Связки тазобедренного сустава (анатомия): возможные травмы и патологии связочного аппарата таза, строение, причины и степень повреждения, методы лечения

Таблица. клинико-диагностическая характеристика и методы лечения основных пороков развития, повреждений, заболеваний и опухолей тазобедренного сустава

Название порока развития, повреждения, заболевания,
опухоли (набранное курсивом публикуется самостоятельными статьями)

Основные клинические проявления

Данные специальных методов исследования
(рентгенологических, лабораторных, гистологического и др.)

Методы лечения

Пороки развития

Врожденная coxa vara

Широкое стояние ног (П-по-зиция), «утиная» походка,
положительный симптом Тренделенбурга — Дюшенна; определяется приведение и
наружная ротация бедра, внутренняя ротация и отведение бедра ограничены;
нарушен треугольник Брайента, большой вертел располагается выше линии Розера
— Нелатона, линия Шема-кера смещена

Рентгенол. исследование
на обзорной рентгенограмме — увеличение вертлужной впадины, размеров большого
вертела, эпифизарная ростковая зона расположена вертикально, расширена, шеечно-диафизарный
угол уменьшен

Консервативные методы (эффективны только при ранней
диагностике): массаж мышц бедра и таза, длительный постельный режим с
вытяжением за бедро; леч. гимнастика; препараты кальция, фосфора и общая
антирахитическая терапия в сочетании с физиотерапией и сан.-кур. лечением.
Оперативное лечение у детей старше 12 лет и у взрослых сводится к
реконструкции проксимального отдела бедренной кости с целью устранения
порочного положения ее головки и шейки путем различных методов остеотомии

Врожденная coxa valga

Ограничение отведения бедра, положительный симптом
Тренделенбурга — Дюшенна, признаки вывиха бедра отсутствуют, удлинение
конечности, низкое стояние большого вертела

Рентгенол. исследование — увеличение
шеечно-диафизарного угла, эпифизарная ростковая зона приближается к
горизонтальной линии, резко выраженная антеторсия, недоразвитие вертлужной
впадины, смещение головки бедренной кости проксимально (без вывиха)

При функциональных нарушениях, обусловленных децентрацией
головки бедренной кости, показаны различные варианты варизирующей остеотомии

Врожденный вывих бедра

Ограничение отведения и внутренней ротации бедра,
укорочение ноги, положительный симптом Тренделенбурга—Дюшенна,
несимметричность кожных складок на бедрах, большой вертел смещен кверху и расположен
выше линии Розера — Нелатона, линия Шемакера смещена, отмечаются
положительный симптом Маркса, сгибательная контрактура тазобедренного
сустава, гипотрофия мышц на стороне вывиха, перекос таза и сколиотическая
осанка, при двустороннем вывихе — «утиная» походка и выраженный поясничный
лордоз

Рентгенол. исследование — признаки дисплазии
тазобедренного сустава, антеторсия шейки бедренной кости, расположение
головки вне вертлужной впадины, подтверждаемое при артрографии

Консервативное лечение (показано при вправимых вывихах):
разведение бедер с помощью подушек и разводящих шин, леч. гимнастика, массаж
ягодичных мышц и мышц бедра. Оперативное лечение (при невозможности закрытого
вправления вывиха) включает операции на вертлужной впадине и проксимальном конце
бедренной кости: открытое вправление головки бедренной кости, углубление
вертлужной впадины с использованием амниотического колпачка, операции
Солтера, Киари, резекцию бедренной кости с целью низведения ее головки,
нек-рые паллиативные операции, а также артродез; в ряде случаев эти операции
сочетают с предварительным скелетным вытяжением, способствующим низведению
головки бедренной кости

Врожденный подвывих бедра

Клинические признаки те же, что и при врожденном вывихе
бедра, но менее выражены

Рентгенол. исследование — определяются признаки
дисплазии тазобедренного сустава, головка бедренной кости частично
расположена в вертлужной впадине. При артрографии выявляется недостаточность
покрытия головки бедренной кости крышей вертлужной впадины

Консервативное лечение то же, что и при врожденном вывихе
бедра. Оперативное лечение такое же, как при врожденном вывихе бедра, но
исключено низведение головки бедренной кости

Дисплазия тазобедренного сустава

Ограничение отведения и внутренней ротации бедра, возможно
сочетание с другими пороками развития опорно-двигательного аппарата

Рентгенол. исследование — на обзорной рентгенограмме
тазобедренных суставов определяется различной степени сглаженность вертлужной
впадины, недоразвитие костных структур, увеличение размеров головки бедренной
кости и ее несоответствие входу в вертлужную впадину, однако данных,
подтверждающих вывих или подвывих бедра, нет. На аксиальных снимках — вальгусное
или варусное положение проксимального конца бедренной кости, антеторсия ее
шейки

Консервативное лечение: различные способы разведения ног с
помощью прокладок между ногами ребенка; разводящие шины Волкова, Виленского;
функциональное лечение — ползание с разведенными ногами.
Оперативное лечение: операции, направленные на углубление вертлужной впадины,
в основном за счет создания ее «крыши» (операции Солтера, Киари и их
модификации), операции, на проксимальном конце бедренной кости с целью
устранения антеторсии, вальгусной и варусной деформации шейки (остеотомии)

Повреждения

Закрытые повреждения

Травматический вывих бедра

1 Сильная боль в тазобедренном суставе, при сочетании с
[другими повреждениями возможен травматический шок, актив-

Рентгенол. исследование — отсутствие головки бедренной кости в
вертлужной впадине, она проецируется выше, ниже или медиаль-

Под наркозом производят закрытое ручное вправление вывиха
с последующей рентгенографией; после вправления накладывают кокситную
гипсовую

ные движения в суставе невозможны, при попытке пассивных
движений — пружинящее сопротивление; вынужденное фиксированное положение
нижней конечности: при подвздошном (задневерхнем) вывихе нога немного
согнута, приведена и ротирована внутрь, укорочена, при седалищном
(задненижнем) — резко согнута в тазобедренном суставе, приведена и ротирована
внутрь, укорочена, при надлобковом (передневерхнем) вывихе нога разогнута,
немного отведена и ротирована кнаружи, укорочена, при запирательном вывихе
(головка у запирательного отверстия таза) нога согнута, отведена и ротирована
кнаружи, не укорочена; при центральном вывихе — невозможность активных и
пассивных движений, нерезкая наружная ротация, укорочение ноги

но от вертлужной впадины; при сопутствующем переломе
головки бедренной кости видна полулунная тень отломка верхнего или нижнего ее
полюса. При вывихе бедра в сочетании с переломом края вертлужной впадины на
рентгенограмме видна серповидная, полулунная или клювовидная тень отломка.
Перелом вертлужной впадины кон-турируется в виде щели с зазубренными краями,
головка бедренной кости смещена медиально, иногда в щель перелома впадины,
линия Шентона нарушена. Перелом вертлужной впадины часто сопровождается
переломом подвздошной, седалищной и лобковой костей. При цистографии с тугим
заполнением мочевого пузыря тень пузыря смещена в противоположную перелому
сторону забрюшинной гематомой, образовавшейся вокруг вертлужной впадины

повязку или скелетное вытяжение на 3— 4 нед., затем
разрешают ходьбу на костылях без нагрузки на ногу в течение 5 — б мес.;
назначают тепловые ванны, массаж мышц тазового пояса, ЛФК, плавание. При
переломовывихах отломки головки бедренной кости удаляют, производят открытое
вправление, артродез или эндопротезирование в зависимости от степени повреждения
головки; отломок заднего края вертлужной впадины подлежит открытой репозиции
и фиксации винтами.

