Степень тяжести вреда здоровью: правила и медицинские критерии определения телесных повреждений, а также причиненного ущерба различной степени человеку

Повреждения в судебно-медицинском отношении

Повреждения являются объектом суд.-мед. экспертизы, выполняемой по предложениям органов правопорядка. В соответствии с целями и задачами этой экспертизы (см.) принято определять П. как нарушения анатомической целости или физиологической функции органов и тканей, возникшие в результате воздействия факторов окружающей среды: кинетической энергии какого-либо тела (П. тупыми и острыми предметами, огнестрельным оружием), термических и химических факторов, лучистой энергии, атмосферного и технич. электричества, изменения барометрич. давления.

Характер нарушений анатомической целости или физиологической функции органов и тканей бывает различным, что зависит от свойств повреждающего фактора. В суд.-мед. практике наиболее часто осуществляется экспертиза механической травмы, к к-рой относят: ссадины и кровоподтеки (кровоизлияния), раны, вывихи и переломы, контузии, сотрясения, разрывы и отрывы внутренних органов, размятие, размозжение и разделение (расчленение, отделение) частей тела.

Каждый вид этих Повреждений связан с конкретным орудием травматизации, обладающим определенным механизмом действия. Напр., ссадины всегда причиняются тупыми твердыми предметами, их локализация соответствует месту приложения силы. Они могут являться единственным наружным знаком насилия, в связи с чем необходимо детально исследовать подлежащие ткани, где возможны гематомы, переломы костей и разрывы внутренних органов.

По форме ссадин иногда можно судить о свойствах повреждающего предмета и направлении действующей силы. Напр., продольные полосчатые ссадины на коже возникают при волочении тела человека, обширные ссадины в виде широких полос образуются при переезде колесами поезда и т. д.

Однако следует иметь в виду, что при действии одного и того же повреждающего предмета могут возникать ссадины разной формы и величины. Следовательно, заключение о происхождении ссадины в результате воздействия определенного предмета можно сделать лишь в тех случаях, когда размеры и форма ссадины отражают особенности повреждающего предмета.

В отличие от ссадин локализация кровоподтеков не всегда соответствует месту приложения силы, иногда они появляются вне места П. в виде так наз. натеков крови. Напр., при переломах основания черепа кровь скапливается в клетчатке глазниц, просвечивая сквозь кожу век. Величина и форма кровоподтеков обычно не соответствуют особенностям тупого твердого предмета, к-рым кровоподтек причинен.

Форма и локализация ссадин и кровоподтеков могут указывать на способ их нанесения и характер происшествия; напр., полулунные ссадины на коже шеи свидетельствуют о сдавлении ее руками, множественные ссадины и кровоподтеки в области половых органов и на внутренней поверхности бедер у женщин могут указывать на попытку изнасилования (насильственного совершения с ней полового акта), ссадины на кистях рук — нередко результат борьбы и самообороны.

При более значительных по силе воздействиях тупыми предметами происходит нарушение целости тканей в виде ран, переломов, разрывов внутренних органов, размятий и отделения частей тела. Разрывы внутренних органов возникают в результате прямого удара или сдавления тела либо при его сотрясении, что чаще всего бывает при падениях с высоты, когда П. внутренних органов значительно превалируют над П. наружных покровов.

Паренхиматозные органы разрываются чаще, чем полостные. Разрывы внутренних органов вследствие прямой травмы могут не сопровождаться наружными П. в месте удара. Такие разрывы надо дифференцировать с самопроизвольными разрывами, развивающимися вследствие патологических изменений внутренних органов.

Размятие (размозжение) тканей и органов встречается при сдавлении тела между двумя массивными твердыми тупыми предметами, напр, при автомобильных и железнодорожных травмах, завалах обрушившимися зданиями и т. д. Нередко в таких случаях наблюдается отделение частей и даже расчленение тела.

Давность П. определяют с учетом динамики их заживления. Для ссадин этот процесс подразделяют на 4 стадии: от момента ее образования (дно ссадины ниже уровня неповрежденной кожи) до появления корочки, обычно наблюдаемой спустя 12 час. после травматизации;

в течение 12—24 час. (иногда до 48 час.) после травмы дно подсохшей ссадины начинает как бы расти, сравнивается с уровнем окружающей кожи, а затем становится выше; с 4—5-го дня начинается стадия эпителизации ссадины, заканчивающаяся к 7—12-му дню отпадением корочки; на 7 —15-й день после травмы полностью исчезают все следы на месте бывшей ссадины.

Давность кровоподтеков определяют по изменению их окраски с течением времени. Чаще первоначальный сине-багровый цвет свежего кровоподтека через несколько часов или 1—2 дня переходит в синий, на 3—6-й день сменяется зеленоватым и в начале 2-й нед. становится буровато-желтым, после чего окраска исчезает. Кровоподтеки под конъюнктивами глаз, слизистыми оболочками губ не меняют первоначального цвета и постепенно бледнеют.

Интенсивность заживления ссадин, кровоподтеков и других П. зависит как от реактивности организма, так и многих других причин (величина, глубина, локализация П. и др.). Поэтому давность П. можно устанавливать только в пределах определенных сроков. Точность определения давности П. в первую очередь зависит от времени освидетельствования. Чем раньше оно произведено, тем более точно может быть определена давность П.

В процессе суд.-мед. исследования трупа необходимо указать, какие Повреждения имеются, их характер и локализацию; каким орудием они причинены, определить механизм травмы и ее давность, установить, имеется ли причинная связь между нанесенными П. и наступлением смерти, конкретизировать причину смерти.

Для решения этих вопросов производят макроскопическое исследование с учетом локализации П., формы, размеров, характера краев, поверхности, состояния окружающих тканей. Применяют такие методы исследования, как непосредственная стереомикроскопия (для нахождения инородных включений и особенностей П., не выявляемых визуально), рентгенография (для определения особенностей переломов костей и обнаружения инородных тел в раневом канале), метод цветных отпечатков и цветные химические реакции (для выявления следов металлов, оставленных повреждающим предметом), эмиссионный спектрографический анализ (для определения хим. состава инородных включений в области П.), трассологические исследования (для идентификации орудия травмы по П. тела и одежды), исследования наложений (крови и тканей человека, волос, волокон тканей одежды и др.) на орудии травмы (для его идентификации), экспериментальное и математическое моделирование, гистологические и гистохимические исследования (для выявления прижизненности и давности П.) и др.

Одним из наиболее сложных вопросов суд.-мед. экспертизы П. при исследовании трупа является установление их прижизненного или посмертного происхождения.

Посмертные П. бывают случайными и умышленными. Случайные П. могут возникать при неквалифицированном проведении реанимации, неправильной транспортировке трупов, дефектах вскрытия, причиняться животными (напр., грызунами) и т. д. Умышленные посмертные П. иногда наносятся для инсценирования несчастного случая, симуляции самоубийства и др.

Установить прижизненность Повреждений трудно в случаях наступления смерти тотчас после травмы, когда не успевают развиться признаки воспаления. Основным отличием прижизненных П. от посмертных является наличие кровоизлияний в окружности П., обильное кровотечение с образованием брызг при ранениях крупных артерий.

Микроскопическими признаками прижизненного П. могут служить значительные участки кровоизлияний, большая полиморфность эритроцитов и более интенсивная их окраска эозином, повышенное содержание в поврежденных тканях лейкоцитов, тромбоз сосудов. К дополнительным признакам прижизненных П. относят аспирацию и заглатывание крови, жировую и воздушную эмболию сосудов легких и сердца, обнаружение эритроцитов в регионарных лимф, узлах.

Причины смерти при механических П. можно подразделить на первичные и вторичные (осложнения). Первичные причины смерти непосредственно связаны с травмой и ведут к прекращению жизненных; функций организма. Эти причины условно разделяют на следующие группы. 1.

Грубые анатомические нарушения жизненно важных органов, напр, размятие головы, расчленение туловища, разрыв сердца и др. 2. Кровопотери: острая — за счет резкого падения внутрисердечного давления и малокровия головного мозга при повреждении крупных сосудов (характерны полосчатые кровоизлияния под эндокардом левого желудочка — пятна Минакова) и обильная — при потере 50—70% , т. е.

2,5—3,5 л, крови (характеризуется бледностью и сухостью кожи, слабой выраженностью трупных пятен, резким мышечным окоченением, малокровием внутренних органов). 3. Сдавление жизненно важных органов (мозга, сердца, легких) излившейся кровью, в результате пневмоторакса и др.

Смерть наступает при внутричерепном кровоизлиянии объемом 100 —150 мл, при тампонаде сердца 500 — 700 мл крови, излившейся в перикардиальную полость. При сдавлении сердца кровью, излившейся в перикардиальную полость, имеет значение не только механическое его сдавление, но и раздражение рецепторов перикарда при растяжении его кровью.

Этим можно объяснить случаи смерти, когда в перикардиальной полости обнаруживают сравнительно небольшое количество крови (200—300 мл). 4. Ушибы головного мозга тяжелой степени часто сопровождаются переломами костей черепа, кровоизлияниями в мозг и под его оболочки.

Особенно большую опасность для жизни представляют изолированные ушибы продолговатого мозга, влекущие за собой быструю смерть от паралича дыхания. Они могут возникать при ударах затылком вследствие падения навзничь. Для суд.-мед. диагностики в таких случаях имеет значение детальное исследование мягких тканей затылочной области и шейного отдела позвоночного-столба, где наблюдаются кровоизлияния.

Ушибы сердца встречаются при ударах грудной клетки и падениях, что может сопровождаться разрывом сердечной мышцы пли рефлекторной остановкой сердца. 5. При механических П. возможен первичный или вторичный травматический шок. При первичном шоке-смерть наступает в результате рефлекторной остановки сердца вследствие раздражения периферических нервных окончаний определенных зон (гортани, яичек, дистальных фаланг пальцев и др.), богато снабженных чувствительными нервными окончаниями.

Вторичный травматический шок развивается постепенно, в течение нескольких часов после травмы. При суд.-мед. диагностике вторичного травматического шока следует учитывать наличие грубых П., картины общей кровопотери, депонирования крови в органах брюшной полости, тромбоза вен конечностей и гистологические признаки повышения проницаемости стенок артериол и капилляров. 6.

При суд.-мед. освидетельствовании потерпевших, подозреваемых и других лиц по поводу телесных П. необходимо диагностировать П. (ссадина, кровоподтек, рана) и указать их локализацию и свойства; установить вид орудия или средства, к-рыми они могли быть причинены, механизм возникновения и давность (срок) причинения, степень тяжести телесных П.

Определение степени тяжести телесных Повреждений проводят в соответствии с уголовным и уголовно-процессуальным законодательством союзных республик и согласно «Правилам судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» (см. Освидетельствование).

Телесные П. подразделяются на тяжкие, менее тяжкие и легкие телесные П. Оценку степени тяжести телесных П. производят исходя из характера самого П., т. е. опасности для жизни, и последствий или исхода П. Опасными для жизни являются П., которые угрожают жизни потерпевшего в момент их нанесения или при обычном их течении заканчиваются смертью.

При этом не учитывают влияние на исход П. медпомощи. К П., опасным для жизни, относят: 1) проникающие ранения черепа, позвоночника, живота, грудной клетки, в т. ч. и без поражения внутренних органов; 2) открытые и закрытые переломы костей свода и основания черепа, за исключением переломов костей лица и изолированной трещины только наружной пластинки костей свода черепа; 3) ушиб головного мозга тяжелой степени как со сдавлением, так и без сдавления головного мозга, а также ушиб головного мозга средней тяжести при наличии симптомов поражения мозгового ствола; 4) эпидуральное, субдуральное или субарахноидальное внутричерепное кровоизлияние при наличии угрожающих жизни явлений; 5) П. шейного отдела позвоночника, в частности переломо-вывихи и вывихи шейных позвонков, переломы тел или обеих ножек дуг шейных позвонков или даже односторонние переломы дуг I и II шейных позвонков, в т. ч. и без нарушения функции спинного мозга; 6) закрытое повреждение шейного отдела спинного мозга; 7) перелом или переломовывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков с нарушением функций спинного мозга или с наличием клинически установленного шока тяжелой степени; 8) закрытые П. грудных, поясничных и крестцовых отделов спинного мозга, сопровождавшиеся тяжелым спинальным шоком или нарушением функции тазовых органов; 9) проникающие ранения глотки, гортани, трахеи, пищевода, а также закрытые переломы хрящей гортани и трахеи с разрывами слизистой оболочки, сопровождавшиеся тяжелым шоком, расстройствами дыхания или другими угрожающими жизни явлениями; 10) открытые ранения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы и др.), проникающие ранения мочевого пузыря, верхнего и среднего отделов прямой кишки; И) закрытые П. органов грудной или брюшной полости, полости таза, а также органов забрюшинного пространства при наличии угрожающих жизни явлений; 12) открытые переломы длинных трубчатых костей — плечевой, бедренной и большеберцовой, а также переломы костей таза, сопровождавшиеся шоком тяжелой степени или массивной кровопотерей либо разрывом перепончатой части мочеиспускательного канала; 13) П., повлекшие за собой шок тяжелой степени или массивную кровопотерю с последующим коллапсом, клинически выраженную жировую или газовую эмболию, травматический токсикоз с явлениями острой почечной недостаточности; 14) П. крупного кровеносного сосуда (аорты, сонной артерии, подключичной, подмышечной, плечевой, подвздошной, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен), П. других сосудов квалифицируются индивидуально в зависимости от конкретной опасности их для жизни, напр, массивная кровопотеря, объективно установленный шок тяжелой степени; 15) термические ожоги III — IV степени св.

15% поверхности тела, ожоги III степени более 20% поверхности тела, ожоги II степени св. 30% поверхности тела, а также ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся шоком тяжелой степени, ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели; 16) ожоги хим. соединениями (концентрированными к-тами, щелочами, различными прижигающими веществами), если они сопровождаются угрожающим жизни общетоксическим действием; 17) сдавление органов шеи и другие виды механической асфиксии, сопровождавшиеся комплексом выраженных угрожающих жизни явлений (расстройство мозгового кровообращения, потеря сознания, амнезия и др.), если это установлено объективными данными.

К тяжким телесным Повреждениям относят все опасные для жизни П., а также П., которые привели к тяжелым исходам и последствиям: потере зрения, слуха или какого-либо органа или утрате органом его функций, психической болезни, расстройству здоровья, соединенному со стойкой утратой трудоспособности не менее чем на одну треть, прерыванию беременности либо привели к неизгладимому обезображению (см.).

Под потерей зрения понимают полную стойкую слепоту на оба глаза или такое понижение зрения, когда человек не может сосчитать количество пальцев на расстоянии 2 м и менее. Потеря зрения на один глаз также относится к тяжким телесным П., т. к. односторонняя слепота приводит к стойкой утрате трудоспособности более чем на одну треть.

Потеря слуха означает полную стойкую глухоту или тяжелую степень тугоухости, когда потерпевший не слышит разговорной речи на расстоянии 3—5 см от ушной раковины. Потерю слуха на одно ухо следует рассматривать как менее тяжкое телесное П., поскольку односторонняя глухота сопровождается стойкой утратой трудоспособности менее чем на одну треть.

Под потерей речи понимают потерю способности выражать свои мысли членораздельными звуками, понятными окружающим; под потерей руки, ноги подразумевают отделение их от туловища или утрату ими функций (стойкий паралич и др.). Если конечность утрачивается не полностью, то потерей руки считают ее ампутацию на уровне не ниже локтевого сустава, потерей ноги — ее ампутацию на уровне не ниже коленного сустава.

Все остальные случаи рассматривают как потерю части конечности и оценивают по признаку стойкой утраты трудоспособности. Потеря производительной способности заключается в утрате способности к совокуплению либо в потере способности к оплодотворению, зачатию и деторождению.

К тяжким телесным П, относится развитие психической болезни вследствие травмы. Диагностика психического заболевания и установление причинной связи его с полученной травмой является компетенцией судебного психиатра (см. Экспертиза, судебно-психиатрическая). Оценка степени тяжести П. в таких случаях производится с участием суд.-мед. эксперта.

У детей определяют возможную нетрудоспособность, к-рая возникает в результате П. в будущем. У инвалидов II больных потеря трудоспособности в связи с повреждением определяется как у практически здоровых людей независимо от группы инвалидности и имеющегося заболевания.

Прерывание беременности независимо от ее срока является тяжким телесным повреждением, если оно вызвано П. и не связано с индивидуальными особенностям и организма беременной. Суд.-мед. экспертиза в этих случаях производится совместно с а куше ром-гинекологом.

К менее тяжким телесным П. относятся неопасные для жизни П., повлекшие за собой длительное расстройство здоровья продолжительностью св. 3 нед. (более 21 дня) или значительную стойкую утрату трудоспособности менее чем на одну треть, под к-рой понимают утрату общей трудоспособности от 10 до 33% .

Легкие телесные П. подразделяют на повлекшие за собой кратковременное расстройство здоровья (продолжительностью более 6 дней, но не свыше 3 нед.) или незначительную стойкую утрату трудоспособности (до 10%) и не повлекшие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты трудоспособности, к к-рым относятся п., вызвавшие незначительные последствия, длившиеся не более шести дней.

Установление факта побоев, т. е. нанесения множественных ударов, относится к компетенции органов следствия и суда. Если в результате побоев возникли П., эксперт устанавливает разновременность их причинения и степень тяжести в соответствии с описанными выше признаками.

При побоях, не оставивших визуально различимых П., эксперт отмечает жалобы свидетельствуемого и указывает, что объективных признаков Повреждений не обнаружено. Установление факта мучений (см.), т. е. умышленного причинения страданий человеку, сопровождающихся нарушением физиологических функций организма и влекущих за собой расстройство здоровья или даже опасность для жизни пострадавшего, также производится органами правопорядка.

Библиография: Брукман М. С. Доврачебная помощь при острых хирургических заболеваниях и несчастных случаях, JI., 1980; Вишневский А. А. и Шрайбер М. И. Военно-полевая хирургия, М., 1975; Волков М. В. и Любошиц Н. А. Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата, М., 1979;

Исходы лечения травм, под ред. Н. Н. Приорова, М., 1960; Каплан А. В. Основы травматологии пожилого возраста, М., 1965; он же. Повреждения костей и суставов, М., 1979; Каплан А. В. и Маркова О. Н. Открытые переломы длинных трубчатых костей, Ташкент, 1975;

Кобылянский Л. Н. Метаболизм аминокислот при травме, Кишинев, 1978; Крупко И. Л. Руководство по травматологии и ортопедии, кн. 1, Л., 1974; Кулагин В. К. Патологическая физиология травмы и шока, Л., 1978; Никитин Г. Д., Митю НИН Н. К. и Грязнухин Э. Г.

Множественные и сочетанные переломы костей. Л., 1976; Новаченко И. П. Основы ортопедии и травматологии. М., 1961; Очерки военно-полевой хирургии, под ред. Ю. Г. Шапошникова, М., 1977; Пожариский В. Ф. Реанимация при тяжелых скелетных травмах. М., 1972; Ревенко Т. А., Чирах С. X. и Бабоша В. А.

Сочетанные повреждения костей таза, мочевого пузыря и уретры, Киев, 1978; Руководство по травматологии, под ред. В. Г. Вайнштейна, Л., 1979; Свердлов Ю. М. Травматические вывихи и их лечение. М., 1978; Смирнов Е. И. Война и военная медицина 1939—1945 гг.. М., 1979;

Сочетанная травма и множественные переломы, под ред. М. В. Волкова и А. В. Каплана, М., 1974; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ.. М., 1972; Хирургическая помощь в поликлиниках и амбулаториях, под ред. Б. М. Хромова, Л., 1973;

Complication and late results in traumatology, ed. by G. Chapchal, Basel a. o., 1978; Cowley R. A. a. o. A prognostic index for severe trauma, J. Trauma, v. 14, p. 1029, 1974; Franкe K. Traumatologic des Sports, B., 1980; Mattsson E. I. Psychological aspects of severe physical injury and its treatment, J. Trauma, V. 15, p. 217, 1975; Sarwar H. a. o.

Повреждения в судебно-медицинском отношении

Авдеев М. И. Судебно-медицинская экспертиза живых лиц, М., 1968; он же, Судебно-медицинская экспертиза трупа, М., 1976; Акопов В. И. Судебно-медицинская экспертиза повреждений тупыми предметами, М., 1978; Громов А. П. Биомеханика травмы, М., 1979; 3агрядская А. П., Эделев Н. С. и Фурман М. А.

Судебно-медицинская экспертиза при повреждениях пилами и ножницами, Горький, 1976; Козлов В. В. Судебно-медицинское определение тяжести телесных повреждений, Саратов, 1976; Крюков В. Н. Механизмы переломов костей, М., 1971; Смусин Я. Ф. Судебно-медицинская экспертиза повреждений выстрелами из охотничьего ружья, Л., 1971;

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector