TIMESTAMP_X] => 07.02.2020 14:11:01 [MODIFIED_BY] => 1 [~MODIFIED_BY] => 1 [USER_NAME] => (admin) [~USER_NAME] => (admin) [IBLOCK_SECTION_ID] => [~IBLOCK_SECTION_ID] => [DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=107 [~DETAIL_PAGE_URL] => /content/detail.php?ID=107 [LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 [~LIST_PAGE_URL] => /content/index.php?ID=10 [DETAIL_TEXT_TYPE] => text [~DETAIL_TEXT_TYPE] => text [PREVIEW_TEXT_TYPE] => html [~PREVIEW_TEXT_TYPE] => html [LANG_DIR] => / [~LANG_DIR] => / [EXTERNAL_ID] => 107 [~EXTERNAL_ID] => 107 [LID] => s1 [~LID] => s1 [EDIT_LINK] => [DELETE_LINK] => [DISPLAY_ACTIVE_FROM] => [IPROPERTY_VALUES] => Array ( ) [FIELDS] => Array ( [ID] => 107 [CODE] => [XML_ID] => 107 [NAME] => Панина Валентина Викторовна [TAGS] => [SORT] => 100 [PREVIEW_TEXT] =>

Узнала о вас в интернете — нужно срочно сделать МРТ.

И вот после спектакля я у вас. Мне очень понравились ваши сотрудники. Спасибо за внимание, доброжелательность и точность.

Пусть у вас всё будет так же хорошо на душе, как у меня сейчас, несмотря на все проблемы...

Будьте!!! Нам на радость! Ваша Панина В.В.

[PREVIEW_PICTURE] => Array ( [ID] => 50 [TIMESTAMP_X] => 07.02.2020 14:11:01 [MODULE_ID] => iblock [HEIGHT] => 800 [WIDTH] => 577 [FILE_SIZE] => 87769 [CONTENT_TYPE] => image/jpeg [SUBDIR] => iblock/d82 [FILE_NAME] => d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [ORIGINAL_NAME] => pic_comments2-big.jpg [DESCRIPTION] => [HANDLER_ID] => [EXTERNAL_ID] => cf5842bcd485e8e9c06757a200b70e73 [~src] => [SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [UNSAFE_SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [SAFE_SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [ALT] => Панина Валентина Викторовна [TITLE] => Панина Валентина Викторовна ) [DETAIL_TEXT] => [DETAIL_PICTURE] => [DATE_ACTIVE_FROM] => [ACTIVE_FROM] => [DATE_ACTIVE_TO] => [ACTIVE_TO] => [SHOW_COUNTER] => [SHOW_COUNTER_START] => [IBLOCK_TYPE_ID] => content [IBLOCK_ID] => 10 [IBLOCK_CODE] => reviews [IBLOCK_NAME] => Отзывы [IBLOCK_EXTERNAL_ID] => [DATE_CREATE] => 06.02.2020 19:41:18 [CREATED_BY] => 1 [CREATED_USER_NAME] => (admin) [TIMESTAMP_X] => 07.02.2020 14:11:01 [MODIFIED_BY] => 1 [USER_NAME] => (admin) ) [PROPERTIES] => Array ( [NAME] => Array ( [ID] => 25 [TIMESTAMP_X] => 2020-02-06 19:37:56 [IBLOCK_ID] => 10 [NAME] => Кто оставил отзыв [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => NAME [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 241 [VALUE] => Панина Валентина Викторовна [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Панина Валентина Викторовна [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Кто оставил отзыв [~DEFAULT_VALUE] => ) [DESCRIPTION] => Array ( [ID] => 26 [TIMESTAMP_X] => 2020-02-06 19:37:56 [IBLOCK_ID] => 10 [NAME] => Подпись [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => DESCRIPTION [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 242 [VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Подпись [~DEFAULT_VALUE] => ) ) [DISPLAY_PROPERTIES] => Array ( [NAME] => Array ( [ID] => 25 [TIMESTAMP_X] => 2020-02-06 19:37:56 [IBLOCK_ID] => 10 [NAME] => Кто оставил отзыв [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => NAME [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 241 [VALUE] => Панина Валентина Викторовна [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Панина Валентина Викторовна [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Кто оставил отзыв [~DEFAULT_VALUE] => [DISPLAY_VALUE] => Панина Валентина Викторовна ) [DESCRIPTION] => Array ( [ID] => 26 [TIMESTAMP_X] => 2020-02-06 19:37:56 [IBLOCK_ID] => 10 [NAME] => Подпись [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => DESCRIPTION [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 242 [VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР [~DESCRIPTION] => [~NAME] => Подпись [~DEFAULT_VALUE] => [DISPLAY_VALUE] => Актриса, заслуженная артистка РСФСР ) ) [IMAGE] => Array ( [RETINA_SUPPORT] => 1 [ORIGIN] => Array ( [ID] => 50 [TIMESTAMP_X] => 07.02.2020 14:11:01 [MODULE_ID] => iblock [HEIGHT] => 800 [WIDTH] => 577 [FILE_SIZE] => 87769 [CONTENT_TYPE] => image/jpeg [SUBDIR] => iblock/d82 [FILE_NAME] => d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [ORIGINAL_NAME] => pic_comments2-big.jpg [DESCRIPTION] => [HANDLER_ID] => [EXTERNAL_ID] => cf5842bcd485e8e9c06757a200b70e73 [~src] => [SRC] => /upload/iblock/d82/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg ) [X2] => Array ( [src] => /upload/resize_cache/iblock/d82/264_380_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [width] => 264 [height] => 366 [size] => 49035 ) [ATTR] => retina retina-x2-src="/upload/resize_cache/iblock/d82/264_380_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg" [X1] => Array ( [src] => /upload/resize_cache/iblock/d82/132_190_1/d823d79d608bd750c9be67d6f85f03ca.jpg [width] => 132 [height] => 183 [size] => 14952 [ALT] => Панина Валентина Викторовна ) ) )

Похожие посты

Гноится Ожог (Рана После Ожога) Что Делать, Как Лечить?

Категория: особенности лечения&#...

Обезболивающие средства при болях в суставах и спине: препараты в форме уколов, мазей, таблеток

• Местные НПВС от боли в спине и пояснице • Мази, ...

Достоверные абсолютные признаки перелома

Переломы представляют собой нарушение анатомическо...

Гнойное воспаление на ноге: причины абсцесса

Опубликовано в журнале: ConsiliumMedicum »» Том...

Абсолютные признаки перелома ребра

Перелом ребра, клинические симптомы и лечение кото...

Лечение различных видов ожогов

Рейтинг лучших средств от ожогов по мнению врачей ...