При переломах вертлужной впадины и центральном вывихе
бедра производят скелетнее вытяжение с грузом 8 — 10 кг за
надмыщелок бедренной кости на шине Белера или плоскости кровати с отведением
бедра на 2 — 3 мес.; при отсутствии вправления (рентгенол. контроль через 3 —
4 дня)— дополнительное вытяжение за область большого вертела. Одновременно
назначают массаж, электростимуляцию мышц, после снятия вытяжения — ЛФК,
массаж, теплые ванны, плавание, ходьбу на костылях без нагрузки на ногу в
течение 6 мес. При значительном смещении отломков дна вертлужной впадины и
отсутствии вправления при скелетном вытяжении показано открытое вправление
отломков вертлужной впадины и их фиксация пластинкой или винтами

Ушиб тазобедренного сустава

Боль при ходьбе с сохранением опорности ноги. Положение
ноги обычное, активные движения в суставе ограничены и болезненны, иногда
видно выбухание подкожной гематомы в области большого вертела

Рентгенол. исследование — повреждения костей не
определяются

Постельный режим в течение 7—10 дней, на 3—4-й день после
травмы — теплые ванны, УВЧ на область Т. с.

Эпифизеолиз головки бедренной кости

Нога фиксирована в положении наружной ротации, укорочена,
движения в суставе ограничены, особенно внутренняя ротация; отмечаются
хромота, атрофия ягодичных и бедренных мышц

Рентгенол. исследование — на рентгенограммах в
переднезадней и боковой проекциях определяется варусное смещение головки
бедренной кости по линии росткового хряща эпифиза

При значительном смещении головки бедренной кости —
скелетное вытяжение; после устранения смещения или при нерезком смещении —
остеосинтез спицами или штифтом

Открытые повреждения

Ранения (осколочные, пулевые, штыковые, ножевые и др.)

Непроникающие ранения

Входные отверстия (одиночное или множественные) чаще
располагаются в ягодичной области, кровоточат; раневые каналы (одиночные или
множественные) обычно проходят выше или ниже шейки бедренной кости, содержат
инородные тела, обрывки одежды, разрушенные мышечные пласты, сгустки крови;
движения в суставе при одиночных ранениях не нарушены, при множественных —
ограничены

Рентгенол. исследование — изменения могут отсутствовать;
пара-артикулярно иногда определяются металлические инородные тела

При одиночных колотых ранениях первичная хирургическая
обработка не показана; в остальных случаях ткани рассекают, инфильтрируют
р-ром антибиотиков, накладывают асептическую повязку, иммобилизируют сустав

Проникающие ранения без повреждения костей сустава

Раневой канал — одиночный или множественные, входное и
выходное отверстия могут быть такими же, как и при непроникающих ранениях, но
отличаются более сложным расположением в тканях вокруг сустава; нередко во
входном отверстии видны участки поврежденной суставной капсулы, истечения
синовиальной жидкости практически не наблюдается; движения в суставе
ограничены и болезненны

Рентгенол. исследование — иногда расширение суставной
щели, утолщение суставной капсулы и пневмоартроз; могут быть обнаружены
инородные тела вокруг сустава, а также переломы других костей

Хирургическая обработка проводится в два этапа: в ранние
сроки — широкое рассечение и иссечение тканей, особенно ягодичных мышц,
инфильтрация их р-ром антибиотиков, наложение асептической повязки,
иммобилизация; в поздние сроки — по показаниям артротомия; при инфекционных^
осложнениях раны — вскрытие гнойных затеков; после оперативных вмешательств
обязательна иммобилизация тазобедренного сустава

Проникающие ранения с повреждением костей сустава

Часто, особенно при сочетанных ранениях, развивается
картина травматического шока; обширные разрушения мягких тканей ягодичной
области (входное отверстие), наличие свободных костных осколков в раневом
канале, раздробление вертлужной впадины, головки и шейки бедренной кости
приводят к значительной кровопотере, усугубляющей тяжесть шока; конечность в
вынужденном положении, укорочена; активные движения в суставе невозможны,
пассивные — резко болезненны

Рентгенол. изменения разнообразны: многооскольчатые переломы
шейки, головки бедренной кости со смещением их в различных направлениях,
обширные разрушения вертлужной впадины, дырчатые повреждения костей сустава,
одиночные и многочисленные инородные тела в тканях вокруг сустава и в костях;
иногда резкое смещение головки бедренной кости с полным вывихом ее из
вертлужной впадины; возможно сочетание с повреждением других костей.
Локализацию и глубину залегания инородных тел в костях выявляют с помощью
томографии

Противошоковые мероприятия: анальгетики, введение в область
костных повреждений 1—2% р-ра новокаина, наложение повязки, иммобилизация,
переливание крови. Первичная хирургическая обработка (показана при
подавляющем большинстве проникающих ранений сустава): рассечение и иссечение
мягких тканей, удаление свободно лежащих костных отломков и видимых инородных
тел, инфильтрация тканей р-рами антибиотиков. На этапах квалифицированной и
специализированной медпомощи по строгим показаниям допустимы ранняя первичная
резекция кости, по жизненным показаниям — экзартикуляция конечности. После
хирургической обработки накладывают гипсовую повязку

Заболевания

Кокситы

Бруцеллезный

Периодические боли без выраженного нарушения функции
сустава. В редких случаях — бурное течение с сильными болями, со значительным
количеством выпота в суставе, лихорадкой и резким повышением местной
температуры; характерно воспаление слизистых сумок; нередко сопровождается
сакроилеитом той же этиологии. В нелеченых случаях возможно самопроизвольное
анкилозирование, иногда в порочном положении

Рентгенол. исследование — остеопороз, узурация суставных
поверхностей, в поздних стадиях — сужение суставной щели, костные
пролифераты. Исследование суставной жидкости малоспецифично. Серологические
пробы Райта и Хаддлсона, проба Бюрне, проба Кумбса и др. положительны

Лечение основного заболевания; местно: массаж, грязевые
аппликации, леч. физкультура, направленные на профилактику атрофии мышц и
сохранение подвижности сустава, физиотерапия, радоновые ванны

Гонорейный

Начало острое на 2 — 3-й неделе заболевания гонореей:
сильные боли в суставе, лихорадка, местное повышение температуры,
сгибательно-приводящая контрактура. Подвижность сустава быстро уменьшается,
вплоть до наступления анкилоза

Рентгенол. исследование — быстро прогрессирующее сужение
суставной щели, неровные нечеткие контуры суставных концов костей и их
выраженный остеопороз. Рано формируется костный анкилоз. Из синовиальной
жидкости высевается гонококк

Лечение местного процесса проводится на фоне общей
терапии: в сустав вводят антибиотики, в активной стадии обязательна
иммобилизация в функционально выгодном положении на случай анкилоза сустава.
При образовании анкилоза в порочном положении — корригирующие операции (при
условии стойкого затихания процесса)

Острый гнойный

Начало бурное, острое, с высокой температурой и сильными
болями в суставе; быстро появляется сгибательно-приводящая контрактура,
возможен костный анкилоз в порочном положении; характерны абсцессы, свищи с
обильным гнойным отделяемым

Рентгенол. исследование — быстро прогрессирующее сужение
суставной щели вплоть до анкилоза, порочная установка сустава; в начальной
стадии выявляют остеопороз, в дальнейшем — остеосклероз; контуры костей
неровные, в активной стадии — нечеткие; в костях таза или в проксимальном
конце бедренной кости определяют очаги неправильной формы разной величины.
Без лечения наступает полное разрушение головки и шейки бедренной кости,
патол. вывих бедра кверху. Клин, исследование крови — изменения, характерные
для остеомиелита и других гнойных процессов. Из суставной жидкости выделяют
возбудитель заболевания и определяют его чувствительность к антибактериальным
средствам

