Как долго заживает глубокая рана на ладони. Как обрабатывать рваные раны

Лечение и первая помощь при рваных ранах

  • Очистка раны и местное обезболивание (порядок можно менять).
  • Обследование.
  • Хирургическая обработка.
  • закрытие.

С тканями следует обращаться как можно осторожнее.

Очистка
. Как рану, так и окружающий кожный покров промывают. Субэпидермальная ткань относительно нежная и не должна подвергаться воздействию едких веществ и энергичному трению.

Для гигиены раны удаление волос с ее краев не является необходимым, но может облегчить обработку раны в волосистых областях (например, на коже головы). При необходимости волосы подстригают ножницами, но не сбривают: бритва наносит микротравмы, открывая доступ патогенным микроорганизмам кожи и повышая риск инфицирования раны.

Промывание раны не особенно болезненно, однако обычно вначале проводят местное обезболивание, кроме сильно загрязненных ран. До местной анестезии такие раны лучше сначала промыть проточной водопроводной водой с мягким мылом. Водопроводная вода чистая и не содержит типичных для ран патогенных микроорганизмов.

Использованная таким образом она не должна повысить риск инфицирования. Потом рану промывают быстрой струей жидкости, иногда протирают мелкопористой губкой; щетки и жесткие материалы не применяют. Подходящую для промывки раны струю можно создать с помощью шприца вместимостью 20, 35 или 50 мл с иглой калибра 20 или IV катетера; можно использовать промышленные устройства со специальной защитой, которые позволяют уменьшить разбрызгивание.

Эффективным ирригатором является стерильный изотонический раствор натрия хлорида; специальные поверхностно-активные ирригаторы дороги и дополнительная польза от их применения подвергается сомнениям. Если бактериальное загрязнение вызывает особое беспокойство (например, укусы, застарелые раны, остатки органических веществ), то повидон-йод, разведенный в 0,9% изотоническом растворе в соотношении 1:

Нанесение на кожу повидон-йода перед наложением швов может уменьшить флору, но вещество не должно быть введено в рану.

Местная анестезия
. Обычно применяют местную инъекционную анестезию. В определенных случаях используют поверхностную анестезию, в частности при ранениях лица и кожи головы, а также при использовании специального клея для закрытия раны.

Обычно применяют 0,5% и 2% растворы лидокаина и 0,25% и 0,5% бупивакаина. Оба препарата относятся к группе амидов. Лидокаин используется наиболее широко. Бупивакаин начинает действовать немного медленнее, но продолжительность его действия дольше. Действие обоих этих препаратов можно продлить за счет добавления сосудосуживающего препарата эпинефрина в концентрации 1:100 000.

Поскольку вазоконстрикция может ослабить кровоснабжение в ране (тем самым ухудшить ее защиту, эпинефрин применяется главным образом при ранах в областях с хорошей сосудистой сетью. Традиционно эпинефрин не применяли на дистальных частях тела, однако чтобы избежать тканевой ишемии, осложнения на этих частях тела развиваются редко и такое применение препарата в настоящее время считается безопасным. Применение эпинефрина особенно оправдано при сильно кровоточащих ранениях.

Побочными эффектами местной анестезии являются аллергические (крапивница, иногда анафилактический шок) и симпатомиметические (учащенное серцебиение, тахикардия) реакции. Истинные аллергические реакции возникают не очень часто, особенно на анестетики группы амидов; у большинства больных они выражались в чувстве тревоги и вагусных реакциях.

Более того, часто возникают аллергические реакции на метилпарабен — консервант, который добавляют во флаконы с большим количеством доз анестетика. Если определено, какой препарат вызывает аллергию, можно использовать анестетик другого класса (например, эфирный вместо амидного).

  • использовать тонкие иглы (лучше калибра 27, но можно и 25; иглы калибра 30 могут быть слишком тонкими;
  • вводить препарат медленно;
  • вводить препарат подкожно, а не внутри-кожно;
  • добавить 1 мл буферного раствора NaHCO 2 (концентрация от 4,2 до 7,4%) на каждые 9 — 10 мл раствора лидокаина;
  • подогреть обезболивающий раствор до температуры тела.

В некоторых ситуациях местные и регионарные блокады нервов предпочтительнее введения препарата в рану. Блокады нервов вызывают меньшую деформацию краев раны; эта уменьшенная деформация важна, когда сопоставление краев раны должно быть особенно точным (например, блокада подглазничного нерва при разрыве красной каймы губы) или при затрудненном введении иглы из-за малого пространства (например, блокада пальцевого нерва при рваных ранах пальцев).

Применение местной анестезии не требует инъекции, такая анестезия безболезненна, что особенно важно для детей и боящихся боли взрослых. Наиболее часто применяемым раствором является LET. Пропитанные несколькими миллилитрами ватные дентальные тампон по размеру раны закладывают в рану на 30 мин, что обычно обеспечивает адекватное обезболивание; иногда необходима дополнительная инъекция анестетика.

Осмотр
. Рану исследуют на всю глубину с целью обнаружения инородных тел и возможного повреждения сухожилий. Часто инородное тело можно обнаружить посредством осторожной пальпации раны кончиком тупых щипцов, нащупывая отдельные фрагменты и прислушиваясь к щелчку, характерному для присутствия стеклянного или металлического инородного тела.

Хирургическая обработка.
При хирургической обработке раны скальпелем, ножницами, или и тем и другим удаляют омертвевшие и нежизнеспособные ткани (например, ткани с узким основанием и обескровленные) и плотно прилипшие к ране примеси (например, смазочное вещество, краска).

