Ушиб колена при падении – лечение в домашних условиях: ТОП-17 средств

Таблица. клинико-диагностическая характеристика и методы лечения основных пороков развития, повреждений, заболеваний, опухолей коленного сустава

Название порока развития, повреждения, заболевания,
опухоли (набранное курсивом публикуется самостоятельными статьями)

Клинические проявления

Данные специальных методов исследования
(рентгенологического, лабораторного, гистологического, артроскопии и др.)

Лечение

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ

Вывихи:

голени

Коленный сустав согнут, головка малоберцовой кости
находится кзади и выше суставной щели, смещена кнаружи. При эктромелии
большеберцовой кости и вывихе в коленном суставе — резкое напряжение
сухожилий сгибателей голени или ее штыкообразная деформация

На рентгенограммах отмечается патологическое
взаимоотношение суставных концов бедренной кости и костей голени. Может
отсутствовать надколенник; головка малоберцовой кости латерально расположена,
Х-образна по отношению к оси большеберцовой кости

Вправление вывиха должно исходить из его основной причины:
устранение контрактуры коленного сустава (чаще разгибательной), сопоставление
или создание конгруэнтности суставных поверхностей бедренной и большеберцовой
костей хирургическим путем (применение дистракционно-компрессионных
аппаратов, низведение малоберцовой кости под суставную поверхность бедренной
кости по Груце, операции на сухожилиях и капсуле сустава)

надколенника

Надколенник чаще смещен кнаружи, реже внутрь. Умеренная
атрофия внутренней головки четырехглавой мышцы бедра. Произвольное
вывихивание надколенника при сгибании коленного сустава и напряжении
четырехглавой мышцы бедра. Сопутствуют хроническая неустойчивость сустава,
болезненность при движении, выпот в нем, увеличение размеров мыщелков бедра.
Затруднено приседание и вставание без помощи рук. Голень часто отведена

Снимки в прямой проекции и аксиальные при полном сгибании
коленного сустава подтверждают направление и степень смещения надколенника.
Может выявляться расширение суставной щели, увеличение размеров мыщелков
бедренной кости

Предложено несколько десятков методов оперативного
лечения: перемещение прикрепления собственной связки надколенника вместе с костной
пластинкой бугристости большеберцовой кости, методы Крогиуса, Фридланда,
Голдтвейта, Кемпбелла, Ру, Бойчева, Гаузера, Волкова и др.

Дефект надколенника

Изменение формы надколенника или его отсутствие на одном
или обоих суставах

На рентгенограммах — два или более сегментарных
фрагментов, совранных в ограниченном пространстве, где должен находиться
надколенник, или его отсутствие

Не требуется

Контрактура коленного сустава:

разгибательная

Атрофия бедра, напряжение прямой мышцы бедра вблизи
верхнего полюса надколенника, ограничение сгибания в коленном суставе

Рентгенологических изменений в суставе нет. Иногда
наблюдается высокое стояние надколенника

Оперативное Z-образное удлинение прямой мышцы бедра,
рассечение промежуточной широкой мышцы бедра и передняя капсулотомия
коленного сустава. Гипсовая повязка при сгибании в коленном суставе под углом
не менее 60° на 3 нед., ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры

сгибательная

Резкое напряжение сухожилий сгибателей голени, отсутствие
активных и пассивных разгибательных движений в суставе. Атрофия и
сглаженность надколенной области и нижней трети бедра

Рентгенологически типичное расположение суставных
поверхностей бедренной и большеберцовой костей с острым углом кзади.
Деконфигурация суставных поверхностей мыщелков бедренной и большеберцовой
костей

Консервативное лечение показано при наличии сохранившейся
функции четырехглавой мышцы бедра: массаж, ЛФК, физиотерапевтическое лечение.
В далеко зашедших случаях — этапные гипсовые повязки. Оперативное лечение:
удлинение сгибателей голени, пересадка части сгибателей на надколенник,
задняя капсулотомия коленного сустава, перемещение точки прикрепления связки
надколенника вместе с дистальной частью бугристости большеберцовой кости
дистальнее. У детей старше 6—8 лет надмыщелковая остеотомия бедренной кости или
применение дистракционно-компрессионных аппаратов

Переразгибание (рекурвация) коленного сустава

Характерное положение нижних конечностей при рождении,
голень располагается под острым углом кпереди, смещение сухожилий сгибателей
кпереди или смещение большеберцовой кости кпереди, резкое напряжение и
укорочение четырехглавой мышцы бедра

На рентгенограмме в боковой проекции типичное ненормальное
взаимоотношение суставных концов бедренной и большеберцовой костей. Нередко
подвывих или полный вывих голени кзади

Этапные редрессации и временные гипсовые повязки,
применение дистракционно-компрессионных аппаратов с репонирующими
устройствами типа Волкова-Оганесяна. Z-образное удлинение сухожилия четырех-

главой мышцы бедра, отделение и рассечение передней части
капсулы сустава, перемещение сгибателей голени кзади. В резко выраженных
случаях корригирующие остеотомии бедренной и большеберцовой костей по Чаклину

ПОВРЕЖДЕНИЯ

Закрытые повреждения

Вывихи:

голени

Наиболее часто наблюдается вывих голени кпереди и кнутри.
Острая боль, деформация коленного сустава, отсутствие движений, невозможность
опоры на ногу, баллотирование надколенника вследствие гемартроза, разрыв
связочного аппарата, нередко интерпозиция мягких тканей и кожи в сустав, в
отдельных случаях симптомы повреждения сосудисто-нервного пучка подколенной
ямки с ишемическими расстройствами на конечности

На рентгенограммах характерная картина дислокации костей
голени по отношению к бедренной кости в зависимости от вида вывиха (кпереди,
кнутри, кзади)

Ручное вправление вывиха под обезболиванием, иммобилизация
гипсовым тутором на 6 нед. При невправимых вывихах — открытое вправление или
наложение шарнирно — дистракционный аппаратов с постепенным устранением
вывиха. При наличии повреждения сосудисто-нервного пучка показана
реконструктивная операция на сосудах, невролиз, шов нерва

надколенника

Острая боль, деформация сустава, смещение надколенника
кнаружи в положении сгибания коленного сустава, отсутствие движений из-за
боли и латеропозиции надколенника. Частое смещение надколенника приводит к
привычному вывиху или подвывиху его

На обзорных рентгенограммах смещение надколенника
латерально и проксимально в согнутом положении коленного сустава. При
контрастной рентгенографии и артроскопии можно выявить эрозию хряща
надколенника (хондромаляция), которая чаще встречается при привычных вывихах

Вправление вывиха надколенника под обезболиванием.
Гипсовая лонгета или тутор на 3 нед. Восстановительное лечение. При привычном
вывихе показано оперативное вмешательство

Переломы:

межмыщелкового возвышения (или отрыв его)

Острая боль в переднем отделе сустава, баллотирование
надколенника вследствие гемартроза, ограничение движений, сгибательная
контрактура; в последующем положительный симптом «выдвижного ящика». Чаще
встречается отрыв передней крестообразной связки с фрагментом бугорка
межмыщелкового возвышения

На рентгенограммах отрывной перелом части или эпифизеолиз
всего межмыщелкового возвышения

Пункция сустава, местная анестезия, гипсовая повязка на 4 —
6 нед., по показаниям операция — подшивание межмыщелкового возвышения и
передней крестообразной связки

мыщелков бедренной кости (медиального, латерального или
обоих)

В юношеском возрасте — нередко эпифизеолиз межмыщелкового
возвышения. Острая боль, подкожные кровоизлияния, сустав увеличен в объеме
(гемартроз), гл. обр. за счет выбухания надколенниковой сумки. Выраженная
деформация коленного сустава (варусная — при переломе медиального мыщелка,
вальгусная — латерального). Часто обнаруживаются симптомы повреждения
менисков и связок коленного сустава

Рентгенологическая картина разнообразна: наблюдаются
внутрисуставные компрессионные, Т- и Y-образные переломы. В отличие от
переломов мыщелков большеберцовой кости, чаще встречаются Т-образные переломы
мыщелков бедренной кости с преобладанием компрессии

Пункция сустава, обезболивание, скелетное вытяжение или
наложение шарнирно — дистракционного аппарата. Ilo показаниям оперативное
вмешательство — открытая репозиция и остеосинтез. В дальнейшем
восстановительная терапия — ранние движения в суставе, профилактика
контрактур. Поздняя нагрузка на конечность

мыщелков большеберцовой кости (медиального, латерального
или обоих)

Клинические проявления те же, что и при переломах мыщелков
бедренной кости, но деформация сустава менее выражена

Рентгенологическая картина разнообразна. Чаще
обнаруживается внутрисуставной перелом латерального мыщелка с компрессией его
и перелом обоих мыщелков с большим расхождением отломков в стороны. При
Y-образных переломах нарушена конгруэнтность суставных поверхностей, при
Т-образных — преобладает компрессия мыщелков с меньшим расхождением отломков

Лечебные мероприятия такие же, как и при переломах
мыщелков бедренной кости

надколенника

Острая боль, припухлость и кровоизлияние в области
надколенника, баллотирование надколенника вследствие гемартроза, резкое
ограничение движений. Пальпаторно — крепитация отломков и (часто) диастаз
между ними

На рентгенограммах — извилистая линия перелома, часто
оскольчатого и со смещением отломков

При переломах без смещения отломков — пункция,
обезболивание, гипсовый тутор на 5— 6 нед.; при расхождении отломков —
операция фиксации отломков

Повреждения менисков:

медиального

Локальная боль, инфильтрация в области медиальной части
суставной капсулы, болезненность при ротации голени кнаружи и отведении ее.
Часто «блокада» сустава, выпот, положительные симптомы Байкова, Турнера,
Чаклина и др.