Иммобилизация сустава, интенсивная антибактериальная
терапия. При появлении гноя в полость сустава производят пункции или
артротомию с дренированием и постоянным ее промыванием антибактериальными
средствами. При неэффективности указанных мероприятий показана резекция
сустава. В случае порочной установки сустава (при условии стойкого затихания
процесса) — корригирующие операции

При болезни Бехтерева

Одностороннее поражение встречается редко, более
характерен двусторонний коксит в сочетании с другими признаками болезни
Бехтерева (сакроилеит, обызвествление связок позвоночника). Проявляется
упорными болями в тазобедренном суставе с иррадиацией в паховую область и
книзу по направлению к коленному суставу, нарастающей тугоподвижностью,
формированием порочной установки нижних конечностей типа

Рентгенол. исследование в ранней стадии — остеопороз,
затем сужение суставной щели, краевая узурация; в поздней стадии — костный
анкилоз. Ревматоидный фактор в крови не обнаруживается. Гистол. исследование
ткани Т. с., полученной с помощью биопсии,— пролиферация кроющих клеток,
плазмоцитарная и лимфогистиоцитарная инфильтрация вокруг сосудов

Разгрузка сустава — ходьба с опорой на палку, костыли;
леч. физкультура в сочетании с противовоспалительными препаратами типа
индометацина; сан.-кур. лечение в Пятигорске, Цхалтубо. При значительном
снижении функции сустава и резко выраженных болях в нем — эндопротезирование

сгибательно-приводящей контрактуры, реже —
сгибательно-отводящей. Исход — фиброзный и костный анкилозы

При ревматоидном артрите

Как правило, коксит двусторонний. Характерны боли в
паховой области, к-рые могут ир-радиировать по передней и внутренней поверхности
бедра в направлении коленного сустава, одновременно наступает ограничение
всех видов движений в пораженном суставе. При прогрессирующем течении нередко
формируются сгибательные и сгибательно-приводящие контрактуры, реже —
отводящие; в запущенных случаях образуются фиброзные и костные анкилозы

Рентгенол. исследование — в ранней фазе определяется
остеопороз, при прогрессировании — усиление остеопороза, сужение суставной
щели, узурация, иногда протрузия головки в таз; нередки остеонекрозы,
выраженная деформация головки бедренной кости вплоть до ее полного
рассасывания и подвывиха или вывиха бедра; в ряде случаев — фиброзный и
костный анкилозы. В крови и суставной жидкости определяется ревматоидный
фактор. Синовиальная жидкость мутная, иногда кровянистая, число лейкоцитов— 5
—10 тыс. в 1 мкл, с нейтрофильным сдвигом; обнаруживаются фагоциты

Лечение основного заболевания. Разгрузка тазобедренного
сустава — ходьба с опорой на палку, костыли. При прогрессировании процесса —
синовэктомия (без вывихивания головки бедра), особенно при ювенильном
ревматоидном коксите. Эндопротезирование показано в случаях резкого снижения
функции тазобедренного сустава

Сифилитический

Наблюдается при вторичном и третичном сифилисе. Клин,
картина скудная: вялый синовит без болей с нормальной функцией сустава и
незначительным выпотом в нем. При вторичном сифилисе параллельно с кожными
высыпаниями возможны боли в суставах (полиартралгия), увеличение
тазобедренного сустава, выраженный синовит, сгибательно-приводящая
контрактура, атрофия мышц бедра. При гуммозном сифилисе коксит протекает в
виде синовиальной и костной форм. Клин, проявления незначительны:
периодически возникающие слабые боли в суставе и легкая хромота. Функция
сустава нарушена незначительно или не нарушена

Рентгенол. исследование — в случае длительного течения
определяются остеопороз и атрофия кости; при гуммозном коксите на фоне
остеопороза видны дефекты костной ткани — круглые или овальные, расположенные
субхондрально в головке бедренной кости. По мере стихания процесса нарастает
остеосклероз. Положительны серологические реакции Кана, Вассермана, реакция
иммобилизации бледных трепонем, реакция иммунофлюоресценции

Проводится специфическое лечение основного заболевания по
соответствующей схеме, одновременно физиотерапия, массаж, леч. физкультура.
По показаниям проводят корригирующие операции

Туберкулезный

Преартритическая фаза. Незначительные боли в области
пораженного сустава, но без четкой локализации, возникают и прекращаются без
видимых причин; повышенная утомляемость, чувство дискомфорта в пораженной
конечности; общая симптоматика начального туберкулеза.

Преартритическая фаза. Рентгенол. исследование —
остеопороз в виде очага просветления размером 0,5 —1,5 см округлой
или овальной формы с ровными нечеткими краями; локализация очага — шейка
бедренной кости, реже — головка, кости таза; иногда очаги содержат мелкие
«мягкие» секвестры; возможно сужение суставной щели, преимущественно в месте
расположения очага.

Преартритическая фаза. Иммобилизация пораженного сустава с
помощью гипсовой повязки, мягко-тканного вытяжения (у детей), постельного
режима; по отграничении процесса — вне- и внутрисуставные некрэктомии с
последующей разработкой движений в суставе (ранние движения без нагрузки на
сустав). Послеоперационные дефекты заполняют костными ауто- или
аллотрансплантатами.

Артритическая фаза. На фоне нарастающей общей симптоматики
туберкулеза внезапное резкое усиление болей в суставе, их четкая локализация;
сгибательно-приводящая болевая контрактура тазобедренного сустава; атрофия
мышц бедра, сглаженность ягодичной складки, положительный симптом Александрова;
возможен патол. вывих бедра кверху; сустав увеличен, что особенно заметно на
фоне атрофии мягких тканей; на бедре могут появляться подкожные абсцессы,
свищи с серо-зеленым гнойным отделяемым без запаха; пальпация и движения в
суставе резко болезненны.

Постартритическая фаза. На фоне стихающей общей
симптоматики туберкулеза порочная установка сустава (сги-

Артритическая фаза. Рентгенол. исследование — резкое
сужение суставной щели, контуры костей сустава неровные, нечеткие;
регионарный остеопороз проксимального конца бедренной кости и костей таза на
стороне поражения; очаги деструкции на фоне общего остеопороза
дифференцируются плохо; атрофия костей, особенно бедренной. Указанная
симптоматика быстро нарастает. Без лечения возможно сравнительно быстрое разрушение
головки и шейки бедренной кости, приводящее к вывиху бедра кверху. Иногда в
мягких тканях видны тени абсцессов, особенно внутритазовых. При наличии
свищей обязательна фистулография, обнаруживающая источник свища и все его
затеки и разветвления. При отсутствии свищей, но клинически определяемом
абсцессе показана его пункция с аспирацией

Артритическая фаза. Иммобилизация гипсовой повязкой,
интенсивная антибактериальная терапия до снятия интоксикации и компенсации
процесса, отграничения деструктивного фокуса, после чего выполняются
внесуставные и внутрисуставные некр-эктомии, экономные и реконструктивные
резекции сустава и др.

Постартритическая фаза. В стадии затихания процесса
производят корригирующие операции, моделирующие, экономные, реконструктивные
резекции, артролизы, костную пластику и др. При обострении —
противо-рецидивное лечение.