Закрытие
. Большинство ран можно закрывать сразу (первичное закрытие). Обычно это подходит для неинфицированных и относительно чистых ран, полученных в сроки менее 6-8 ч.

Многие другие раны можно закрывать через несколько дней после получения травмы (отсроченное первичное закрытие). Отсроченное первичное закрытие применяют в отношении застарелых ран, к которым неприменимо первичное закрытие, особенно если появились признаки инфицирования, а также ран любого срока давности со значительной контаминацией, в частности если в ней присутствуют остатки органических веществ.

Порог для применения отсроченного первичного закрытия раны понижен у больных с факторами риска плохого заживления. Изначально обезболивание, обследование и хирургическую обработку проводят также тщательно, как и при других ранениях, но рану рыхло тампонируют влажной марлевой салфеткой.

Не следует закрывать раны:

  • укусы кошек;
  • небольшие укусы кистей рук и стоп;
  • колотые раны;
  • высокоскоростные осколочные ранения.

Материал и методы
. Традиционно для восстановления покрытия рваных ран применяли швы. Какой бы не был материал, предварительное ведение раны остается неизменным; распространенной ошибкой является проведение обследования раны без ее хирургической обработки в связи с запланированным, не требующим обезболивания неинвазивным закрытием.

Скобы накладывают быстро и легко.

Тканевые клеи обычно содержат октилциа-ноакрилат, бутилцианоакрилат или их сочетание. Они застывают в течение минуты; прочны, нетоксичны и водоустойчивы; создают барьер для проникновения микроорганизмов и обладают определенными антибактериальными свойствами.

Клей не должен попадать в рану. Развитие инфекции маловероятно, косметический результат обычно хороший. Клей лучше применять при простых, ровных ранах; его не следует использовать для ран под натяжением, если только натяжение не уменьшено с помощью глубоких кожных швов, иммобилизации или комплекса этих мероприятий.

При необходимости хирургической обработки раны, наложения глубоких кожных швов или обследования под местной анестезией преимущества уменьшения боли и сокращения длительности манипуляций сводятся к минимуму. Больным не требуются наблюдение за качеством швов и снятие скоб.

При длинных ранах края кожи может сопоставлять другой человек. Можно также использовать лейкопластырь на время нанесения клея. Согласно рекомендациям производителя, клей наносят в 1 или 2 слоя. Клей отпадает спонтанно примерно через неделю. Избыток клея можно удалить любой мазью на основе вазелина или, в областях на достаточном расстоянии от глаз и открытых ран, ацетоном.

Клеящиеся ленты — это, вероятно, самый быстрый метод восстановления покрытия раны с очень низким коэффициентом инфицирования. Они хороши для ран, которые не находятся под натяжением. Применение таких лент затруднено на участках с подвижным кожным покровом, так как края раны имеют тенденцию заворачиваться.

Клеящиеся ленты также можно использовать для укрепления покрытия ран после снятия швов или скоб. Перед наложением ленты кожа должна быть сухой. Для усиления склеивания многие клиницисты используют настойку бензо-ила. Неправильное применение может привести к образованию волдырей. Больной может сам снять клеящиеся ленты.

Швы — лучший выбор при неровных или сложных рваных ранах, в областях с растянутым кожным покровом или кожей под натяжением и других ранах, требующих глубоких кожных швов. Шовный материал может быть моноволоконным или плетеным, рассасывающимся или нерассасывающимся.

Характеристики и применение варьируют (табл. 329-2); как правило, рассасывающийся материал применяют для глубоких кожных швов, а нерассасы-вающийся — для поверхностных кожных швов. Плетеный материал обладает более высокой тканевой реактивностью и, следовательно, несет больший риск развития инфекции, чем моноволоконный. Плетеные нити мягкие, с ними легко работать, они обеспечивают надежность узлов.

Техника наложения швов
. Главные цели:

  • плотное сопоставление краев кожи;
  • развернутые края раны;
  • устранение мертвого пространства;
  • сведение до минимума натяжения в ране и натяжения отдельных швов;
  • сведение до минимума количества подкожного инородного материала.

Относительная значимость минимизации натяжения в ране и количества инородного подкожного материала (например, глубокие кожные швы) варьирует от локализации раны. Например, при ранах на лице очень важен косметический эффект, в связи с отличным кровоснабжением риск инфицирования низкий.

Следовательно, при ранах с расходящимися краями желательно применять глубокие кожные швы, которые уменьшат натяжение раны и улучшат косметический результат; даже при использовании таких швов риск инфицирования раны очень низкий. В областях, где кровоснабжение или косметический эффект не так важны, глубокие кожные швы лучше не использовать.

Швы можно накладывать и затягивать по отдельности (узловой шов) или непрерывно. Они могут быть полностью убраны под кожу (подкожный или глубокий кожный швы) или концы нитей выводят и затягивают снаружи (чрескожный шов).

Если края раны расходятся, то обычно сначала накладывают глубокий кожный шов (рис. 329-2); затем полученную в результате этого узкую эпидермальную щель закрывают чрескожными швами. Раны на лице с расхождением краев более 5-10 мм следует закрывать глубокими кожными швами; на других частях тела допустимо большее расхождение краев раны.

Чаще всего применяют узловые швы плетеной рассасывающейся нитью 4-0 или 5-0. Узел шва располагают на дне раны, чтобы избежать пальпируемого вздутия, и не затягивают туго. Иногда применяют непрерывный подкожный шов, главным образом в косметических целях.

Обычно эпидермис ушивают простыми узловыми швами нерассасывающимися моноволоконными нитями (например, нейлон, полипропилен). Размер швов может незначительно варьировать в зависимости от предсказанной величины статического и динамического натяжения (например, для ран на лице, подвергаемых частому движению или большому натяжению можно использовать нити 5-0).

Мелкие стежки используют, если важен косметический эффект, и в местах с тонкой кожей. Края раны должны быть вывернуты, чтобы ширина стежка в глубине раны была больше, чем на поверхности. Этого легче добиться, если прокол кожи выполняют иглой под углом 90° и немного отклоненной от края кожи.

Вертикальный матрасный шов иногда используют вместо послойного закрытия при условии, что натяжение кожи незначительное; такой шов также помогает обеспечить правильный выворот края в рыхлых тканях. Непрерывный шов накладывают быстрее, чем узловые швы, и его можно использовать, когда края раны хорошо сопоставлены.

Во всех случаях, когда это возможно, закрытие эпидермиса должно точно выровнять края раны в горизонтальном направлении по естественным кожным меткам (например, складки, морщины). Вертикальное выравнивание также важно, чтобы избежать деформации отступа.

Чрезмерное натяжение кожи после закрытия определяют по наличию вдавливания кожи или ее внешнего вида по типу связки сосисок. Такое закрытие раны следует переделать, добавив глубокие кожные или чрескожные швы, либо и те и другие. При наложении возможно изменение техники швов.

Ведение больного
. Профилактику столбняка проводят по необходимости.

Мази с антибиотиками накладывают ежедневно; это может снизить риск развития инфекции и способствует поддержанию влажной среды в ране.

Профилактика системными антибиотиками не показана, кроме следующих случаев:

  • укушенные раны конечностей;
  • укусы человеком;
  • раны с повреждением сухожилий, костей, или суставов;
  • возможно, раны в полости рта;
  • некоторые сильно загрязненные раны.

Если признано необходимым, антибиотики назначают как можно раньше; первую дозу можно ввести парентерально.

Раны иммобилизуют, поскольку чрезмерная подвижность пораженной области может препятствовать заживлению. На раны вблизи суставов накладывают шины. Для иммобилизации пальцев и кистей используют толстые повязки. В течение первых 24 ч после наложения швов, когда это возможно, область ранения надо поднять выше уровня сердца.

При ранах на верхних конечностях поддерживать определенную степень подъема области раны поможет перевязь. Больные с рваными ранами в дистальном отделе нижних конечностей должны избегать опоры на стопу травмированной конечности по крайней мере в течение нескольких дней (например, ходить на костылях); ограничение в ходьбе, вероятно, будет способствовать лучшему заживлению.

Уход за раной должен быть тщательным. Рана должна быть чистой и сухой; обычно накладывают неприлипающие и непроницаемые для бактерий повязки. Мази с антибиотиками накладывают ежедневно до тех пор, пока не сняты швы. Ответственный больной может сам осматривать небольшие чистые раны, но при ранах высокого риска и у безответственных больных предпочтительнее ранний осмотр врачом.

Раневая инфекция развивается в 2-5% рваных ран — постоянно усиливающаяся боль в течение 12 ч и дольше после закрытия часто является первым проявлением инфекции, а первичные признаки ее — покраснение кожи на площади более 0,5 см от краев раны, отек, болезненность при дотрагивании и повышение температуры кожи в области раны.

Более поздние признаки включают повышение температуры тела, гнойное отделяемое и восходящий лимфангит. Назначают системные антибиотики, часто цефалоспорины первого поколения или пенициллин при инфекциях ротовой полости. Инфекция, развивающаяся в течение более 5-7 сут после травмы, предполагает оставленное в ране инородное тело.

Лечение поверхностных резаных ран

Резаные раны кожи и подкожной клетчатки, нанесенные бритвой или острым
ножом, зашивают, если больные обратились в первые 6 часов после ранения,
причем, внешний вид раны и окружающих тканей не дает оснований заподозрить
нагноение или загрязнение анаэробной микрофлорой (садовая или унавоженная
земля, локализация ран на ягодице, промежности, верхней трети бедер, подошве.

Если при ревизии раны выявлено повреждение сухожилия или нерва, ни в коем
случае не нужно пытаться наложить на поврежденные сухожилия или нервы
первичные швы. Эту большую и ответственную операцию выполняет только врач.
Больного срочно госпитализируют в хирургическое отделение.

Рану промывают
3%-ным раствором перекиси водорода, производят остановку кровотечения,
рану обкалывают 0,25- 0,5%-ным раствором новокаина с антибиотиками (ампициллин
0,5 г, или метициллин — 1 г, или гентамицин — 0,08 г). На кожу накладывают
провизорные (временные швы и асептическую повязку); обязательны иммобилизация
поврежденной конечности и срочная госпитализация в хирургический стационар.

В экстремальных обстоятельствах, когда нет возможности обеспечить своевременную
доставку пострадавшего к врачу, фельдшер вынужден выйти за пределы своих
прямых обязанностей и произвести первичную хирургическую обработку более
глубоких и обширных ран.

В таких случаях выполняют тщательную местную
анестезию 0,5%-ным раствором новокаина с добавлением антибиотиков. Полное
иссечение всей обширной раны обычно невозможно, надо ограничиться рассечением
карманов, иссечением явно нежизнеспособных обрывков фасции, мышц, подкожной
клетчатки.