На обзорных рентгенограммах изменения не определяются.
Контрастная рентгенография и артроскопия позволяют уточнить характер
повреждения мениска. При артроскопии видно нарушение непрерывности мениска,
его подвижность; изменяется форма внутреннего края (истончение,
бахромчатость)

В острых случаях консервативное лечение (местная
анестезия, пункция сустава гипсовая повязка на 10— 14 дней,
десенсибилизирующая терапия, физиотерапия, ЛФК, массаж). При повторной травме
и в хронических случаях — операция

латерального

Локальная боль и инфильтрация в области латеральной части
суставной капсулы, болезненность при ротации голени кнутри и ее приведении.
Положительные симптомы Волковича, Мак-Марри и др.

На обзорных рентгенограммах изменения не определяются.
Контрастная рентгенография и артроскопия позволяют обнаружить характер и
локализацию повреждения мениска

Лечебные мероприятия такие же, как и при повреждении
медиального мениска

Повреждения

коллатеральных

связок:

большеберцовой

Локальная боль в месте разрыва или отрыва связки, чаще на
медиальном мыщелке бедра, кровоизлияние под кожу. Ограничение движений
(ложная «блокада»); боковая неустойчивость — отведение голени от 3 — 5° до 15
— 2 0° в зависимости от степени повреждения; увеличение наружной ротации
голени. Часто обнаруживаются симптомы повреждения медиального мениска и
передней крестообразной связки

На обзорных рентгенограммах в отдельных случаях виден
фрагмент костной ткани, чаще от медиального мыщелка бедренной кости. При полных
разрывах связки расширена суставная щель с медиальной стороны. В хронических
случаях частичного надрыва связки в этой области нередко выявляется тень
Пеллегрини — Штиды. Прямая рентгенограмма в вальгусной положении выявляет
увеличение суставной щели с медиальной стороны. Контрастная рентгенография
позволяет определить степень и локализацию разрыва связки и капсулы сустава.
При артроскопии видны субсиновиальные гематомы, клиновидное расширение
суставной щели с латеральной стороны при отведении голени

В острых случаях местная анестезия, пункция сустава,
устранение ложной «блокады»; гипсовая повязка на 2 — 4 нед. в зависимости
от степени повреждения, ЛФК, электростимуляция мышц в гипсовой повязке.
Восстановительное лечение после снятия повязки. При полных сочетанных
разрывах связок — оперативное лечение (сшивание и пластика связок), в
хронических случаях — пластика связок

малоберцовой

Локальная боль чаще в области дистального прикрепления
связки на головке малоберцовой кости, кровоизлияние, патологическая боковая
подвижность (приведение голени и повышенная ротация ее кнутри). Часто
присоединяются симптомы повреждения малоберцового нерва, менисков и задней
крестообразной связки

На обзорной рентгенограмме смазанность контуров наружного
отдела параартикулярных тканей, в отдельных случаях фрагмент костной ткани в
области головки малоберцовой кости. При полных сочетанных разрывах связки
расширена суставная щель с латеральной стороны. Тень Пеллегрини — Штиды в
области латерального мыщелка бедренной кости бывает очень редко. На прямой
рентгенограмме с варусной нагрузкой — увеличение суставной щели с латеральной
стороны в пределах 1 — 3 см на стороне повреждения. Контрастная
рентгенография позволяет определить локализацию разрыва связки и сочетанные
мягкотканные повреждения. При артроскопии обнаруживается гематома под
синовиальной оболочкой, при приведении голени клиновидно расширяется
латеральный отдел суставной щели

В острых случаях местная анестезия, пункция сустава,
гипсовая повязка на 3 — 6 нед. В зависимости от степени повреждения
физиотерапевтическое и функциональное лечение. При полных изолированных и
сочетанных разрывах связки — оперативное лечение в раннем периоде. В
хронических случаях — пластика связки

Повреждение

крестообразных

связок:

задней

Боль, гемартроз, нарушение функции сустава, симптом
заднего «выдвижного ящика», провисание голени кзади под углом 100°,
гиперэкстензия и повышенная ротация голени. Часто присоединяются симптомы
повреждения менисков, малоберцовой коллатеральной связки, парез малоберцового
нерва

На обзорных рентгенограммах суставная щель может быть
расширена. При отрывах связки в отдельных случаях виден фрагмент
межмыщелкового возвышения. На боковой рентгенограмме с нагрузкой
обнаруживается смещение голени кзади в пределах 0,8 — 1,5 см. Контрастная
рентгенография и артроскопия уточняют характер и локализацию повреждения

Обезболивание, пункция сустава, гипсовая повязка на 6 — 8
нед., дегидратационная терапия и восстановительное лечение. В хронических
случаях пластика связки. При повреждениях малоберцового нерва производится
невролиз

передней

Боль под связкой надколенника, гемартроз, нарушение
функции сустава; положительный симптом переднего «выдвижного ящика»,
повышенная ротация и гиперэкстензия. Часто присоединяются симптомы
повреждения медиального мениска и большеберцовой коллатеральной связки

На обзорной рентгенограмме нечеткость контуров из-за
гемартроза. При отрывах связки в отдельных случаях виден фрагмент
межмыщелкового возвышения, реже эпифизеолиз его. На боковой рентгенограмме с
нагрузкой — выдвижение голени кпереди в пределах 0,8 — 2 см. Рентгенограммы
с двойным контрастированием и артроскопия уточняют локализацию и характер
повреждения. При артроскопии хорошо виден частичный или полный разрыв связки

Обезболивание, пункция сустава, гипсовая повязка на 4 — 6
нед., дегидратационная терапия и восстановительное лечение. При сочетании с
разрывом большеберцовой коллатеральной связки — операция в раннем периоде:
сшивание связок. В хронических случаях показана пластика связок

Повреждение связки надколенника

Локальная боль, припухлость, кровоизлияние в области
прикрепления связки к надколеннику или на протяжении, дефект тканей, смещение
надколенника проксимально, отсутствие активного разгибания голени

На обзорных рентгенограммах видно смещение надколенника
проксимально по сравнению с нормой

При частичных разрывах гипсовая повязка на 3 нед.; при
полных разрывах в острых и хронических случаях сшивание и пластика связки с
выведением надколенника в правильное положение

Повреждение сухожилия четырехглавой мышцы бедра

Локальная боль в области верхнего полюса надколенника,
припухлость, кровоизлияние и нередко подкожный дефект тканей в области прямой
головки четырехглавой мышцы бедра; отсутствие активного разгибания, смещение
надколенника дистально

На обзорной рентгенограмме обнаруживается смещение
надколенника дистально по сравнению с нормой

При частичных разрывах гипсовая повязка на 2 — 3 нед., при
полных разрывах в остром периоде сшивание и пластика сухожилия; в хронических
случаях выведение надколенника в правильное положение и пластика сухожилия

Синовит посттравматический

Боль, отек, выпот возникают в течение 6—12 часов после
травмы. Движения в суставе несколько ограничены, слабо болезненны. Местное
повышение температуры незначительное

Обычно рентгенологические изменения не наблюдаются. Иногда
видно расширение суставной щели

Пункция сустава, удаление синовиальной жидкости, введение
в сустав десенсибилизирующих средств (гидрокортизон и др.); давящая повязка,
физиотерапия, ЛФК, массаж мышц

Ушиб коленного сустава

Локальная боль, припухлость, кровоизлияния в мягкие ткани,
ограничение движений в суставе

Изменений на рентгенограммах нет. При артроскопии
обнаруживается субсиновиальная гематома, нарушение непрерывности сосудистого
рисунка

Холод, покой, давящая повязка, рассасывающие гематому
средства (свинцовая примочка, компрессы с гепариновой мазью и др.);
физиотерапевтические процедуры

Открытые повреждения

Ранения (ножевые, пулевые, осколочные и др.):

непроникающие

ранения

Видно раневое отверстие (может быть входное и выходное) с
незначительным кровотечением. Признаки гемартроза не определяются. Движения в
суставе не ограничены

Рентгенологические изменения отсутствуют. В отдельных
случаях обнаруживаются параартикулярно расположенные инородные тела

При точечных ранах хирургическая обработка их не показана.
Рана с дефектом мягких тканей нуждается в хирургической обработке по общим
принципам, включая первичный шов и раннюю пластику кожи

проникающие ранения без повреждения костей

Видно раневое отверстие (может быть входное и выходное) с
выделением крови и синовиальной жидкости. Иногда в рану выступают
параартикулярные ткани и синовиальная оболочка. Функция сустава нарушена,
движения болезненны

Рентгенологически костные изменения отсутствуют. Могут
быть видны инородные тела

Хирургическая обработка по общим принципам, включая шов
синовиальной оболочки, кожи. Показано оставление в суставе ниппельного
дренажа для последующего орошения антисептическими растворами