Во всех фазах при наличии активного процесса —
антибактериальная терапия, физиотерапия, леч. физкультура, направленные на
предупреждение атрофии мышц и нарушений функции сустава, гелиотерапия,
аэротерапия, витаминотерапия, высококалорийная диета

бательно-приводящая контрактура с патологическим вывихом
бедра кверху, укорочение конечности с ограничением движений); костный анкилоз
наблюдается редко; на коже бедра и более дистальных отделов конечности —
постсвищевые рубцы; возможны периодические обострения процесса с повторением
картины артритической фазы; при выраженных контрактурах тазобедренного
сустава и укорочениях бедра появляются и постепенно нарастают вторичные
деформации таза, позвоночника, коленного сустава на стороне поражения

гноя и введением контрастного вещества с последующей
абсцессографией. При томографии сустава выявляются мелкие очаги поражения.
При посевах гноя и выделении возбудителя определяют его чувствительность к
антибактериальным средствам.

Постартритическая фаза. Рентгенол. признаки активного
туберкулезного процесса отсутствуют; обнаруживаются последствия перенесенного
процесса в виде грубых деформаций сустава, таза, позвоночника, атрофии костей
на пораженной стороне; головка и шейка бедренной кости нередко отсутствуют,
имеется патол. вывих бедра кверху; в мягких тканях возможны тени абсцессов и
мелких секвестров; в костях сустава — четкие отграниченные очаги деструкции.

Опухоли

Костеобразующие опухоли

Доброкачественные

опухоли

Остеома

Медленно растущая опухоль со скудными клин, проявлениями;
сопровождается незначительными болями

Рентгенол. исследование — костное образование,
располагающееся в области шейки бедренной кости, имеющее структуру здоровой
кости или с незначительным остеосклерозом; локализуется на поверхности кости
или в ее толще

Лечение оперативное — резекция в пределах здоровой кости с
удалением патол. участка

Остеоид-остеома

Характерны сильные нарастающие боли, преимущественно
ночные, точно локализованные в месте расположения патол. очага

Рентгенол. исследование — на фоне выраженного
остеосклероза определяется очаг деструкции диам. до 1 см — так наз.
гнездо опухоли

Лечение оперативное — резекция в пределах здоровой кости.
При нерадикальном удалении часты рецидивы

Злокачественные опухоли

Остеогенная саркома

Быстро нарастающие постоянные боли, особенно в ночное
время (анальгетики мало эффективны); сустав увеличен, мягкие ткани отечны,
выраженный венозный рисунок на коже; движения в суставе резко болезненны.
Опухоль рано метастазирует, растет быстро

Рентгенол. исследование: выявляют два типа опухоли —
остеолитическую и остеопластическую. При остеолитической форме саркомы
определяется выраженная деструкция кости без четких границ, ранний прорыв
кортикальной пластинки с образованием так наз. козырька и игольчатого
периостита; при остеопластической форме саркомы в толще опухоли видны участки
костеобразования; границы опухоли нечеткие. Гистол. исследование — клеточный
полиморфизм, разрастание элементов костной ткани, атипичные остеоидные и
костные структуры. Клин, исследование крови — анемия, ускоренная РОЭ;
повышено содержание мукопротеидов, щелочной фосфатазы

Лечение оперативное; по показаниям лучевая терапия и
химиотерапия

Хрящеобразующие опухоли

Доброкачественные

опухоли

Хондробластома

Постепенно нарастающие боли, не достигающие значительной
силы, постепенное ограничение подвижности сустава, атрофия мягких тканей

Рентгенол. исследование — очаг деструкции в проксимальном
конце бедренной кости с четкими краями, содержащий мелкие точечные включения.
Гистол. исследование — хрящевая ткань, состоящая из хондробластов и
хондроцитов; часто встречаются многоядерные гигантские клетки

Лечение оперативное — резекция пораженного участка кости с
последующей костной аутопластикой или аллопластикой

Хондрома

Течение длительное, бессимптомное; возможны патол.
переломы; боли незначительные

Рентгенол. исследование — очаг просветления в
метаэпифизарном отделе; характерен крапчатый рисунок опухоли

Лечение оперативное — резекция пораженного участка кости с
последующей костной пластикой

Злокачественные опухоли

Хондросаркома

Быстро нарастающие ночные боли, очень сильные при
центральном расположении опухоли, менее интенсивные — при эксцентричном
расположении; увеличение сустава; усиленный венозный рисунок на коже; атрофия
мышц; болезненные движения, хромота. Течение сравнительно длительное

Рентгенологическое исследование — гомогенный очаг неправильной
формы с поражением чаще метадиафизарного отдела кости; кортикальная
пластинка истончена, возможны ее прорывы. Гистол. исследование — опухолевые
хрящевые клетки различной степени атипизма и полиморфизма. Высокое содержание
оксипролина в моче

Лечение оперативное: в ранних стадиях — резекция
пораженного сустава с костной аллопластикой или эндопротезированием его; в
более поздних стадиях — экзартикуляция

Библиография: Битхем У. П. и др. Клиническое исследование суставов, пер. с англ., М., 1970; Виленский В. Я. Диагностика и функциональное лечение врожденного вывиха бедра, М., 1971, библиогр.; Волков М. В. Диагностика и лечение врожденного вывиха бедра у детей, М., 1969; Волков М. В.

,Тер-Егиазаров Г. М. и Юкина Г. П. Врожденный вывих бедра, М., 1972; Голуб Д. М. и Броновицкая Г. М. Развитие тазобедренного сустава и его иннервации у человека, Арх. анат., гистол. и эмбриол., т. 80, № 5, с. 47, 1981, библиогр.; Грацианский В. П. Рентгенодиагностика варусных деформаций шейки бедра, М.

, 1958, библиогр.; Заградничек Я. Консервативное и оперативное лечение врожденного вывиха бедра, Труды Юбил. науч. сесс., посвящен. 100-летию со дня рождения Г. И. Тур-нера, с. 137, Л., 1959; Зедгенидзе Г. А. и Жарков П. Л. Методики рентгенологического и радиологического исследования позвоночника крупных суставов, Ташкент, 1979; Каплан А. В.

Повреждения костей и суставов, М., 1979; Корнев П. Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза, Л., 1971; Крюк А. С. Варусная деформация шейки бедренной кости, Минск, 1970; Лагунова И. Г. Рентгеноанатомия скелета, с. 304, М., 1981; Майкова-Строганова В. С. и Рохлин Д. Г.

Кости и суставы в рентгеновском изображении, Конечности, Л., 1957; Маркс В. О. Ортопедическая диагностика, Минск, 1978; Мовшович И. А. и Митрофанова А. В. Асимметрия роста костей таза при врожденном вывихе бедра и исчезновение ее после оперативного лечения, Труды 2-го Всесоюз. съезда травматол.-ортоп., с. 308, М., 1970;

Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 —1945 гг., т. 17, с. 242, М., 1953; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1—2, М., 1964; Чаклин В. Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии, М., 1964; Школьников Л. Г., Селиванов В. П. и Цодыкс В. М.

Повреждения таза и тазовых органов, М., 1966; Bedouelle J. Le developement du cotyle normal, Rev. Chir. orthop., t. 40, p. 526, 1954; Chapchal G. Zur operativen Behandlung der dysplastischen Hiiftpfanne, Beitr. Orthop. Traum., Bd 24, p. 279, 1977; Chiari K.

Geschichte und aktuelle Indikation der pfannenbildenden Eingriffe am Hiiftgelenk, Arch, orthop. Unfall.-Chir., Bd 86, S. 67, 1976; Colonna P. C. Capsular arthroplasty for congenital dislocation of hip, J. Bone Jt Surg., у. 35-A, p. 179, 1953; Dega W.