Определению нежизнеспособных участков помогает обильное промывание
раны слабыми растворами антисептиков и проба пинцетом: жизнеспособные
мышечные волокна при прикосновении сокращаются. После такой обработки
раны не зашивают; в глубокие места вводят дренажи, которые иногда удобнее
вывести через дополнительные разрезы для обеспечения оттока раневого отделяемого.

Рекомендуют наложение первичноотсроченных швов. На рану накладывают редкие
швы (нитки 6-8), которые проводят отступая на 1,5- 2 см (и более) от края
раны, и проходят нитью как можно глубже, по возможности под дном раны.
Проведенные прочные швы не завязывают, рану, оставленную открытой, рыхло
тампонируют асептической марлей или марлей, смоченной 10%-ным раствором
натрия хлорида, эктерицидом, диоксидином, поверх накладывают обычную повязку.

Швы завязывают, если в течение 24 — 72 ч. при перевязках и наблюдении
за пострадавшим отсутствуют признаки нагноения раны. Методика позволяет
добиться значительного уменьшения размеров раны и скорейшего заживления,
а при нагноении и необходимом раскрытии раны, швы можно легко удалить.

Лечение колотых ран подошвы и пятки

Требует внимания хирургическая обработка колотых ран подошвы и пятки.
Такие раны бывают, когда босой человек наступает на лежащую в траве или
в строительном мусоре доску с торчащим вверх гвоздем. Гвоздь может проникнуть
довольно глубоко, оставив в ране грязь и ржавчину.

Узкий раневой канал
и толстая, частично ороговевшая кожа подошвы, особенно пятки, не дает
возможности выделения наружу раневого отделяемого. В таких случаях нередко
возникает развитие флегмоны стопы анаэробной инфекции или столбняка. Обработка
колотых ран подошвы стопы состоит, прежде всего, в тщательном туалете
подошвы.

Начинают с мытья стопы, затем подошва протирается бензином, просушивается
и обрабатывается спиртом. Затем скальпелем осторожно послойно удаляется
омолозелая кожа для удаления всей грязи, внесенной гвоздем в ткани. При
значительной глубине и загрязнении раневого канала приходится прибегать
к его рассечению.

Производят местную анестезию 0,5%-ным раствором новокаина, после чего
остроконечным скальпелем рассекают узкий раневой канал с иссечением загрязненных
тканей, не более, чем на 1-2 мм в стороны. Манипуляция завершается по
достижении дна раневого канала — там, где обычно больше всего грязи.

При
глубокой ране (А- 5 см) иссекают края кожи (по 2 мм отступая от края),
чтобы рана зияла. Стенки и дно пропитывают новокаином с антибиотиками
и накладывают асептическую влажновысыхающую повязку с 10%-ным раствором
натрия хлорида, эктерицидом или другими антисептиками.

Лечение больных с лигатурными
свищами

Лигатурные свищи закрывают только после удаления или самопроизвольного
отторжения лигатуры. Для ускорения отхождения лигатуры используют УФО
послеоперационного рубца и попытки несколько расширить отверстие свища,
для чего в него вводят марлевую турунду.

Производят вливания в свищ небольших
количеств йодоната (2-3 мл) или 1%-ного бриллиантового зеленого. При этом
иногда выясняется, что все свищи соединяются между собой. Эти приемы мало
эффективны. По большей части необходимы поиск и удаление лигатур во время
перевязки.

Эту серьезную процедуру желательно выполнять врачу, участвовавшему
в операции. Если нет сомнений, что гнойный свищ на послеоперационном рубце
поддерживается лигатурой и не имеет связи с кишечником, поиск лигатуры
может выполнить опытный фельдшер.Материалы и инструменты

Помимо обычного набора, нужного для любой перевязки, необходимы кровоостанавливающие
зажимы с тонкими браншами, вязальный крючок (предпочтительнее из пластмассы)
или специальный инструмент — ложечка Фолькмана с припаянными к ее краю
небольшими крючками, остроконечные ножницы с тонкими браншами (маникюрные).

Туалет окружности рубца и свищей

В свищ вводят зажим с узкими браншами в плотные ткани его дна до упора.
Обычно глубина свищевого хода соответствует толщине подкожной клетчатки,
а шов, поддерживающий нагноение, соединяет края апоневроза. Зажим приоткрывают
и осторожными движениями обследуют полость, прилегающую к свищу, делают
небольшие повороты, приоткрывают и вновь закрывают зажим, стараясь захватить
лигатуру, что определяют появлением сопротивления при натягивании зажима
и боли.

Убедившись, что лигатура захвачена, ее подтягивают к отверстию
свища и пересекают остроконечными ножницами, после чего извлекают. Кровоостанавливающим
зажимом можно захватить не лигатуру, а прилежащие ткани, поэтому многие
хирурги рекомендуют пользоваться вязальными крючками, которые подхватят
лигатуру, но не повредят окружающие ткани.

Если поиск и попытки удаления лигатур не увенчались успехом, следует произвести
рассечение рубца и удаление лигатуры под контролем глаза. Для этого необходимы
анатомические и хирургические пинцеты, брюшистый скальпель, несколько
кровоостанавливающих зажимов без зубчиков, острые трехзубые крючки, остроконечные
ножницы, шприцы емкостью 5 и 10 мл, раствор новокаина 0,5%-ный, обычный
комплект перевязочного материала и медикаментов, применяемый при перевязках.

В свищ вставляют тоненькую пластиковую трубку и по ней вливают немного
1%-го раствора бриллиантового зеленого, чтобы окрасить грануляции, выстилающие
гнойную полость вокруг лигатуры. Обычно краска начинает выделяться через
другие свищи, указывая на сообщение между ними.

Свищ прикрывают шариками,
чтобы создать кратковременную задержу краски в полости. После местного
обезболивания 0,5%-ным раствором новокаина производят иссечение кожного
рубца или рассечение по старому разрезу. Края раны разводят острыми крючками,
осушают; производят поиск и удаление всех обнаруженных в ней швов.

Если
из-под апоневроза выделяется гной, то осторожно расширяют это отверстие
на 0,8-1 см. Рану промывают 3%-ным раствором перекиси водорода, накладывают
два-три шва, но не завязывают; в рану вводят салфетку, смоченную эктерицидом,
диоксидином, накладывают асептическую повязку.

Лечение глубоких ран

Метод лечения ран
зависит от фазы течения раневого процесса. В
частности, в период очищения раны от некротических тканей задача лечения
— борьба с первичной инфекцией, содействие скорейшему отторжению некротических
тканей и профилактика вторичной инфекции.

В связи с этим используют метод
иссечения некротизированных тканей и промывание ран различными растворами.
Чаще используют водные растворы (эктерицида, диоксидина, хлоргексидина
и др.). Раствор антисептика наливают в стерильный стакан или склянку,
набирают в резиновый баллон и моют рану, используя марлевый шарик. Эффективно
промывание раны 3%-ной перекисью водорода (можно и 6%-ным раствором).

Образующаяся при этом пена облегчает удаление мелких кусочков грязи и
сгустков крови, а выделяющийся кислород является мощным антисептическим
средством.

Для улучшения и ускорения отторжения некротических участков тканей применяют
медикаменты, способствующие разжижению омертвевших тканей и образованию
тока тканевой жидкости у стенок и дна раны в ее полость. Для этого в ране
создают высокую концентрацию определенных веществ, и тогда из прилежащих
тканей в силу разницы осмотического давления поступает жидкость до той
поры, пока градиент осмотического давления не будет ликвидирован.

Для
создания осмотического градиента можно наложить влажновысыхающую повязку
из марли, обильно смоченную гипертоническим раствором, чаще всего 10%-ным
раствором натрия хлорида, 20%-ным раствором глюкозы т. д. Влажновысыхающая
повязка «работает» только 4-6 ч, поэтому ее приходится часто менять, обычно
вечером или, на следующий день.

Иногда для повторного увлажнения повязки
между слоями марли укладывают тонкую трубочку «ниппельной» резины с многочисленными
отверстиями, по которой 2 раза в день вливают 3-5 мл избранного раствора.
Аналогичное раствору действие оказывает и припудривание ран некоторыми
присыпками, из которых наиболее популярна присыпка Житнюка.

Она состоит
из сахара (60 г), стрептоцида (15 г), ксероформа (20 г), борной кислоты
(5 г). В состав присыпки можно добавить пенициллин или другие антибиотики,
например, левомицетин, а также сульфаниламиды. Слой нанесенного порошка
не должен превосходить 0,5 мм.

Для равномерного припудривания раны присыпкой
Житнюка используют стерильную ватную кисточку. Набирают порошок, а затем,
поколачивая по палочке пальцем, равномерно распределяют присыпку по всей
ране. Накладывают повязку из сухой стерильной марли.

Эффективно припудривание ран порошком, содержащим протеолитические ферменты,
т. е. ферменты, разлагающие белки на аминокислоты, легко растворяющиеся
в воде и всасывающиеся обычной марлей. Наибольшее распространение получили
ферменты трипсин, химопсин, террилитин и др. Ферменты применяются самостоятельно
или в смеси с антисептиками и антибиотиками.

При перевязке ран, находящихся в первой фазе раневого процесса, нужно
следить, чтобы края раны не склеились и не затрудняли отток, вызывая образование
закупоренной полости с задержкой раневого содержимого, создавая благоприятные
условия для развития бактерий.

Во время перевязки небольшой участок омертвевшей ткани, подкожной клетчатки
или фасции, который начинает полностью отграничиваться, необходимо захватить
пинцетом или зажимом и осторожно отстричь ножницами. Надо избегать повреждения
грануляционной ткани, которая защищает глубокие ткани раневой полости
и препятствует всасыванию бактерий и их токсинов.

Во второй фазе раневого процесса, фазе регенерации, образования и формирования
грануляционной ткани целью лечения является скорейшее заполнение раны
грануляционной тканью и эпителизация образующегося рубца. Рана, заживающая
вторичным натяжением, покрыта грануляциями розового цвета с незначительным
количеством гнойного отделяемого сливкообразной консистенции.

По краям
раны видна каемка нарастающего эпителия шириной 2-3 мм, редко больше.
Так как гноя немного, нижние слои повязки могут повредить растущий эпителий,
который часто бывает покрыт тонкой корочкой высохшего гноя. Снимая повязку,
нужно действовать осторожно, послойно, а если нижний слой марли присох
к раневой поверхности — отмочить его раствором фурацилина или перекиси
водорода.

В процессе туалета окружности раны нужно следить, чтобы применяемые
растворы, особенно спирт, бензин, не затекали на грануляции и не повреждали
их. Насохшую на эпителий корочку нужно тщательно отмочить, осторожно приподнять
ее отделяющуюся часть и, отслоив сколько можно, обрезать маленькими ножницами,
оставив фиксированную часть корочки на месте.