проникающие ранения с повреждением костей

Видно раневое отверстие (может быть входное и выходное) с
выделением крови и синовиальной жидкости. Сустав деформирован, движения в нем
резко ограничены и болезненны. Пальпация сустава резко болезненна.. Иногда
наблюдается сочетанное ранение коленного сустава и сосудисто-нервного пучка
подколенной ямки с выраженными ишемическими расстройствами

Рентгенологические изменения разнообразны; обнаруживается
перелом костей, чаще многооскольчатый, или обширное раздробление костей, их
отломки могут располагаться и в параартикулярных тканях, и в полости сустава.
Возможны единичные или множественные инородные тела. Конгруэнтность суставных
поверхностей костей может быть нарушена

Общие лечебные мероприятия (обезболивание, временная
иммобилизация, переливание крови, кровезамещающих средств и др.). По
показаниям производится широкая артротомия, открытое вправление отломков (с
использованием методов остеосинтеза, в т. ч. наложение шарнирно-дистракционных
аппаратов). При сочетанных повреждениях коленного сустава и сосудистонервного
пучка показаны восстановительные операции на сосудах, невролиз, шов нерва

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Гонит:

бруцеллезный

Развивается при хрон, бруцеллезе. Клинические проявления
могут быть скудными — периодические боли без нарушений функции сустава.
Однако наблюдаются и ярко выраженные воспалительные изменения — деформация
сустава за счет выпота, повышение кожной температуры над ним, нарушение
функции сустава. Типично и поражение параартикулярных тканей, с отчетливым
выявлением бурситов. В этих случаях бруцеллезный гонит нередко сочетается с
Поражением крестцово-подвздошного сочленения. В поздних стадиях процесса
развивается контрактура, анкилоз

Рентгенологически относительно рано выявляется остеопороз,
увеличение объема мягких тканей. Позднее на суставных поверхностях костей
можно обнаружить мелкие узуры, окруженные склеротической реакцией. В поздних
стадиях видно сужение суставной щели, костные пролифераты.

При посеве синовиальной жидкости бруцеллы обнаруживаются
редко; изменения ее не характерны — несколько увеличивается цитоз.
Положительны кожная проба Бюрне, реакция агглютинации Райта, пластинчатая
реакция агглютинации Хаддлсона, антиглобулиновая проба для выявления неполных
антител Кумбса и др.

Лечение основного заболевания. Местно грязевые аппликации.
Радоновые и сероводородные ванны, массаж, ЛФК

гемофилический

Наблюдается только у мужчин, страдающих гемофилией, возникает
уже в детском возрасте. Кровоизлияние в сустав проявляется значительным
увеличением его объема, болезненностью, повышением кожной температуры над
суставом, ограничением функции. Отмечается склонность к хроническому течению

На рентгенограммах выявляется сужение щели (за счет
дистрофических изменений хряща), неровный контур костной ткани, прилегающей к
суставному хрящу. В запущенных случаях явления остеоартроза. При пункции
сустава выявляется жидкая кровь. Гистологически — гипертрофия синовиальной оболочки
в виде пролиферации кроющих клеток, ворсин. На поверхности кроющих клеток и в
глубине стромы отложения гемосидерина. При исследовании крови — отсутствие
свертывающих факторов — антигемофилического, тромбопластического компонента
плазмы, тромбопластического антеседента плазмы, факторов I (фибриногена), II,
Y, VII, X

Периодические пункции сустава с эвакуацией крови и
наложением давящей повязки. Внутривенное введение антигемофильного глобулина.
По показаниям — синовэктомия с одновременным использованием средств,
повышающих свертываемость крови

гонорейный

Острое начало через 2—3 нед. после заболевания острой
гонореей. Интенсивные боли в суставе, повышение общей и местной температуры,
отчетливо определяется выпот в суставе. В поздних стадиях резко ограниченны
движения в суставе. Часто образуются анкилозы

На рентгенограммах выявляется сужение суставной щели,
смазанность контуров. Выраженный остеопороз. Быстрое образование фиброзного,
а затем костного анкилоза. В мазке пунктата из сустава обнаруживаются
гонококки

Массивная антибактериальная терапия (по схеме) с введением
в сустав антибиотиков. В поздних стадиях физиотерапевтические мероприятия
(электрофорез с анальгетиками, ультразвук, грязевые аппликации и др.), ЛФК

острый гнойный

Быстрое и бурное (в течение нескольких часов) развитие
симптомов: резкие боли, выпот в полости сустава, значительное повышение
кожной температуры, покраснение кожных покровов над суставом. Функция резко
снижена, движения в суставах болезненны, ограниченны и замедленны.
Гектическая лихорадка, в запущенных случаях септическое состояние

На рентгенограммах в начальном периоде отек и затемнение
мягких тканей, сужение суставной щели. В разгаре артрита — краевые узурации,
пятнистый остеопороз, в дальнейшем — очаги деструкции по ходу суставной щели,
очаги краевого остеомиелита. Синовиальная жидкость мутная, маловязкая, в
зависимости от этиологии кровянистого цвета или сливкообразного гноевидного
характера, содержит до 100 тыс. лейкоцитов в 1 мл. Посев
синовиальной жидкости дает рост гноеродной флоры

Иммобилизация сустава. Массивная антибактериальная терапия
с учетом чувствительности микрофлоры. Многократные пункции сустава (2—3 раза
в день) с эвакуацией гноя и введением больших доз антибиотиков широкого
спектра действия. При прогрессировании процесса показано постоянное
дренирование (ниппельным дренажем) с активной аспирацией и непрерывным
орошением антисептиками, дренирующая артротомия, а при развитии сепсиса —
ампутация

подагрический

Первая атака подагры с поражением коленного сустава имеет,
как правило, моноартикулярный характер, однако подагрический гонит
встречается чрезвычайно редко и характеризуется внезапным началом,
сильнейшими болями, возникающими чаще ночью. В течение нескольких часов
коленный сустав значительно увеличивается в объеме, кожные покровы над ним
гиперемированы, напряжены. Кожная температура значительно повышена. При самой
легкой пальпации сустав очень болезнен (симптом «простыни»). Функция резко
нарушена. Атака продолжается от 3 до 12 суток,

В начальной фазе подагрического гонита рентгенологические
симптомы скудны и неспецифичны: затемнение околосуставных тканей, смазанность
костной структуры за счет выпота. При многократных приступах подагрического
гонита могут быть обнаружены зоны резорбции костной ткани суставных концов до
5мм в диаметре — «пробойники» с гладкими ровными границами. Однако
«пробойники» более характерны для суставов стопы.

Цвет синовиальной жидкости желтоватый, мутный, в муциновом
сгустке 10—12 тыс. лейкоцитов в 1 мл, 60—70% нейтрофилов; видны
кристаллы уратов. В синовиальной оболочке, взятой с помощью пункционной
биопсии, могут быть обнаружены скопления

Медикаментозное лечение (аллопуринол, милурит, колхицин и
др.). Внутрисуставные инъекции гидрокортизона. Иммобилизация в ост ром
периоде

затем все симптомы исчезают, и функция сустава
восстанавливается полностью. При хроническом течении возможна
полиартикулярная форма подагрического гонита с вовлечением I
плюснефалангового сустава (что более характерно для подагры). Наличие тофи в
области ушных раковин, локтевых отростков

уратов, т. е. тофи. В крови повышенное содержание мочевой
кислоты

при болезни Бехтерева

Чаще встречается у мужчин молодого и среднего возраста.
Иногда в течение длительного времени (несколько лет) предшествует
заболеванию, в других случаях является клиническим проявлением болезни
Бехтерева, протекающей с поражениями периферических суставов. Имеет более
доброкачественное течение, чем ревматоидный гонит; наблюдаются длительные
ремиссии. Типичны боли в суставе, увеличение его, выпот, повышение кожной
температуры, гипертрофия синовиальной оболочки. Может сочетаться с
двусторонним сакроилеитом

Типична триада симптомов: конъюнктивит, уретрит, артрит.
Боли, деформация и припухлость коленного сустава с ограничением его функции.
Течение рецидивирующее

В начальной стадии на рентгенограммах выявляется лишь
околосуставной остеопороз, позже усиление остеопороза, сужение суставной
щели, в поздних стадиях фиброзный и костный анкилоз.