Osteo-tomia trans-ilikalna w leszeniu wrodzonej dysplazji bliodra, Chir. Narz^d. Ruchu, t. 39, s. 601, 1974; Hagymasi S. Die funktionelle Veranderung des Ligamentum acetabuliforme, dem Lebensalter und der Beanspruchung entsprechend, Acta morph. Acad. Sci. hung., Bd 7, S. 249, 1957; Hipp E.

Die Gefasse des Huftkopft’S, Anatomie, Angiographie und Klinik, Z. Orthop., Bd 96, S. 378, 1962; Pemberton P. A. Pericapsular osteotomy of the ilium for the treatment of congenitally dislocated hips, Clin. Orthop., v. 98, p. 41, 1974; Salter R. B. Innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and subluxation of the hip, J. Bone Jt Surg., v. 43-B, p. 518, 1961; Weber B. G. а. Сeсh O. Pseudarthrosen, Bern a. o., 1973.

Анатомия

Рис. 1. Схематическое изображение правого тазобедренного сустава: а — вид спереди, б — вид сзади, в — вид спереди (суставная полость вскрыта); 1 — лобково-бедренная связка; 2 — малый вертел; 3 — большой вертел; 4 — подвздошно-бедренная связка; 5 — сухожилие прямой мышцы бедра; 6 — седалищно-бедренная связка; 7 — головка бедренной кости; 8 — связка головки бедренной кости; 9 — вертлужная губа.

Рис. 1. Схематическое изображение правого тазобедренного сустава: а — вид спереди, б — вид сзади, в — вид спереди (суставная полость вскрыта); 1 — лобково-бедренная связка; 2 — малый вертел; 3 — большой вертел; 4 — подвздошно-бедренная связка; 5 — сухожилие прямой мышцы бедра; 6 — седалищно-бедренная связка; 7 — головка бедренной кости; 8 — связка головки бедренной кости; 9 — вертлужная губа.

Тазобедренный сустав является разновидностью шаровидного сустава (рис. 1). В нем осуществляются движения трех видов: сгибательно-разгибательные, приведение — отведение, вращательные (ротация наружная и внутренняя).

Головка бедренной кости имеет форму эллипсоида, реже сфероида или шара, покрыта гиалиновым хрящом, толщина к-рого на верхнем полюсе, испытывающем наибольшее давление по вертикали, достигает 1,5—3,0 мм, а ближе к краям истончается. Шеечно-диафизарный угол в норме у взрослых составляет 126—130°.

Вертлужная впадина — место соединения 3 костей — подвздошной, лобковой и седалищной. Диаметр ее 47—55 мм, радиус кривизны 23—28 мм, площадь поверхности 33—49 мм2. В передненижнем отделе край вертлужной впадины прерывается вырезкой (incisura acetabuli).

У человека при прямостоянии центр тяжести находится на линии, проходящей спереди от поперечной оси Тазобедренного сустава. Давление тяжести туловища и органов брюшной полости направлено через верхние отделы вертлужных впадин на головки бедренных костей.

Капсула Тазобедренного сустава простирается от краев хрящевой губы (labium асеtabulare) вертлужной впадины до межвертельной линии, включая в полость сустава всю переднюю сторону шейки бедренной кости. Сзади капсула идет к вертлужной ямке, оставляя заднюю сторону шейки бедренной кости наполовину открытой.

Связочный аппарат представлен четырьмя связками, укрепляющими капсулу сустава, и двумя внутрисуставными. Внесуставные связки Тазобедренного сустава: подвздошно-бедренная (lig. iliofemorale) начинается от подвздошной кости и, веерообразно расходясь, прикрепляется к межвертельной линии, обеспечивает вертикальное положение тела, вместе с мышцами препятствует опрокидыванию таза назад и ограничивает его боковые движения при ходьбе; лобково-бедренная связка (lig. pubofe-morale) идет от нижнелатеральной поверхности верхней ветви лобковой кости и переднемедиального края вертлужной впадины к межвертельной линии бедренной кости, вплетаясь в капсулу Т. с.; седалищнобедренная связка (lig.

ischiofemora-1е) укрепляет задний отдел суставной капсулы, простираясь от края вертлужной впадины по всему протяжению седалищной кости к меж-вертельной линии и переднему краю большого вертела бедра; в толще суставной капсулы пучки волокон образуют круговую зону (zona orbicularis), окружающую медиальный отдел шейки бедренной кости.

Наименее прочны участки капсулы между седалищно-бедренной и лобково-бедренной связками (на уровне вырезки вертлужной впадины) и на уровне сухожилия подвздошно-поясничной мышцы, идущего к малому вертелу, под к-рым расположена подвздошно-гребешковая синовиальная сумка (bursa iliopectinea)

, в 10% случаев соединенная с полостью сустава. Внутри Т. с. расположены: связка головки бедренной кости (lig. capitis femoris), соединяющая головку бедренной кости с ямкой вертлужной впадины, и поперечная связка вертлужной впадины (lig. transversum acetabuli), соединяющая края вырезки вертлужной впадины.

Рис. 2. Схема иннервации тазобедренного сустава: а — вид спереди (1 — добавочный запирательный нерв; 2 — бедренный нерв; 3 — запирательный нерв; 4 — запирательная артерия; 5 — бедренная артерия; 6 — ветвь бедренного нерва для гребешковой мышцы; 7— ветвь запирательного нерва к надкостнице; 8 — ветвь запирательного нерва к суставу; 9 — ветви запирательного нерва; 10 — мышечная ветвь бедренного нерва; 11 — ветвь бедренного нерва к надкостнице; 12 — суставная ветвь бедренного нерва; 13 — соединительная ветвь бедренного нерва с запирательным нервом); б — вид сзади (1, 3, 4 — мышечные ветви седалищного нерва; 2 — ветви к суставу от мышечных ветвей; 5 — внутренняя половая артерия; 6 — половой нерв; 7 — задний кожный нерв бедра; 8 — нижний ягодичный нерв; 9 — седалищный нерв; 10 — верхний ягодичный нерв; 11 — верхняя ягодичная артерия).

Рис. 2. Схема иннервации тазобедренного сустава: а — вид спереди (1 — добавочный запирательный нерв; 2 — бедренный нерв; 3 — запирательный нерв; 4 — запирательная артерия; 5 — бедренная артерия; 6 — ветвь бедренного нерва для гребешковой мышцы; 7— ветвь запирательного нерва к надкостнице; 8 — ветвь запирательного нерва к суставу; 9 — ветви запирательного нерва; 10 — мышечная ветвь бедренного нерва; 11 — ветвь бедренного нерва к надкостнице; 12 — суставная ветвь бедренного нерва; 13 — соединительная ветвь бедренного нерва с запирательным нервом); б — вид сзади (1, 3, 4 — мышечные ветви седалищного нерва; 2 — ветви к суставу от мышечных ветвей; 5 — внутренняя половая артерия; 6 — половой нерв; 7 — задний кожный нерв бедра; 8 — нижний ягодичный нерв; 9 — седалищный нерв; 10 — верхний ягодичный нерв; 11 — верхняя ягодичная артерия).

Иннервация осуществляется бедренным, запирательным, седалищным, верхним и нижним ягодичными и половыми нервами, ветви к-рых вместе с суставными ветвями нервных сплетений надкостницы и сосудистых нервных сплетений формируют широкопетлистое нервное сплетение фиброзной мембраны и связанное с ним соединительными ветвями сплетение в толще синовиальной мембраны (рис. 2).

Рис. 3. Схема кровоснабжения тазобедренного сустава: а — вид спереди (1 — общая подвздошная артерия; 2 — анастомозы между ветвями внутренней и наружной подвздошных артерий; 3 — внутренняя подвздошная артерия; 4 — ветвь бедренной артерии; 5 — запирательная артерия; 6 — ветвь запирательной артерии; 7 — медиальная артерия, огибающая бедренную кость; 8 — глубокая артерия бедра; 9 — бедренная артерия; 10, 11, 12 — ветви латеральной артерии, огибающей бедро, анастомозирующие с ветвями верхней и нижней ягодичных артерий); б — вид сзади (7, 2,3 — ветви верхней ягодичной артерии, анастомозирующие с ветвями медиальной артерии, огибающей бедро; 4 — ветвь нижней ягодичной артерии; 5, 6, 8 — ветви медиальной артерии, огибающей бедро; 7 — анастомоз между внутренней лобковой и запирательной артериями; 9 — соединительная ветвь из мышечной ветви нижней ягодичной артерии; 10 — ветвь внутренней половой артерии, проходящей на уровне прикрепления капсулы тазобедренного сустава; 11 — нижняя ягодичная артерия; 12 — внутренняя половая артерия; 13 — нижняя ветвь верхней ягодичной артерии; 14 — верхняя ветвь верхней ягодичной артерии; 15 — верхняя ягодичная артерия).

Рис. 3. Схема кровоснабжения тазобедренного сустава: а — вид спереди (1 — общая подвздошная артерия; 2 — анастомозы между ветвями внутренней и наружной подвздошных артерий; 3 — внутренняя подвздошная артерия; 4 — ветвь бедренной артерии; 5 — запирательная артерия; 6 — ветвь запирательной артерии; 7 — медиальная артерия, огибающая бедренную кость; 8 — глубокая артерия бедра; 9 — бедренная артерия; 10, 11, 12 — ветви латеральной артерии, огибающей бедро, анастомозирующие с ветвями верхней и нижней ягодичных артерий); б — вид сзади (7, 2,3 — ветви верхней ягодичной артерии, анастомозирующие с ветвями медиальной артерии, огибающей бедро; 4 — ветвь нижней ягодичной артерии; 5, 6, 8 — ветви медиальной артерии, огибающей бедро; 7 — анастомоз между внутренней лобковой и запирательной артериями; 9 — соединительная ветвь из мышечной ветви нижней ягодичной артерии; 10 — ветвь внутренней половой артерии, проходящей на уровне прикрепления капсулы тазобедренного сустава; 11 — нижняя ягодичная артерия; 12 — внутренняя половая артерия; 13 — нижняя ветвь верхней ягодичной артерии; 14 — верхняя ветвь верхней ягодичной артерии; 15 — верхняя ягодичная артерия).

Кровоснабжение осуществляется медиальной и латеральной артериями, огибающими бедренную кость (aa. circumflexae femoris med. et lat.) и запирательной артерией (a. obturatoria), отдающей ветви к головке и шейке бедренной кости, а также к вертлужной впадине (рис. 3).

Непостоянные ветви идут от первой прободающей (a. perforans), верхней и нижней ягодичных (aa. gluteae sup. et int.) и внутренней половой (a. pudenda interna) артерии к шейке бедренной кости и вертлужной впадине. По наружному краю последней широко анастомозирующие артерии тазобедренного сустава образуют замкнутое кольцо.

Задняя ветвь запирательной артерии (r. posterior a. obturatoriae) кровоснабжает вертлужную впадину, жировую подушку, поперечную связку вертлужной впадины и прилежащие отрезки хрящевой губы, медиальный и нижнемедиальный отделы суставной капсулы и связку головки бедра, по к-рой сосуды проникают в верхний отдел головки.

Отток крови от Т. с. осуществляется в основном через медиальную и латеральную вены, окружающие бедренную кость, в бедренную вену и через ветви запирательной вены во внутреннюю подвздошную вену.

Лимфатические сосуды, идущие по ходу кровеносных, собирают лимфу от расположенных в синовиальной мембране глубокой и двух поверхностных сетей лимф, капилляров и направляются спереди к наружным подвздошным, сзади — к внутренним подвздошным лимфатическим узлам.

Рентгеноанатомия. В образовании Т. с. участвуют кости, имеющие неправильную форму, к-рые дают сложную проекционную рентгенологическую картину; она может еще более усложняться при деформациях сустава, изменениях положения исследуемого, в т. ч. и вследствие небрежной укладки при рентгенографии.

Рис. 4. Рентгенограммы тазобедренного сустава в норме у детей разного возраста: а — в возрасте 3,5 лет; б — в возрасте 7 лет; в — в возрасте 11 лет; г — в возрасте 15 лет; 1 — Y-образный хрящ; 2 ядро окостенения большого вертела; 3 — эпифизарный хрящ; 4 — ядро окостенения головки бедренной кости; 5 — крыша вертлужной впадины.

Рис. 4. Рентгенограммы тазобедренного сустава в норме у детей разного возраста: а — в возрасте 3,5 лет; б — в возрасте 7 лет; в — в возрасте 11 лет; г — в возрасте 15 лет; 1 — Y-образный хрящ; 2 ядро окостенения большого вертела; 3 — эпифизарный хрящ; 4 — ядро окостенения головки бедренной кости; 5 — крыша вертлужной впадины.

При рентгенол. исследовании следует также учитывать возрастные особенности костей, составляющих тазобедренный сустав, связанные со структурными преобразованиями, к-рые определяются при рентгенологическом исследовании и расцениваются как возрастная норма (рис. 4).

У новорожденных хрящевая головка бедренной кости имеет правильную шаровидную или овальную форму. Ядро окостенения в ней появляется в первом полугодии и энергично растет по направлению к связке головки, увеличиваясь примерно в 10 раз к 5—6-летнему возрасту.

Вертлужную впадину у новорожденных образуют тела подвздошной, седалищной и лонной костей и соединяющий их Y-образный хрящ. В первые годы жизни усиленно растет костная «крыша» впадины, к 4 годам формируется выступ по ее наружному краю. К 9 годам происходит частичное синостозирование подвздошной и лобковой костей и полное — лобковой и седалищной.

Рис. 5. Схематическое изображение левого тазобедренного сустава с нанесенными на нем ориентирами для выявления смещения костей: 1 — прямая линия, проведенная через наружную и внутреннюю точки свода вертлужной впадины; 2 — горизонтальная линия (Хилгенрейнера), проведенная через симметричные участки Y-образного хряща обоих тазобедренных суставов; 3 — вертикальная линия (Омбреданна) от наружного края свода вертлужной впадины; 4 — «фигура полумесяца»; 5 — дугообразная линия (Шентона), проведенная по верхнему краю запирательного отверстия и внутреннему краю шейки бедренной кости; б — «фигура слезы»: 7 — крыша вертлужной впадины; 8 — У-об-разный хрящ; а—угол, образованный прямыми 1 и 2.

Рис. 5. Схематическое изображение левого тазобедренного сустава с нанесенными на нем ориентирами для выявления смещения костей: 1 — прямая линия, проведенная через наружную и внутреннюю точки свода вертлужной впадины; 2 — горизонтальная линия (Хилгенрейнера), проведенная через симметричные участки Y-образного хряща обоих тазобедренных суставов; 3 — вертикальная линия (Омбреданна) от наружного края свода вертлужной впадины; 4 — «фигура полумесяца»; 5 — дугообразная линия (Шентона), проведенная по верхнему краю запирательного отверстия и внутреннему краю шейки бедренной кости; б — «фигура слезы»: 7 — крыша вертлужной впадины; 8 — У-об-разный хрящ; а—угол, образованный прямыми 1 и 2.