На гранулирующие раны накладывают мазевые повязки так, чтобы покрытая
мазью салфетка заходила на 2-3 см за пределы раневой поверхности. Для
лечения гранулирующих ран предложено множество мазей разнообразного состава,
в их основе лежат нераздражающие сорта вазелина или ланолина, в которые
включают другие ингредиенты.

Можно ограничиться чистым вазелином или мазью,
содержащей стрептоцид, синтомицин, фурацилин. Мазевые повязки сменяют
обычно через 1-2 дня, но если последняя лежит хорошо, не промокла, а рана
не беспокоит больного, ее можно оставить и на 3-4 дня.

Для лечения гранулирующих ран
используют также многокомпонентные мази
на водорастворимой основе — полиэтиленгликоле. Например, мазь левонорсин
(ЛНС) состоит из следующих компонентов: левомицетин — 1 г, норсульфазол
— 4 г, сульфадиметоксин — 4 г, метилурацил — 4 г, тримекаин — 3 г, полиэтиленгликоль
— 84 г.

Можно использовать мазь «Ируксол», содержащую ферменты. При использовании
мази Вишневского, ихтиоловой мази и т. п. при гнойных ранах кисти и пальцев
создается «пробка» в ране, затрудняющая отток раневого отделяемого. Происходит
распространение гнойного процесса в глубину тканей.

При лечении гнойных
гранулирующих ран лучше использовать мази только на водорастворимой основе
с ферментами и антибактериальными препаратами. После очищения раны без
иссечения грануляций нужно как можно быстрее под местной анестезией наложить
ранние вторичные швы.

Если края раны подвижны, грануляции хорошие, есть
возможность ускорить заживление раны сближением краев и фиксацией достигнутого
результата полосками липкого пластыря. Делают полоски шириной 1,5-2 см,
а длиной не менее 10-15 см в зависимости от локализации раны и степени
натяжения.

Не следует забывать о витаминотерапии. Дефицит витаминов резко замедляет
репаративные (восстановительные) процессы. Используют комплексы витаминов,
например «Ундевит», «Декамевит». Для ускорения заживления ран имеет значение
правильное питание больных, особенно тех, кто перенес травматический шок,
тяжелую инфекцию или большую операцию.

Laceration Repair (Wound Repair)

Реабилитация

Чаще всего после проведенного лечения реабилитация не требуется. Она необходима только в том случае, если врач устанавливает некоторые запреты. Прежде всего это касается тех ран, которые имеют местоположение на конечностях. После терапии не следует поднимать ничего слишком тяжелого, так как это может спровоцировать повторный разрыв еще неокрепших и не восстановленных тканей.

Период регенерации для каждого человека проходит по-разному и занимает разное количество времени. В этот период лучше отказаться от походов на водоемы и работы в местах с наличием пыли и грязи. Этих правил следует придерживаться до полного заживления травмированного участка кожи.

При этом нельзя забывать о регулярном посещении хирурга для контролирования процесса заживления и получения необходимых рекомендаций. Нарушение техники безопасности в период восстановления грозит серьезными последствиями.

Для того чтобы избежать травмирования, нужно осторожно обращаться с острыми, колющими, режущими предметами. В том числе, и с осколками стекла. Обязательно соблюдать технику безопасности на работе, где можно получить этот вид повреждения.

Не стоит оставлять без внимания даже небольшую, на первый взгляд, рану. Если целостность кожного покрова нарушена, это является поводом, для того чтобы обратиться к врачу. Заниматься самолечением в случае с серьезными травмами не стоит. В домашних условиях нужно так же соблюдать стерильность и осторожность, даже по отношению к небольшим дефектам.

Своевременная грамотно оказанная первая помощь, а также правильно назначенное лечение — залог быстрого восстановления и избегания осложнений. Редко кому удается избежать получения раны, так как на сто процентов застраховаться не получается, поэтому следует соблюдать осторожность, а при получении ранения не стоит откладывать визит к специалисту.

Хотя на ФАП производят сравнительно мало перевязок, и гнойные раны невелики
по протяженности, их перевязывают с соблюдением правил асептики, как в
любом хирургическом отделении.

В хирургической практике сельского фельдшера лечение ран
занимает
важное, если не ведущее место. При небольших ранах лечение больного происходит
на ФАП. Лечение же наиболее тяжелых ран или же ран, требующих серьезной
хирургической обработки, проходит определенные этапы:

ФАП — больница —
ФАП. Фельдшер начинает и заканчивает лечение
раненых
, выполняя
при этом достаточно сложные и ответственные элементы лечебного процесса.
Четкое взаимодействие, преемственность постстационарного этапа лечения,
высокое профессиональное мастерство и знания фельдшера обеспечивают улучшение
результатов при одновременном сокращении дней пребывания больного в стационаре
и на больничном листе.

Классификация ран

Рана
— повреждение с нарушением целости кожи или слизистых оболочек
во всю их толщину, с доступом для загрязнения более глубоких тканей микроорганизмами,
содержащимися в воздухе или на предметах, соприкасающихся с поверхностью
раны.

Причиной ран служат главным образом механические травмы, но они могут
возникать и при воздействии термических, электрических и химических факторов.
Возможны и комбинированные поражения.

В зависимости от обстоятельств их возникновения раны делят на хирургические,
т. е. нанесенные специально при операциях, и случайные, полученные в результате
травмы.

Хирургические раны
, в свою очередь,
подразделяют на чистые разрезы при чистых (асептических) операциях и гнойные,
возникшие после операции по поводу гнойников различного характера.