Синовиальная жидкость мутная, маловязкая, муциновый
сгусток плохой. Цитоз 5 — 10 тыс. в 1 мл. Реакция на латекс-тест
отрицательна. Гистологически пролиферация кроющих клеток, плазмоцитарная и
лимфогистиоцитарная инфильтрация вокруг сосудов. Реакция сыворотки крови на
ревматоидный фактор отрицательна

Медикаментозное лечение (индоцид, бутадион, реопирин).
Внутрисуставные инъекции гидрокортизона. По показаниям — синовэктомия. Сан.-кур.
лечение (Пятигорск)

при болезни Рейтера

На рентгенограммах виден остеопороз, сужение суставной
щели. При биопсии синовиальной оболочки обнаруживаются неспецифические
воспалительные изменения, сходные с ревматоидным артритом. В соскобах с
уретры и конъюнктивы выявляются хламидии или бедсонии

Медикаментозное лечение (тетрациклин, пиранал).
Физиотерапевтические мероприятия (тепловые процедуры, грязевые аппликации).
Сан.-кур. лечение

при ревматоидном артрите

На фоне множественного поражения суставов ревматоидный
гонит может проявляться упорными длительными болями. Чаще комплекс симптомов
артрита: боли, выпот в полости сустава, гипертрофия синовиальной оболочки,
повышение кожной температуры. Течение хроническое, прогрессирующее, иногда с
ремиссиями. Часты сгибательные контрактуры. Функция снижена. При длительном
неблагоприятном течении заканчивается тугоподвижностью или анкилозом сустава.
Редко встречается изолированный ревматоидный гонит — моно артрит, имеющий
идентичную клиническую картину

Рентгенологические признаки зависят от длительности заболевания,
в начальной стадии они могут отсутствовать. В дальнейшем обнаруживается
остеопороз, кистовидные просветления субхондрального слоя, сужение суставной
щели, узурация и неровность контуров суставных поверхностей. В поздних
стадиях могут наблюдаться признаки остеоартроза, а иногда и анкилоз. При
обострениях количество синовиальной жидкости может достигать 300 мл в
зависимости от активности и продолжительности артрита, в ней количество
лейкоцитов возрастает до 20 тыс. в 1мл, преобладают нейтрофилы (60—90%),
обнаруживаются фагоциты (нейтрофилы, фагоцитировавшие ревматоидный фактор).
Положительная реакция на ревматоидный фактор. Уровень комплемента снижен. При
ремиссиях жидкость исчезает. Гистологически в синовиальной оболочке
пролиферация кроющих клеток, гипертрофия ворсин, очаговая плазмоклеточная и
лимфогистиоцитарная инфильтрация. Наложения фибрина. Реакция крови на
ревматоидный фактор положительна в 70—80%. Данные при артроскопии: острая
стадия — гиперемия синовиальной оболочки, ворсины отечны, гиперемированы,
непрозрачны, с молочно-белым налетом, при выраженном синовите они заполняют
суставную полость; нитевидные скопления экссудата, так наз. паннус, от
соседних участков синовиальной оболочки покрывают суставные поверхности;
хроническая стадия — массивные гиперемированные ворсины и небольшое число
длинных неправильной формы желтовато-белых непрозрачных ворсин, образующих
арку над синовиальной оболочкой. Поверхность синовиальной оболочки имеет вид
грануляционной ткани и покрыта фибриновым налетом. В суставной полости
некротические ткани в виде нитей, рыхлых или массивных скоплений. В более
поздних стадиях пролиферация неправильной формы ворсин с хорошей сосудистой
сетью на их поверхности. Иногда видны эрозии и язвы суставного хряща ,

Медикаментозная терапия (хинолиновые препараты, соли
золота). В ранних стадиях внутрисуставные инъекции гидрокортизона, в упорных
случаях с циклофосфаном. Химическая синовэктомия с помощью осьмиевой к-ты или
Тио-ТЭФа. Физическая синовэктомия с помощью радиоактивных изотопов иттрия и
золота, лучом лазера. По показаниям хирургическая синовэктомия. В поздних
стадиях — синовэктомия, артропластика, Эндопротезирование, артродез

псевдоподагри-

ческий

Характерно опухание сустава, боли, болезненность при
пальпации. Иногда отмечается гиперемия кожных покровов над суставом.
Интенсивность болей менее выражена, чем при истинной подагре.
Продолжительность течения от 12 час. до 4 нед.

Характерны отложения кристаллов пирофосфата кальция в
хряще суставных поверхностей бедра и большеберцовой кости и менисков в виде
нежных полосок или вкраплений, непроницаемых для рентгеновских лучей, но
хорошо видимых при артроскопии. Синовиальная жидкость желтоватая, слабомутная,
вязкость ее низкая. Количество лейкоцитов в 1 мл от 1000 до 5000,
нейтрофилов 25 — 50%. Кристаллы пирофосфата кальция, определяемые в
поляризационном микроскопе. Гистологически — отложения скоплений пирофосфата
кальция в гиалиновом суставном хряще. В синовиальной оболочке картина
неспецифического воспаления

Внутрисуставные инъекции гидрокортизона

псориатический

Кожные проявления псориаза длительно предшествуют гониту.
В процесс вовлекаются как один, так и оба коленных сустава. Кожная
температура повышена. Синовиальная оболочка гипертрофирована, иногда
пальпируются виллезные образования. Боли интенсивные. Функция сустава снижена
значительно. Течение прогрессирующее, торпидное. В тяжелых случаях исходом
является анкилоз сустава. Псориатический гонит иногда протекает в виде
моноартикулярного синовита, который длительно предшествует кожным проявлениям
псориаза

На рентгенограммах выявляются признаки, похожие на
ревматоидный артрит. Сочетание их с поражениями дистальных межфаланговых
суставов пальцев по типу остеолизиса и пролиферации краев основания
дистальной фаланги свидетельствует в пользу псориатического гонита. Гистологически
явления хронического синовита. Синовиальная оболочка отечна, с грануляционной
тканью, паннуса нет. В поздних стадиях синовиальная оболочка утолщена,
разрушает края хряща

Медикаментозное лечение (метотрексат, кортикостероиды,
пирогенал). Внутрисуставные инъекции гидрокортизона. Изредка по показаниям
синовэктомия

реактивный при остеоартрозе коленного сустава

Припухлость сустава, боли, умеренно выраженный выпот в
суставе. Кожная температура над суставом слегка повышена, функция сустава
снижена. Течение благоприятное; под влиянием покоя, анальгетиков симптомы
гонита стихают. Возможны рецидивы при прогрессировании остеоартроза коленного
сустава

Рентгенологические данные, как при остеоартрозе:
подхрящевой остеосклероз, краевой остеофитоз. Синовиальная жидкость с
желтоватым оттенком, вязкая, муциновый сгусток хороший; цитоз до 1000
лейкоцитов в 1 мл; преобладает лимфоцитоз — до 60—70%.
Гистологически в синовиальной оболочке: склероз с участками жировой ткани,
слабовыраженные клеточные реакции в виде лимфогистиоцитарной инфильтрации

Анальгетики, покой, внутрисуставные инъекции ингибиторов
ферментов (трасилол, контрикал, гордокс), иногда в сочетании с
гидрокортизоном

ревматический

См. Ревматизм

сифилитический

При врожденном сифилисе клинические проявления наступают в
возрасте 8—16 лет: появляется симметричный синовит коленных суставов при
нормальной их функции и безболезненности. При вторичном сифилисе характерен
полиартрит. Коленный сустав увеличен в объеме, синовиальная оболочка
утолщена. Заметны атрофия мышц бедра, сгибательная контрактура. Гуммозный
гонит имеет две формы — синовиальную и костную. Клинические проявления в это
время скудны — утолщение капсулы сустава, незначительный выпот в суставе,
иногда хромота. Функция сустава не изменена. Позднее могут развиться
подвывихи, разболтанность сустава

На рентгенограммах при длительном течении проявляется
остеопороз и атрофия костной ткани. Гуммозная стадия проявляется дефектами
костной ткани на фоне остеопороза, располагающимися субхондрально и имеющими
круглую или овальную форму. Заметен периостит. Увеличение надколенника. После
стихания процесса появляется остеосклероз. Положительны реакции Кана,
Вассермана, РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем) или РИТ (реакция
иммобилизации трепонем), РИФ (реакция иммунофлюоресценции) в крови,
цереброспинальной, синовиальной жидкости. Гистологически — гуммозные массы в
синовиальной оболочке и костной ткани

Проводится одновременно (или после) с лечением (по схеме)
основного заболевания: физиотерапевтические мероприятия (тепловые процедуры,
массаж). По специальным показаниям (при разболтанности сустава) — артродез

туберкулезный

В преартритической фазе непостоянные, неинтенсивные боли,
сопровождающиеся хромотой. Может быть незначительная атрофия мягких тканей.
На пораженной ноге отмечается гипертрихоз. В суставе периодически появляется
выпот и повышается температура. В артритической фазе резко усиливаются боли,
особенно при нагрузке, которые могут иррадиировать в другие сегменты
конечности.

Гипотония мышц, атрофия мягких тканей, положительный
симптом

На рентгенограммах в преартритической фазе определяется
незначительное сужение суставной щели. Контуры сустава ровные, четкие.
Незначительный регионарный остеопороз. Очаги деструкции в эпифизе или
метафизе одной из костей сустава величиной 1 — 3 смовальной формы (или
округлой) с нечеткими границами, могут содержать небольшие «мягкие»
секвестры. В артритической фазе сужение суставной щели прогрессирует,
особенно на стороне первичного очага. Могут быть подвывихи. Контуры сустава
неровные, нечеткие, «размыты», особенно на стороне первично-разрушенного
мыщелка.

Общее лечение при всех фазах: ортопедическое, сан.-кур.
лечение, ЛФК, массаж, гелиотерапия, витамины, диета. Антибактериальная
терапия (стрептомицин, ПАСК и его производные, препараты ГИНК, препараты так
наз. второго ряда).

Преартритическая фаза: иммобилизация, при отграничении
очага — внес уставная некрэктомия.

Александрова. Сустав бледный («белая опухоль»), отечный,
увеличен в объеме за счет выпота. Пальпация сустава болезненна, температура
кожи над ним повышена. Капсула сустава утолщена, болезненна.
Сгибательно-разгибательная контрактура. Движения резко болезненны. В этой
фазе нередко возникают свищи с коротким ходом и незначительным отделяемым
(без запаха, светло-серого цвета). В постартритической фазе общие и местные
проявления активного процесса отсутствуют. Боли обычно возникают после
нагрузки. Порочная установка конечности из-за подвывиха костей и
сгибательно-разгибательной контрактуры. Выраженная атрофия мягких тканей.
Рубцы на коже (после заживления свищей)

Усиливается регионарный и локальный остеопороз. Очаги
деструкции округлой или овальной формы, величиной 1—3 см, без
четких границ, располагаются в эпифизе, реже — в метафизе пораженных костей:
могут содержать «мягкие», плохо контурирующиеся секвестры. При синовиальной
форме очаговодеструктивные изменения отсутствуют. Расширение и подчеркнутость
межмыщелковой ямки бедренной кости. Постартритическая фаза характеризуется
деформацией сустава, подвывихами, резким сужением суставной щели (до полного
ее исчезновения). Суставные контуры неровные, четкие. Остеопороз с четким
рисунком костных балок. Очаги деструкции с мелкими секвестрами замурованы в
толще кости. Синовиальная жидкость желтоватая, мутная, муциновый сгусток
плохой, цитоз до 25 000 в 1 мл с преобладанием лимфоцитов до
80—90%. При распаде очага в синовиальную жидкость могут поступать казеозные
массы. Гистологически — нарушение архитектоники синовиальной оболочки,
участки фибриноидного набухания, бугорковые структуры из эпителиальных клеток
с гигантскими типа Лангханса; выраженная лимфоидная инфильтрация.
Биологическая проба положительна: посев синовиальной жидкости интрабрюшинно
белым мышам дает рост туберкулезных палочек. Основные признаки при
артроскопии — кровяные сгустки, некротическая и грануляционная ткань. В
начальных стадиях синовиальная оболочка отечна, гиперемирована, шероховата,
единичные патологические ворсины; позже — вкрапление желтых пятен в
синовиальной оболочке, массивные непрозрачные ворсины, хрящ почти не изменен.
В разгаре синовиальная оболочка непрозрачна, утолщена и окрашена, с желтыми
полосами; сгустки фибрина, казеоз или кровяные сгустки в полости сустава,
суставной хрящ покрыт паннусом, эрозия суставного хряща

Артритическая фаза: иммобилизация, при утрате активности
процесса или его затихании — внутрисуставные некрэктомии, экономные резекции
сустава, синовэктомии, костно-хрящевая аллопластика сустава.

Постартритическая фаза: при обострениях мероприятия те же,
что и в артритической фазе; при затихании процесса — экономные атипичные или
моделирующие резекции сустава, артролизы (простые или моделирующие),
корригирующие остеотомии, удлинение голени, аллопластическое замещение
костных дефектов мыщелков и, по особым показаниям, всего сустава

Остеохондропатии

Кенига болезнь

Клинические проявления зависят от стадии болезни: в
начальной они отсутствуют, в поздних — боли при ходьбе, выпот в суставе,
атрофия мышц бедра, периодические «блокады» сустава (из-за ущемления
отторгнувшегося костно-хрящевого фрагмента). Нередкое сочетание с симптомами
повреждений менисков, связок коленного сустава

В начальной стадии в кости (чаще всего во внутреннем
мыщелке бедра) на рентгенограмме виден очаг некроза, окруженный ободком.
Позднее наступает просветление этого очага, а внутри него обнаруживается
чечевицеобразная тень некротического участка костной ткани. В поздней стадии
определяется полуовальной формы дефект на месте отторжения некротизированной
костной ткани. Картина еще более отчетлива при томографии и контрастной
артрографии. Внутрикостная контрастная ангиография не выявляет значительных
изменений кровоснабжения сустава по сравнению со здоровой стороной. При
артроскопии виден очаг поражения

В начальной стадии — консервативное: иммобилизация,
тепловые процедуры, парафиновые и озокеритовые аппликации, фонофорез
гидрокортизона, электрофорез хлорида кальция; медикаментозное лечение —
румалон, этамид, стекловидное тело. В поздних стадиях — оперативное
вмешательство: внесуставная тоннелизация эпифиза бедра в направлении очага
некроза, удаление суставной мыши, иногда аллопластика дефекта

Левена болезнь (см.Надколенник)

Длительно существующие боли в суставе, рецидивирующий
выпот, болезненность при надавливании на надколенник, крепитация при активных
движениях в суставе и при пассивном передвижении надколенника в боковых
направлениях

Обзорные рентгенограммы, томография обнаруживают изменения
в нижнем полюсе надколенника — очаг некроза, более отчетливый при специальных
укладках и контрастной артрографии. Морфологические изменения скудны

Консервативное лечение— ЛФК, фонофорез гидрокортизона,
электрофорез хлорида кальция. При упорных болях — оперативное вмешательство:
резекция хряща надколенника

Осгуда —Шлаттера болезнь

Преимущественное поражение юношей 14—19 лет. Клинические
проявления: боли в области бугристости большеберцовой кости при усиленных
движениях (бег, ходьба, прыжки, спортивные игры и т. д.), локальная
припухлость, болезненность при пальпации ее, плотность костная. Затруднено
полное активное разгибание голени

На боковых рентгенограммах апофиз большеберцовой кости
выглядит шероховатым, деформированным, нередко распавшимся на несколько
фрагментов. Отчетливо видны границы апофиза от самой большеберцовой кости. Те
же данные получены при томографии. Структурные изменения расцениваются
по-разному: одни авторы их не устанавливают, другие обнаруживают асептический
некроз, разрежение или уплотнение участков костной ткани, толщина хряща может
быть увеличена. Иногда определяются хрящевые и костные экзостозы

Покой, исключение игр, спортивных занятий, физиотерапия,
бальнеогрязелечение. По специальным показаниям — оперативное вмешательство:
отсечение бугристости большеберцовой кости вместе со связкой надколенника с
последующей фиксацией их на прежнем месте

ПРОЧИЕ БОЛЕЗНИ

Гоффы болезнь

Боли в суставе, слышен «хруст» в нем при движениях.
Пальпация по ходу связки надколенника болезненна, выпот в суставе. Характерно
выбухание валиков сбоку от связки надколенника при разгибании голени.
Ограничение и болезненность движений в суставе. При ущемлении жировых долек
мгновенно возникает боль, сравнительно быстро исчезающая, но каждый раз она
локализуется в одном и том же месте. Болезнь характерна для лиц, профессия
которых связана с длительной ходьбой, многократными „ приседаниями (спортсмены,
акробаты, артисты балета, полотеры, циклевщики и др.)

На рентгенограммах изменения могут отсутствовать. При
контрастной артрографии выявляются склерозированные ячеистые тела позади
связки надколенника (в виде треугольника). Гистологически — явления
неспецифического воспалительного процесса жировой ткани с очагами
склеротических изменений, кровоизлияний

В ранних стадиях покой, иммобилизация, тепловые процедуры,
фонофорез и внутрисуставные инъекции гидрокортизона; в хрон, стадиях по
показаниям — оперативное вмешательство: удаление «тела Гоффы»

Деформирующий артроз (см. Артрозы)

Медленное начало. Боли в суставе появляются при усиленных
активных движениях, позже — и при незначительных. Характерна периодичность
болей, их появление после длительного покоя, сна. Выпот определяется только
при длительной болезни. Может развиться атрофия мышц бедра. При пассивных
движениях в суставе выявляется хруст. Хромота при длительных движениях

Рентгенологические изменения разнообразны — от нарушений
контуров костей и сужения суставной щели до шиповидных разрастаний, краевых
остеофитов на суставных поверхностях. Могут быть обнаружены кистовидные
полости в эпифизах. В синовиальной оболочке рано обнаруживается гиперплазия с
пролиферацией клеток и ворсин. Хрящ местами теряет эластичность, видны
участки разрушения и разволокнения его, иногда хрящ истончается и даже
исчезает. В костной ткани происходит рассасывание балочек с образованием
кист, внутри которых находится желатинообразная и фиброзная ткань. По краям
суставных поверхностей — остеофиты. При артроскопии суставная щель сужена,
капсула утолщена и малоэластична, пролиферация тонких и ветвистых
полупрозрачных ворсин, много бахромчатых и жировых ворсин, ворсины бледные, в
дальнейшем гиперемированные, при синовите — застойного характера, при
длительно текущем хроническом процессе — непрозрачные с некротическим или
фибриновым налетом. Суставной хрящ надколенника и мыщелков бедра
желтовато-белый, без блеска, шероховатый, иногда с трещинами и небольшими
язвами в виде островков (напоминают землянику), прикрытых грануляциями. На
нижней поверхности медиального мыщелка бедренной кости большие типичные язвы,
экзостозы по краям суставной поверхности. Мениски тускло-желтые, без блеска,
часто с бахромчатым внутренним краем, иногда гиперподвижны

Консервативные мероприятия разнообразны: покой,
иммобилизация, десенсибилизирующие препараты, физиотерапевтические процедуры
(грязевые аппликации, ванны). В поздних стадиях по показаниям оперативное
вмешательство (артродез, артропластика, остеотомия бедра и голени,
Эндопротезирование и др.)

Пеллегрини—Штиды болезнь

Боли по внутренней поверхности сустава, особенно при
разгибании голени. При пальпации медиального надмыщелка бедренной кости
определяется плоская, костной плотности, слегка подвижная, болезненная
припухлость. Может быть ограничено полное разгибание голени

На рентгенограммах в области медиального надмыщелка видна
костная бесструктурная тень, отчетливо отграниченная от надмыщелка

Консервативное лечение: электрофорез препаратов йода,
анальгетиков. По специальным показаниям оперативное вмешательство — удаление
кальцината

ОПУХОЛИ КОСТЕЙ*

КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные

Остеобластома (см.Остеоид-остеома)

Боли ноющие, периодические, утолщение кости в месте
поражения

На рентгенограмме «гнездо» опухоли больших размеров,
окружающий склероз может быть резко выраженным, иногда незначителен.
Гистологически «гнездо» опухоли представляет собой васкуляризированную ткань,
состоящую из клеток незрелой кости и остеоида

Резекция пораженного участка кости в пределах здоровых
тканей с костнопластическим замещением

* В таблице использована международная классификация и
номенклатура костных опухолей. Изд. Всемирной организации здравоохранения,
Женева, 1974.

Остеоид-остеома

Боли резкие, ночные, снимающиеся анальгетиками

На рентгенограмме на фоне резко выраженного склероза
определяется очаг деструкции до 1 см в диаметре, так наз. «гнездо»
опухоли. Гистологические изменения опухоли такие же, как при остеобластоме

Удаление гнезда опухоли с окружающей зоной склероза

Остеома

Медленно растущая опухоль, клинические проявления скудные

На рентгенограммах видно образование, имеющее структуру
обычной или склерозированной кости в виде своеобразного выроста или
располагающееся в толще ее. Гистологически костная ткань различной степени
зрелости

Удаление опухоли вместе с основанием ее, краевая резекция
кости

Злокачественные

Остеосаркома (см.Остеогенная саркома),

Боли постоянные, усиливающиеся ночью, плохо снимающиеся
анальгетиками. Отечность мягких тканей. Кожа над опухолью напряжена, венозный
рисунок усилен. Движения в суставе ограничены. Раннее метастазирование

Рентгенологически остеолитическая остеогенная саркома
характеризуется выраженной деструкцией кости без четких границ с ранним
прорывом коркового слоя и образованием так наз. козырька и игольчатого
периостита. При остеопластической форме в толще опухоли видны участки
беспорядочного костеобразования как внутри кости с поражением костномозговой
полости, так и вне его. Границы нечеткие. Гистологически — выраженный
полиморфизм клеток, разрастания элементов костной ткани, атипизм клеток,
атипичные костные и остеоидные структуры. Анемия. Ускорение РОЭ. Повышенное
содержание мукопротеидов, щелочной фосфатазы

Комбинированное: лучевое, оперативное (ампутация,
экзартикуляция, широкая резекция), химиотерапия (сарколизин, циклофосфан,
винкристин)

Юкстакортикальная остеосаркома (см.Паростальная саркома)

Боли, медленно прогрессирующая опухоль, часто
рецидивирующая после операции, редко дает метастазы

На рентгенограмме кость окружена опухолевыми узлами
костной плотности, распространяющимися вокруг длинника ее. Гистологически
костная ткань с участками фиброзной и хрящевой ткани с атипизмом и
полиморфизмом клеток. Строение опухоли на отдельных участках разнородное

Сегментарная резекция, в запущенных случаях ампутация,
химиотерапия

ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

Доброкачественные

Остеохондрома (см.Хондрома)

Опухолевидное образование, обычно не увеличивающееся, в
некоторых случаях начинает быстро расти. Деформация скелета при множественной
экзостозной дисхондроплазия

Рентгенологически и морфологически опухоль представляет
собой образование, ножка которого является продолжением кости с сохранением
ее структуры, с гладкой или бугристой верхушкой, иногда имеющей вид «цветной
капусты». Обычное строение кости и хрящевое строение покрытия экзостоза типа
гиалинового хряща, иногда приближающееся к строению хондромы

Удаление опухоли вместе с основанием, краевая резекция
кости

Хондробластома

Боли в суставе интенсивные, иногда выпот в нем,
ограничение подвижности

На рентгенограмме очаг деструкции чаще в эпифизарном, реже
в метаэпифизарном отделе, имеет крапчатый рисунок с участками окостенения,
реже гомогенный. Эпифизарный хрящ разрушается. Корковый слой, как правило,
сохранен. Гистологически хрящевая ткань состоит из опухолевых хондробластов и
хондроцитов. Часто встречаются многоядерные гигантские клетки

Экскохлеация опухоли, краевая или сегментарная резекция
пораженного участка кости с костной пластикой

Хондрома

Длительное бессимптомное течение. Нерезкие боли.
Патологический перелом

На рентгенограмме очаг деструкции в метаэпифизарном отделе
кости. Выраженная крапчатость рисунка, реже рисунок гомогенный. Варианты —
периостальная, юкстакортикальная хондромы. Гистологически хрящевая ткань,
состоящая из клеток различной величины, с беспорядочным их расположением.
Отсутствует функциональная архитектоника, характерная для каждого вида хряща

Резекция пораженного участка кости с костной пластикой
дефекта

Xондромиксоидная фиброма

Боли, нерезко выраженные, опухоль

Рентгенологически выявляется гомогенный очаг деструкции,
слабо выраженная ячеистость, «вздутие» кости в области поражения.
Кортикальный слой сохранен. Очаг окружен тонкой зоной склероза, располагается
эксцентрично в метаэпифизарных отделах ‘кости. Гистологически опухоль состоит
из многочисленных клеток, имеющих звездчатую или вытянутую форму.

Краевая или сегментарная резекция пораженного участка
кости с костной пластикой дефекта

Злокачественные

Хондросаркома

Боли сильные, ночные при центрально растущих опухолях и
менее интенсивные при периферическом расположении. Ограничение подвижности
сустава, хромота. Усиленный венозный рисунок кожи. Клинический размер опухоли
больше рентгенологического. Течение длительное

На рентгенограмме центральные хондросаркомы имеют
гомогенный очаг неправильной формы, располагающийся по ходу костномозговой
полости с поражением метадиафизарного отдела кости. Корковый слой истончен,
возможны периостальные наслоения, прорыв коркового слоя. Различают и
юкстакортикальные хондросаркомы. Гистологически — опухолевые хрящевые клетки
с различной степенью атипизма и полиморфизма, атипичные митозы, межклеточное
вещество полужидкое. Повышение мукопротеидов, высокий оксипролин в моче

Сегментарная резекция пораженного участка кости с костной
пластикой или эндопротезированием. Ампутация при невозможности сберегательной
операции

ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ

Остеобластокластома; остеокластома

Боли в суставе ноющие, постоянные, различной
интенсивности. Отечность сустава, ограничение подвижности, патологический
перелом

На рентгенограмме выявляется очаг деструкции литического
или ячеистого строения в метаэпифизарном отделе кости, истончение коркового
слоя, иногда прорыв его. Деструкция распространяется в сторону сустава,
опухоль может прорастать суставной хрящ. Гистологически основную массу
опухоли составляют одноядерные веретенообразные клетки типа остеобластов и
многоядерные гигантские клетки типа остеокластов. Повышение мукопротеинов при
больших опухолях. Повышенный оксипролин в моче

Околосуставная резекция пораженного участка кости при
небольших очагах; резекция суставного конца с костной аллопластикой или
эндопротезированием, ампутация при злокачественном течении

КОСТНОМОЗГОВЫЕ ОПУХОЛИ

Миелома (см.Миеломная болезнь)

Редко одиночное, чаще множественное поражение костей.
Боли, общая слабость, плохой аппетит, патологический перелом

На рентгенограмме выявляется диффузное или очаговое
поражение кости. Очаг деструкции иногда имеет ячеистый рисунок.
Гистологически — круглые клетки с центрально расположенным ядром и
плазматические клетки. Ускорение РОЭ, повышение белков крови, белок в моче,
изменение миелограммы

Лучевое воздействие на очаги, химиотерапия (сарколизин,
циклофосфан), гормонотерапия (преднизолон), удаление одиночного очага с
резекцией кости в пределах здоровой ткани

Ретикулосаркома

Боли, опухоль, увеличение регионарных лимф, узлов

На рентгенограмме выявляется деструкция в губчатом
веществе кости, вначале мелкоочаговая, а затем занимающая весь метафизарный
отдел кости, может иметь ячеистое строение. Корковое вещество может казаться
расслоенным. Гистологически— круглые клетки с выраженным полиморфизмом, ядра
круглые, подковообразные, располагаются среди ретикулиновых волокон.
Повышение РОЭ, щелочной фосфатазы крови, мукопротеидов

Лучевое и химиотерапия (сарколизин, циклофосфан)

Саркома Юинга (см.Юинга опухоль)

Боли, растущая опухоль, повышение температуры тела в
начале заболевания

На рентгенограмме выявляется деструкция кости различного
характера — литического или пятнистого с чередованием участков остеосклероза.
Характерен «луковичный» периостит. Гистологически — большое количество мелких
клеток округлой и овальной формы с круглым ядром, занимающим почти всю
клетку. Возможен лейкоцитоз, повышение мукопротеидов, РОЭ

Лучевое и химиотерапия (сарколизин, циклофосфан)

СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ СУСТАВА

Доброкачественные

Гемангиома

Длительное бессимптомное течение, нерезкие боли,
опухолевидное образование

На рентгенограмме метафизарный отдел кости булавообразно
расширен, овальные очаги деструкции окружены склерозирующий костью,
надкостница отслоена. Многочисленные сосуды капиллярного типа с сочным
эндотелием, расположенные беспорядочно в волокнистой строме

Лучевое и оперативное (резекция пораженного участка кости
в пределах здоровой ткани)

Злокачественные

Ангиосаркома

Боли, растущая опухоль, пульсация опухоли, сосудистый шум
(аускультативно)

На рентгенограмме пораженный отдел кости имеет кистовидные
очаги деструкции, кость вздута, кортикальный слой разрушен. Гистологически —
атипичные сосуды с атипизмом клеточных элементов стенки среди низко
дифференцированной ткани

Лучевое и оперативное (резекция пораженного участка
кости), в запущенных случаях ампутация

ДРУГИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ

Доброкачественные

Десмопластическая фиброма

Длительное течение, боли нерезкие, появление опухоли в
запущенных случаях

На рентгенограмме выявляется: метаэпифизарный отдел кости
вздут, очаг деструкции может иметь слабую ячеистость или быть гомогенным,
возможно разрушение коркового слоя. Гистологически — зрелые коллагеновые
волокна, небольшое число клеток с ядрами

Резекция пораженного участка кости с костной пластикой

Липома

Слабые боли, длительное течение

На рентгенограмме выявляется бесструктурный очаг,
асимметрично выраженный склеротический ободок. Гистологически — зрелая
жировая ткань без признаков атипизма

Резекция пораженного участка кости с костной пластикой

Злокачественные

Фибросаркома

Боли, растущая опухоль

На рентгенограмме выявляется литический очаг деструкции в
метаэпифизарном отделе кости. Возможны периостальные наслоения и
периостальное расположение опухоли. Гистологически — вытянутые полиморфные
клетки, между которыми находятся коллагеновые волокна

Ампутация

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Метафизарный фиброзный дефект

Бессимптомное течение

На снимках овальный очаг равномерного просветления
располагается под истонченным корковым слоем кости. Гистологически —
фиброзная ткань с гигантскими клетками, гемосидерином и гистиоцитами

Обычно не требуется. По специальным показаниям оперативное
вмешательство — резекция кости

Солитарная костная киста

Чаще встречается в молодом возрасте. Течение
бессимптомное. Могут быть патологические переломы

Рентгенологически — в метафизарной отделе очаг деструкции
с четкими границами, слабой ячеистостью. Гистологически — оболочка кисты
состоит из слабо васкуляризированной соединительной ткани с единичными
гигантскими клетками типа остеокластов

Краевая резекция кости с костной пластикой

Фиброзная дисплазия (см.Фиброзная остеодисплазия)

Солитарное или множественное поражение костей,
сопровождающееся их деформацией, патологическими переломами, поздно
появляющимися. До перелома течение бессимптомное. При множественном поражении
иногда развиваются эндокринные нарушения (напр., раннее половое созревание и
др.)

На снимках очаги деструкции неправильной, овальной формы,
неоднородной структуры; при диффузной форме расширение кости, разрежение
костной структуры с истончением коркового слоя; отсутствие костномозговой
полости. Гистологически — волокнистая ткань с образованием в ней примитивных
костных балочек

Резекция в пределах здоровой кости с аллопластикой
дефекта., При выраженных деформациях корригирующая операция с костной
пластикой

Эозинофильная гранулема (см.Эозинофильная гранулема костей)

Солитарное или множественное поражение. Периодические боли
в костях. Возможны патологические переломы

На снимках очаг деструкции овальной формы с
полициклическими краями. Выраженный склероз кости вокруг очага. Часто
периостальные наслоения с образованием гиперостоза. Гистологически —
ретикулярная ткань с включениями гигантских многоядерных клеток, эозинофилов,
нейтрофилов, плазматических клеток. Митозы и атипизм отсутствуют. Часто
эозинофилез крови

Лучевое, оперативное при обширном распространении процесса
— резекция пораженного участка с костной пластикой

ОПУХОЛИ СУСТАВА

Доброкачественные

Гемангиома

Боли периодические, непостоянные, припухание сустава,
иногда «блокады» сустава, атрофия четырехглавой мышцы

Простая рентгенограмма не дает изменений. Могут быть
флеболиты, особенно на флебограммах

Лучевое, оперативное — удаление опухоли в пределах
здоровых тканей

Липома

Боли, опухоль, отечность сустава

Изменений может не быть или видна тень мягкотканной
опухоли. Гистологически — строение жировой ткани

Удаление опухоли

Синовиома

Медленно растущая опухоль, иногда сопровождающаяся упорным
реактивным выпотом

Тень опухоли на «мягком» снимке. Гистологически опухоль
построена из клеток фибробластического характера. Встречаются гигантские
клетки, ксантомные клетки

Синовэктомия

Злокачественные

Синовиомазлокачественная (синовиальная саркома)

Боли в суставе, сглаженность его контуров, выпот, опухоль,
ограничение движений в суставе

Рентгенологически — тень мягкотканной опухоли с очагами
обызвествления в ней. Возможна вторичная деструкция кости. Ангиография дает
четкие очертания опухоли. Биопсия: гистиоидная форма близка по строению к
фибро- или веретеноклеточной саркоме с наличием щелевидных полостей, в них
муцинозное содержимое; органоидная форма — наличие железистых полостей с
ворсинчатыми выростами, между которыми располагаются атипичные клетки

Лучевое, оперативное (иссечение опухоли с окружающими
мягкими тканями, резекция сустава, при обширном распространении — ампутация),
химиотерапия (карминомицин, сарколизин)

ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВА

Ганглий

Опухолевидное образование, чаще в подколенной ямке,
флюктуирующее, непостоянного размера. Боли, отечность сустава

Рентгенологически без изменений или видна мягкотканная
тень. Гистологически стенка ганглия состоит из волокнистой соединительной
ткани или плотной фиброзной ткани

Пункции, иссечение опухоли

Пигментный виллонодулярный синовит

Боли в суставе, сглаженность контуров, упорный
геморрагический выпот в суставе. Периодическое обострение с высокой
температурой. Характерно поражение в молодом возрасте

Морфологически утолщение синовиальной сумки, иногда
вторичная деструкция костей в виде округлых очагов различных размеров. Ткань
синовиальной оболочки пронизана разнообразными клетками: лимфоидными,
фибробластическими, гистиоцитарными, многоядерными гигантскими, пенистыми,
иногда встречаются плазматические. Характерны явления гемосидероза. При
артроскопии обнаруживаются множественные полипообразные выросты (виллы)
синовиальной оболочки, окрашенные в темно-коричневый и черный цвет, очень
плотные, подвижные. Иногда виллы длинные и тонкие, как волос

Синовэктомия, лучевое воздействие

Хондроматоз (см.Хондроматоз суставов)

Боли в суставе, деформация его, «блокады» сустава, иногда
(в момент ущемления) можно прощупать «рисовое» тело. Капсула сустава при
длительном течении процесса утолщена

Рентгенологически — хондромные тела в полости сустава от
единичных до множественных, круглой или овальной формы. Вторичный
деформирующий артроз. Особенно отчетливо видны хондромные тела при
контрастной артрографии (пневмоартрографии). Морфологически — синовиальная
оболочка гипертрофирована с включением участков гиалинового или волокнистого
хряща, реже участков кости — синовиальный остеоматоз. Хондромные тела имеют
строение гиалинового или волокнистого хряща. При артроскопии определяется
различное количество хрящевых тел

Синовэктомия

Библиография:

Анатомия, эмбриология — Золотко Ю. Л. Атлас топографической анатомии человека, ч. 3, М., 1976; Каллистов И. П. К вопросу о строении синовиальной оболочки коленного сустава, Труды 5-го Всесоюз, съезда анатомов, гистологов и эмбриологов, с. 168, Л., 1951; Кованов В. В. и Травин А. А.

Хирургическая анатомия нижних конечностей, с. 374, М., 1963, библиогр.; Мажуга П. М. Об особенностях строения коленного сустава и его кровеносной системы у человека в сравнении с другими млекопитающими, Докл. АН СССР, т. 107, № 6, с. 903, 1956; Надеждин В. Н.

Лимфатическая система коленного сустава человека, Л., 1961; Павлова В.Н. Развитие и возрастные изменения синовиальной оболочки капсулы коленного сустава, Учен. зап. Моск. заоч. пед. ин-та, т. 2, с. 18, 1959; Савельев В. И. Структура крестообразных связок коленного сустава человека и факторы, их формирующие, в кн.:

Морфол, закономерности строения иннервации и кровоснабжения элементов мягкого остова, под ред. А. П. Сорокина, с. 40, Алма-Ата, 1965; Сорокина. П. Общие закономерности строения опорного аппарата человека, с. 151, М., 1973, библиогр.; Станек И. Эмбриология человека, пер. со словацк., Братислава, 1977.

Анатомия

Рис. 1. Коленный сустав (правый) спереди: 1 — сухожилие прямой мышцы бедра; 2 — медиальная широкая мышца бедра; 3 — надколенник; 4 — медиальная поддерживающая связка надколенника; 5 — большеберцовая коллатеральная связка; 6 — связка надколенника; 7 — бугристость большеберцовой кости; 8 — межкостная перепонка голени; 9 — головка малоберцовой кости; 10 — передняя связка головки малоберцовой кости; 11 — малоберцовая коллатеральная связка; 12 — латеральная поддерживающая связка надколенника; 13 — латеральная широкая мышца бедра.

Рис. 1. Коленный сустав (правый) спереди: 1 — сухожилие прямой мышцы бедра; 2 — медиальная широкая мышца бедра; 3 — надколенник; 4 — медиальная поддерживающая связка надколенника; 5 — большеберцовая коллатеральная связка; 6 — связка надколенника; 7 — бугристость большеберцовой кости; 8 — межкостная перепонка голени; 9 — головка малоберцовой кости; 10 — передняя связка головки малоберцовой кости; 11 — малоберцовая коллатеральная связка; 12 — латеральная поддерживающая связка надколенника; 13 — латеральная широкая мышца бедра.

Рис. 2. Коленный сустав (правый) сзади: 1 — подошвенная мышца; 2 — латеральная головка икроножной мышцы; 3 — дугообразная подколенная связка; 4 — малоберцовая коллатеральная связка; 5 — двуглавая мышца бедра; 6 — задняя связка головки малоберцовой кости; 7 — головка малоберцовой кости; 8 — подколенная мышца; 9 — пучки сухожилия полуперепончатой мышцы (глубокой гусиной лапки); 10 — полуперепончатая мышца; 11 — косая подколенная связка; 12 — большеберцовая коллатеральная связка; 13 — медиальная головка икроножной мышцы; 14 — большая приводящая мышца.

Рис. 2. Коленный сустав (правый) сзади: 1 — подошвенная мышца; 2 — латеральная головка икроножной мышцы; 3 — дугообразная подколенная связка; 4 — малоберцовая коллатеральная связка; 5 — двуглавая мышца бедра; 6 — задняя связка головки малоберцовой кости; 7 — головка малоберцовой кости; 8 — подколенная мышца; 9 — пучки сухожилия полуперепончатой мышцы (глубокой гусиной лапки); 10 — полуперепончатая мышца; 11 — косая подколенная связка; 12 — большеберцовая коллатеральная связка; 13 — медиальная головка икроножной мышцы; 14 — большая приводящая мышца.

Рис. 3. Коленный сустав (правый) сбоку: 1 — четырехглавая мышца бедра; 2 — подошвенная мышца; 3 — латеральная головка икроножной мышцы; 4 — малоберцовая коллатеральная связка; 5 — связка надколенника; 6 — подколенная мышца; 7 — бугристость большеберцовой кости; 8 — головка малоберцовой кости; 9 — задняя связка головки малоберцовой кости; 10 — дугообразная надколенная связка; 11 — полуперепончатая мышца; 12 — косая подколенная связка; 13 — медиальная головка икроножной мышцы.

Рис. 3. Коленный сустав (правый) сбоку: 1 — четырехглавая мышца бедра; 2 — подошвенная мышца; 3 — латеральная головка икроножной мышцы; 4 — малоберцовая коллатеральная связка; 5 — связка надколенника; 6 — подколенная мышца; 7 — бугристость большеберцовой кости; 8 — головка малоберцовой кости; 9 — задняя связка головки малоберцовой кости; 10 — дугообразная надколенная связка; 11 — полуперепончатая мышца; 12 — косая подколенная связка; 13 — медиальная головка икроножной мышцы.

Рис. 4. Коленный сустав (левый; сагиттальный распил): 1 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 2 — суставная мышца колена; 3 — наднадколенниковая сумка; 4 — суставная поверхность надколенника; 5 — надколенник; 6 — подкожная преднадколенниковая сумка; 7 — крыловидные складки; 8 — поднадколенниковая синовиальная складка; 9 — глубокая поднадколенниковая сумка; 10 — связка надколенника; 11 — большеберцовая кость; 12 — икроножная мышца (латеральная головка); 13 — подколенная мышца; 14 — задняя крестообразная связка; 15 — передняя крестообразная связка; 16 — суставная капсула; 17 — латеральный мыщелок бедра; 18 — подколенные сосуды; 19 —двуглавая мышца бедра.

Рис. 4. Коленный сустав (левый; сагиттальный распил): 1 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 2 — суставная мышца колена; 3 — наднадколенниковая сумка; 4 — суставная поверхность надколенника; 5 — надколенник; 6 — подкожная преднадколенниковая сумка; 7 — крыловидные складки; 8 — поднадколенниковая синовиальная складка; 9 — глубокая поднадколенниковая сумка; 10 — связка надколенника; 11 — большеберцовая кость; 12 — икроножная мышца (латеральная головка); 13 — подколенная мышца; 14 — задняя крестообразная связка; 15 — передняя крестообразная связка; 16 — суставная капсула; 17 — латеральный мыщелок бедра; 18 — подколенные сосуды; 19 —двуглавая мышца бедра.

Рис. 5. Коленный сустав (правый) спереди (суставная капсула удалена, сухожилие четырехглавой мышцы бедра с надколенником оттянуты книзу): 1 — надколенниковая поверхность бедренной кости; 2 — задняя крестообразная связка; 3 — передняя крестообразная связка; 4 — медиальный мениск; 5 — поперечная связка колена; 6 — большеберцовая коллатеральная связка; 7 — связка надколенника; 8 — суставная поверхность надколенника; 9 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 10 — межкостная перепонка голени; 11 —головка малоберцовой кости; 12 — передняя связка головки малоберцовой кости; 13 — сухожилие двуглавой мышцы бедра; 14 — латеральный мениск; 15 —малоберцовая коллатеральная связка.

Рис. 5. Коленный сустав (правый) спереди (суставная капсула удалена, сухожилие четырехглавой мышцы бедра с надколенником оттянуты книзу): 1 — надколенниковая поверхность бедренной кости; 2 — задняя крестообразная связка; 3 — передняя крестообразная связка; 4 — медиальный мениск; 5 — поперечная связка колена; 6 — большеберцовая коллатеральная связка; 7 — связка надколенника; 8 — суставная поверхность надколенника; 9 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 10 — межкостная перепонка голени; 11 —головка малоберцовой кости; 12 — передняя связка головки малоберцовой кости; 13 — сухожилие двуглавой мышцы бедра; 14 — латеральный мениск; 15 —малоберцовая коллатеральная связка.

Рис. 6. Коленный сустав (правый) сзади (суставная капсула удалена): 1 — бедренная кость; 2 — латеральный мыщелок бедра; 3 — сухожилие подколенной мышцы; 4 — задняя крестообразная связка; 5 — латеральный мениск; 6 — латеральный мыщелок большеберцовой кости; 7 — задняя связка головки малоберцовой кости; 8 — головка малоберцовой кости; 9 — медиальный мыщелок большеберцовой кости; 10 — медиальный мениск; 11 —большеберцовая коллатеральная связка; 12 — передняя крестообразная связка; 13 — медиальный мыщелок бедра.

Рис. 6. Коленный сустав (правый) сзади (суставная капсула удалена): 1 — бедренная кость; 2 — латеральный мыщелок бедра; 3 — сухожилие подколенной мышцы; 4 — задняя крестообразная связка; 5 — латеральный мениск; 6 — латеральный мыщелок большеберцовой кости; 7 — задняя связка головки малоберцовой кости; 8 — головка малоберцовой кости; 9 — медиальный мыщелок большеберцовой кости; 10 — медиальный мениск; 11 —большеберцовая коллатеральная связка; 12 — передняя крестообразная связка; 13 — медиальный мыщелок бедра.

Рис. 7. Дистальный отдел коленного сустава (правого) сверху: 1 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 2 — глубокая поднадколенниковая сумка; 3 — бугристость большеберцовой кости; 4 — латеральный мениск; 5 — передняя крестообразная связка; 6 — задняя крестообразная связка; 7 — медиальный мениск; 8 — поперечная связка колена.

Рис. 7. Дистальный отдел коленного сустава (правого) сверху: 1 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 2 — глубокая поднадколенниковая сумка; 3 — бугристость большеберцовой кости; 4 — латеральный мениск; 5 — передняя крестообразная связка; 6 — задняя крестообразная связка; 7 — медиальный мениск; 8 — поперечная связка колена.

Рис. 8. Горизонтальный распил через область коленного сустава (правого): 1 — подкожная преднадколенниковая сумка; 2 — подфасциальная преднадколенниковая сумка; 3 — связка надколенника; 4 — надколенник; 5 — апоневроз; 6 — латеральная широкая мышца бедра; 7 — бедренная кость; 8 — двуглавая мышца бедра; 9 — общий малоберцовый нерв; 10 — латеральная головка икроножной мышцы; 11 — подошвенная мышца; 12 — большеберцовый нерв; 13 — подколенные сосуды; 14 — подколенный лимф, узел; 15 — медиальная головка икроножной мышцы; 16 — сухожилие полусухожильной мышцы; 17 — сухожилие полуперепончатой мышцы; 18 — сухожилие тонкой мышцы; 19 — портняжная мышца; 20 — медиальная широкая мышца бедра; 21 — суставная полость.

Рис. 8. Горизонтальный распил через область коленного сустава (правого): 1 — подкожная преднадколенниковая сумка; 2 — подфасциальная преднадколенниковая сумка; 3 — связка надколенника; 4 — надколенник; 5 — апоневроз; 6 — латеральная широкая мышца бедра; 7 — бедренная