Для определения по рентгенограмме соотношений костей в Т. с. предложено несколько ориентиров, связанных с анатомическими образованиями, и геометрических построений (рис. 5): «фигура слезы», образованная внутренней стенкой вертлужной впадины и стенкой полости малого таза в области вырезки вертлужной впадины, «фигура полумесяца», образованная бороздой между задним участком полулунной поверхности и телом седалищной кости; вертикальная линия (Омбреданна), проведенная через наружный край свода вертлужной впадины; угол а, образованный горизонтальной линией, проведенной через симметричные участки Y-образного хряща с обеих сторон, и линией, проходящей через наружную и внутреннюю точки свода вертлужной впадины; дугообразная линия (Шентона), проведенная по верхнему краю запирательного отверстия и продолженная кнаружи на внутренний край шейки бедренной кости.

В норме «фигура слезы» имеет одинаковую форму и размеры с обеих сторон и располагается на равном расстоянии от головки бедренной кости; «фигура полумесяца» проецируется на нижневнутренний квадрант головки бедренной кости симметрично с обеих сторон; вертикальная линия от наружного края свода вертлужной впадины проходит снаружи от головки бедренной кости или через ее наружный участок; угол а одинаков в обоих суставах и не превышает 22—26°;

линия Шентона должна плавно, без перегибов и уступов переходить с верхнего края запирательного отверстия на внутренний край шейки бедренной кости. Смещения головки бедренной кости по отношению к перечисленным ориентирам свидетельствуют о ее подвывихе или вывихе.

Пороки развития

Наиболее часто встречаются дисплазия Т. с., врожденные coxa vara и соха valga, врожденные вывих и подвывих бедра.

Дисплазия Т. с. заключается в недоразвитии вертлужной впадины, уменьшении ее глубины, несоответствии с размерами головки бедренной кости. Клин, признаки мало выражены; несколько ограничены отведение бедра и внутренняя ротация. Диагноз основан гл. обр. на данных рентгенол. исследования.

Недоразвитие вертлужной впадины характеризуется малой ее глубиной, скошенным кверху и уплощенным сводом; ему обычно сопутствуют в большей или меньшей степени выраженные нарушения развития бедренной кости: задержка появления и отставание в росте ядер окостенения головки, вальгусная форма шейки бедренной кости.

Рис. 9. Рентгенограмма области правого тазобедренного сустава ребенка 8 лет с врожденной coxa vara: шеечно-диафизарный угол равен 10 0° (в норме 12 6 — 13 0°).

Рис. 9. Рентгенограмма области правого тазобедренного сустава ребенка 8 лет с врожденной coxa vara: шеечно-диафизарный угол равен 10 0° (в норме 12 6 — 13 0°).

Врожденная coxa vara — варусная деформация шейки бедра, при к-рой происходит уменьшение шеечно-диафизарного угла (рис. 9); встречается чаще у мальчиков, может быть односторонней и двусторонней. У больного отмечается хромота, «утиная походка», широкое стояние ног (П-позиция), положительный симптом Тренделенбурга—Дюшенна, при одностороннем поражении — укорочение конечности, при двустороннем — выраженный поясничный лордоз.

Степень укорочения конечности зависит от величины шеечно-диафизарного угла. В отличие от врожденного вывиха бедра прощупать головку бедренной кости не удается. Иногда при пальпации за головку ошибочно принимают высоко расположенный большой вертел. При врожденной coxa vara нога находится в положении нек-рого приведения и наружной ротации, нарушается равнобедренность треугольника Брайента, большой вертел оказывается выше линии Розера — Нелатона, смещается линия Шемакера.

Отведение и внутренняя ротация бедра ограничены. Эпифизарная линия головки бедра из косопоперечного (в норме) принимает вертикальное положение, это создает неблагоприятные биомеханические условия в области эпифизарной зоны, нестабильность ее; функциональные перегрузки, травма иногда приводят к соскальзыванию эпифиза головки бедренной кости, развивается эпифизеолиз.

У маленьких детей делались попытки остановить прогрессирование процесса с помощью абдукционных шин, разгрузки сустава, однако существенного эффекта при этом не наблюдалось. Консервативные методы лечения, применяемые в наст, время у детей,— см. таблицу.

У детей старше 12 лет и у взрослых предпринимают оперативное лечение, к-рое сводится к реконструкции проксимального отдела бедренной кости с целью устранения порочного положения ее головки и шейки путем различных методов остеотомии (см.) — межвертельной углообразной, шарцирной, подвертельной клиновидной (см. рис. 3, 5 к ст. Остеотомия).

Врожденная соха valga — деформация, при к-рой шеечно-диафизарный угол больше нормального; встречается значительно реже, чем врожденная coxa vara. Полагают, что развитию соха valga способствует нарушение статических факторов, напр., отсутствие нормальной нагрузки конечности при остаточных явлениях полиомиелита (см.), пороках развития скелета.

Если деформация не вызывает функциональных расстройств, специального лечения не требуется. В ряде случаев, когда вальгусное положение препятствует центрации головки бедренной кости в вертлужной впадине, показана варизация (уменьшение шеечно-диафизарного угла) путем межвертельной варизирующей остеотомии (см. рис. 3, 4 к ст. Остеотомия).

Врожденный вывих бедра относится к одному из относительно частых и тяжелых ортопедических заболеваний детского возраста; он встречается у 0,2—0,5% новорожденных (у девочек в 5—7 раз чаще). Существующие теории этиологии и патогенеза врожденного вывиха бедра полностью не объясняют причин возникновения и развития этой патологии. Предполагают, что в основе ее лежит порок первичной закладки Т. с.

В зависимости от степени смещения и взаимоотношения головки бедренной кости с другими элементами Т. с. различают его вывих и подвывих. При подвывихе головка бедренной кости не выходит за пределы края вертлужной впадины; при вывихе она располагается вне ее.

По мере смещения головки бедренной кости вверх капсула сустава растягивается; через несколько лет ниже головки образуется сужение капсулы, она приобретает форму песочных часов, стенка ее гипертрофируется, иногда достигая толщины в 1 см. Вертлужная впадина уплощена и заполнена гипертрофированной круглой связкой и жировой подушкой. Головка бедренной кости постепенно деформируется, особенно при ее подвывихе.

С целью диагностики врожденного вывиха бедра проводят профилактический осмотр ребенка ортопедом в первые 3—4 нед. жизни, повторно — в 3, 6 и 12 месяцев.

Для диагностики врожденного вывиха бедра на первом году жизни используют следующие основные признаки: асимметрия кожных складок на бедрах (на стороне вывиха складок больше и они глубже, чем на здоровой конечности), укорочение конечности при одностороннем вывихе, ограничение отведения бедер, симптом соскальзывания головки бедренной кости (симптом Маркса).

Косвенным признаком врожденного вывиха или подвывиха бедра являетсц его наружная ротация. Асимметрия кожных складок не является абсолютным диагностическим признаком врожденного вывиха бедра, он приобретает значение в сочетании с другими признаками. Укорочение конечности при одностороннем вывихе у детей раннего возраста определяют в положении ребенка на спине: сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах, соединив их вместе, ц стопы при этом ставят рядом на плоскость стола, на к-ром лежит ребенок.

На стороне вывиха отмечается более низкое расположение коленного сустава. Ограничение отведения бедер выявляют при осмотре ребенка в положении на спине и животе, согнув ноги в коленном и Т. с. и разводя их. Симптом Маркса выявляют в положении на спине; при отведении ноги, согнутой в коленном и Т. с., ортопед ощущает соскальзывание головки бедренной кости в вертлужную впадину, сопровождающееся характерным щелчком (вправление), а при приведении вывихивание ее.

Для ранней диагностики врожденного вывиха важное значение имеет выявление симптома ягодичнобедренной складки: в положении ребенка на животе на стороне вывиха отмечается более высокое ее расположение. При этом наблюдается гипотрофия и нек-рая вялость ягодичных мышц на стороне вывиха.

Известное значение также имеет определение симптома пульса: на стороне вывиха пульсация бедренной артерии ниже пупартовой связки ослаблена, что обусловлено отсутствием под артерией плотной основы (головки бедренной кости в вертлужной впадине). У детей выявляют также хромоту, симптом Тренделенбурга — Дюшенна, выраженный лордоз при двустороннем вывихе, неправильное расположение большого вертела (выше линии Розера — Нелатона), смещение линии Шемакера и др.

Клин, диагноз врожденного вывиха бедра (у новорожденных он имеет часто предположительный характер) должен быть подтвержден рентгенол. исследованием, при к-ром степень поражения определяется по нарушению взаимоотношений головки бедренной кости с описанными выше ориентирами (см. рис. 10 к ст. Вывихи).

Рис. 10. Дети с врожденным вывихом бедра в процессе лечения: а — разведение бедер с помощью подушки Фрейки, б — разведение бедер и иммобилизация суставов с помощью шины Волкова.

Рис. 10. Дети с врожденным вывихом бедра в процессе лечения: а — разведение бедер с помощью подушки Фрейки, б — разведение бедер и иммобилизация суставов с помощью шины Волкова.

В основе лечения врожденного вывиха и подвывиха бедра лежит вправление и центрация головки бедренной кости в вертлужной впадине консервативными или оперативными методами. До сравнительно недавнего времени основным методом консервативного лечения был метод Пачи — Лоренца или, как чаще его называют, способ Лоренца, состоящий в насильственном (под наркозом) вправлении головки бедренной кости в вертлужную впадину с фиксацией Т. с. гипсовой повязкой.

Метод травматичен, в ряде случаев приводит к асептическому некрозу эпифиза головки бедренной кости, в связи с чем от него от-‘ казались. Лечение начинают в раннем возрасте, сразу после выявления вывиха или подвывиха бедренной кости у новорожденного.

Прежде всего с помощью леч. гимнастики добиваются растяжения мягких тканей, особенно приводящих мышц. Затем используют одно из приспособлений, удерживающих бедро в положении отведения и наружной ротации: мягкую подушку Фрейки (рис. 10, а), стремена Павлика, у детей старшего возраста — повязку-кроватку или функциональную шину Волкова (рис. 10, б), абдукционную шину Виленского и др.

Если с помощью функциональных шин вправление вывиха не удается, прибегают к методу вытяжения, к-рое осуществляют с помощью липкопластырных тяг по оси бедра вверх (метод Шеде) с постепенным разведением ног. В. Я. Виленский такое вытяжение проводит за абдукционную шину.

Эффективность вытяжения проверяют пйльпаторно по положению головки бедренной кости,- по возможности полного отведения бедер, одинаковой длине конечности. В ряде случаев, когда головка бедренной кости подошла ко впадине, вправление ее осуществляют ручным способом.

Эта манипуляция, при условии достигнутого растяжения тканей, не травматична. Средний срок вытяжения 1,5— 2 мес., однако иногда он достигает 3 мес. и больше. Невправимые вывихи подлежат оперативному лечению. Оперативное вмешательство наиболее эффективно в возрасте 1,5—2 лет.

Операции при врожденном вывихе делят на несколько групп: открытое вправление, реконструктивные операции на подвздошной кости и верхнем конце бедренной кости без вскрытия сустава, комбинация открытого вправления в реконструктивными операциями и паллиативные операции.

В раннем детском возрасте при недостаточно развитой суставной впадине производят открытое вправление головки бедренной кости без углубления впадины, лишь удалив из нее жировое тело. Открытое вправление с углублением вертлужной впадины имеет отрицательную сторону: суставной хрящ головки после вправления контактирует с обработанной костью, что вызывает быстрое его разрушение. Итал.

ортопед Кодивилла (A. Codivilla) в 1900 г. предложил, а Колонна (P.Colonna) в 1932 г. разработал методику капсулярной артропластики. Растянутую капсулу сустава выделяют, истончают З’а счет фиброзного слоя и без натяжения окутывают ею в виде чепца головку бедренной кости.

После вправления головки в углубленную впадину фиброзная поверхность капсулы прирастает к ней, и движения головки происходят внутри капсулы. У детей до 8-летнего возраста эта операция дает хорошие результаты. М. В. Волков предложил в качестве прокладки использовать специально приготовленные колпачки, состоящие из 60—70 слоев амниотической оболочки (см. Артропластика).

При выраженной антеторсии головки бедренной кости открытое вправление комбинируют с корригирующей остеотомией. Распространение получила поперечная межвертельная остеотомия с коррекцией антеторсии, а при показаниях — с варизацией, остеосинтезом штифтом или другой конструкцией.

Больным старше 8 лет производят операцию Киари — горизонтальную остеотомию тела подвздошной кости непосредственно над крышей вертлужной впадины. В результате смещения дистального фрагмента таза кнутри над головкой бедренной кости нависает проксимальный фрагмент подвздошной кости.

При наличии антеторсии головки операцию дополняют межвертельной остеотомией. С целью создания прочного навеса над головкой бедренной кости при подвывихе предложен еще ряд операций, из к-рых основной является операция Солтера (остеотомия тела подвздошной кости с введением в расщеп треугольного аутотрансплантата, взятого из гребня подвздошной кости, или аллотрансплантата).

Среди паллиативных операций следует отметить операцию Во — Лами, к-рую применяют как вспомогательное вмешательство. Принцип ее сводится к низведению части большого вертела вместе с прикрепляющимися к ней средней и малой ягодичными мышцами. Цель операции — усилить эти мышцы за счет нек-рого их натяжения.

Отсеченную часть большого вертела фиксируют винтом или проволокой к наружной поверхности бедренной кости в области основания большого вертела или несколько ниже. Применявшаяся ранее при высоком подвздошном вывихе подвертельная остеотомия бедра по Шанцу теперь почти не используется, поскольку она малоэффективна и часто приводит к развитию genu valgum (см.

Коленный сустав). У подростков и взрослых при одностороннем врожденном вывихе в ряде случаев показан артродез (см.) — укрепление сустава в фиксированном положении. При этом за счет насильственного низведения головки бедренной кости и вправления ее в углубленную вертлужную впадину удается удлинить ногу.

Наиболее надежным считается интраэкстраартикулярный артродез с фиксацией головки бедренной кости к крыше вертлужной впадины трех лопастным гвоздем. Помимо гвоздя, для фиксации применяют также накостные пластинки и более сложные конструкции. В результате операции восстанавливается опороспособность конечности и ликвидируются боли в суставе, что позволяет больному выполнять даже тяжелую физическую работу.

Прогноз у больных с пороками развития Т. с. в значительной степени определяется своевременностью диагностики и лечения; в большинстве случаев хорошего функционального результата достигают консервативными методами. При врожденном вывихе и подвывихе бедра выявление порока в первые недели и месяцы жизни позволяет ликвидировать его без последствий.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock detector