Случайные раны
разделяют по анатомическому признаку в зависимости
от степени повреждения тканей на колотые, резаные, рваные, рубленые, ушибленные,
размозженные, лоскутные, скальпированные и отрывы сегментов конечностей.

Колотые и резаные раны
имеют схожий
характер — они наносятся острым предметом (гвоздем, шилом, ножом, стеклом
и т. п.). Края раны ровные. Отличие колотых ран от резаных заключается
в их глубине. При последних ширина раны значительно больше глубины.

Рваные раны
чаще возникают при падении, пострадавший цепляется
кожей за какой-либо предмет, раны этого вида имеют неправильную форму.

Рубленые и ушибленные раны
имеют много общего по механизму повреждения.
Если первые возникают при ударе, например, топором, то ушибленные раны
— вследствие удара тупым предметом или о тупой предмет. В обоих случаях,
помимо раны, имеется ушиб окружающих тканей той или иной протяженности.

Размозженные раны
возникают при значительной силе удара, превышающей
механическую прочность не только кожи, но и подлежащих тканей. Наблюдается
обширное омертвление ушибленных тканей, вследствие чего велика вероятность
развития тяжелой раневой инфекции.

Лоскутные и скальпированные раны

отличаются значительной отслойкой кожи от подлежащих тканей, в большинстве
случаев требуют специальных хирургических приемов для успешного заживления.

Благодаря успехам современной микрохирургии осуществляют успешное приживление
отсеченных пальцев и сегментов конечности, пострадавший получает возможность
пользоваться своей конечностью и не становится инвалидом.

Большое значение имеет деление ран на одиночные
и множественные; сквозные, касательные и слепые; с инородными телами и
без них; проникающие и не проникающие в полости тела. Важно учитывать
локализацию раны (голова, грудь, живот, ягодицы, конечности и пр.), вид
поврежденных тканей и органов (мягкие ткани, кости, суставы, сосуды, нервы
и внутренние органы).

Необходимо учитывать наиболее частые осложнения, возникающие
при ранениях:

Кровотечение с подразделением на степень кровопотери;наличие или отсутствие шока.

Эти крайне опасные для жизни состояния нередко
выходят на первый план и определяют тактику лечения пострадавшего.

Объективные признаки раны
— зияние краев, боль и кровотечение —
могут быть выражены в разной степени. Так, если рана совпадает с направлением
эластических волокон, зияние может быть незначительным; при пересечении
последних зияние будет значительно большим.

Принципиальное значение для лечения ран
имеет первичная загрязненность
ран микробами, попавших в нее вместе с ранящим предметом. Раны после асептических
операций содержат небольшое количество микроорганизмов. Микроорганизмы
не имеют условий для размножения и быстро погибают, благодаря чему раны
заживают без нагноения.

При случайных ранах, особенно ушибленных и рубленых,
где имеются «карманы», нежизнеспособные ткани, бактерии получают особо
благоприятные условия для развития, и развивается гнойная инфекция. Особенно
опасны анаэробные раны, загрязненные микроорганизмами, живущими в земле,
удобренной навозом, садовой землей.

Фазы раневого процесса

Процесс заживления ран проходит три основные фазы. Первую, которую называют
фазой гидратации (экссудации, отторжения мертвых тканей), разделяют на
два периода: период сосудистых реакций и период очищения раны от некротических
тканей. В сосудистый период фазы воспаления расширяются сосуды в тканях,
прилегающих к стенкам и дну раны; начинается и постепенно усиливается
экссудация плазмы и выход лейкоцитов из кровеносных сосудов.

Экссудат
и клеточные элементы, выделяющие протеолитические ферменты, разжижают
участки омертвевших тканей. Сосудистый период сменяется периодом очищения,
разжижением некротических тканей, с отторжением вместе с мелкими инородными
телами, удалением их из раны током экссудата, приобретающего характер
гноя.

Третья фаза раневого процесса носит название фазы организации рубца и
эпителизации. В этот период грануляционная ткань созревает и постепенно
превращается в рубцовую. При созревании соединительной ткани волокна сокращаются
и стягиваются, сближая нарастание с краев эпителия, который постепенно
покрывает гранулирующую ткань.

Перечисленные фазы раневого процесса наблюдают при всех ранах, но они
бывают выражены в разной степени, в зависимости от вида заживления: первичным
натяжением, вторичным натяжением или под струпом.

Заживление первичным натяжением происходит только при резаных ранах (зашитых
после чистых операций) или нанесенных острым режущим орудием. В этих случаях.узкую
рану заполняют излившаяся кровь и лимфа, склеивающие ее края, и новые
капилляры быстро преодолевают расстояние от одной стенки раны до другой,
смыкаются, а молодая соединительная ткань созревает в течение 7-10 дней;
образуется тонкий рубец, на который к этому времени нарастает узкая полоска
(1- 2 мм) эпителия.

По иному заживают незашитые, зияющие раны с неровными краями, стенками
и наличием нежизнеспособных или омертвевающих тканей; раны, загрязненные
значительным числом патогенных микроорганизмов; раны, нагноившиеся после
наложения швов, или раны с дефектом кожи.

Все эти раны заживают вторичным
натяжением, при этом отчетливо прослеживаются все три фазы раневого процесса.
Необходимо учитывать, что между фазами нет резкой границы; более того,
в обширных ранах с рваными ушибленными краями все три фазы могут наблюдаться
одновременно, в то время как на одном участке рана уже очистилась и заполняется
грануляциями, на другом — еще только разрастается молодая грануляционная
ткань на дне раны, а на третьем — еще продолжается затянувшийся период
очищения, т. е. первая воспалительная фаза, и отчетливо видны участки
некротизированных тканей, отграниченные от прилежащих тканей ростом грануляционной
ткани.

В третьей фазе раневого процесса, фазе организации рубца и эпителизации,
происходит окончательное созревание соединительной ткани, выполнившей
раневую полость, при одновременном нарастании на нее эпителия. Скорость
роста эпителия невелика; она составляет всего 1-1,5 мм от края раны за
7-10 дней, поэтому широкие раны заживают очень медленно — неделями или
месяцами.

Особым видом заживления ран является заживление под струпом, т. е. под
коркой из свернувшейся лимфы и крови, плотно приклеенной к раневой поверхности.
Наблюдают при ссадинах, потертостях с образованием пузырей, поверхностных
ранах кожи, когда лезвие бритвы или острого ножа срезает только поверхностный
слой кожи, при ожогах II степени.

Для образования струпа необходим постоянный
приток свежего воздуха, который подсушивает выпотевающую на поверхность
раны лимфу, благодаря чему она, свертываясь, покрывает раневую поверхность
пленкой. Таким образом, струп представляет собой естественную повязку,
под которой происходит эпителизация поверхностной раны.

Фельдшер лечит разнообразные раны
на разных фазах течения раневого
процесса. В его ведении находятся небольшие раны мягких тканей, не требующие
первичной хирургической обработки, к нему возвращаются больные после первичной
хирургической обработки, выполненной в больнице, и больше не нуждающиеся
в стационарном лечении.

При соответствующем взаимодействии между больницей
и ФАП (хирургом и фельдшером) по месту жительства наблюдение за больными
после некоторых плановых операций с еще неснятыми швами, а также наблюдение
за больными и снятие швов поручаются фельдшеру.

В ведение фельдшера поступают
больные после различных операций по поводу гнойных процессов, выполненных
в стационаре, и завершающие лечение амбулаторно на ФАП. В соответствии
с тенденциями современной хирургии сроки госпитализации прогрессивно уменьшаются,
возрастает число хирургических больных, долечивающихся амбулаторно, в
том числе под наблюдением квалифицированного фельдшера.

Первая помощь при случайных ранах

Первоочередная задача при лечении ран любой локализации — предупреждение
вторичного инфицирования и остановка кровотечения.Предупреждение вторичного бактериального загрязнения достигается наложением
асептической повязки с предварительной обработкой краев раны.

Чаще всего
пострадавший сам накладывает повязку, или первую помощь ему оказывают
родственники, коллеги по работе.Фельдшер, наряду с оказанием первой доврачебной помощи, должен решить
вопрос о том, где будет лечиться пострадавший: останется дома, будет лечиться
на ФАП, или же его надо эвакуировать к хирургу в участковую больницу или
ЦРБ.

Для этого в большинстве случаев нужно осмотреть рану. При признаках
проникающего ранения живота, груди, обширном ранении кисти, стопы или
же признаках шока, а иногда просто тяжелом состоянии пострадавшего (независимо
от причины), достаточно общего осмотра и рассказа лица, оказавшего первую
помощь, чтобы принять решение об эвакуации больного в ЦРБ.

Любая перевязка слагается из пяти мероприятий:

Снятие ранее наложенной повязки;туалет окружности раны;лечебные манипуляции в ране;укрытие раны новой повязкой;фиксация перевязочного материала тем или иным способом.

Снятие ранее наложенной повязки

Снятие ранее наложенной повязки принадлежит к числу простых манипуляций,
но выполнять ее нужно осторожно. В ряде случаев, особенно при ранениях
конечностей, нанесенных механизмами или косой, серпом, нужно проверить
наличие жгута, так как возможно внезапное обильное кровотечение, требующее
наложения жгута.

Промокшую повязку разрезают, пользуясь специальными
ножницами, бранши которых согнуты под углом, а нижняя бранша заканчивается
пуговкой, предохраняющей кожу от повреждения. Сняв бинт, пинцетами удаляют
более глубокие слои повязки, причем если марля прилипла к ране, ее поливают
3%-ным раствором перекиси водорода, раствором фурацилина в разведении
1:5000, изотоническим раствором натрия хлорида.

Туалет окружности раны

Туалет окружности раны имеет важное значение как метод, уменьшающий вероятность
вторичного инфицирования раны. Кожу протирают марлевыми шариками, смоченными
0,5%-ным раствором нашатырного спирта, а затем бензином, после чего вытирают
насухо, протирают спиртом и смазывают 5%-ным раствором йодоната или 1%-ным
раствором бриллиантового зеленого.

Применение последнего предпочтительнее
в области раздражения, где имеются краснота, мокнутие, например, в паховых
областях у полных людей, в складках под молочными железами, при тонкокишечных
свищах и других ситуациях. Иногда вместо спирта и бензина для туалета
используют эфир.

Необходимо помнить, что эфир, попадая на мошонку или
в промежность, на мацерированные или «раздраженные» участки кожи, вызывает
резкое жжение, поэтому рекомендуется прокладывать между мошонкой и бедром
в паховых складках марлевую салфетку, предохраняющую от затекания эфира.

Лечебные манипуляции

Лечебные манипуляции зависят от особенностей заболевания.Укрытие раны новой повязкойОсобенности новой повязки, накладываемой на рану, зависят от фазы ранения
и особенностей заболевания.

Фиксация перевязочного материала

Фиксацию перевязочного материала выполняют по известным правилам десмургии.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector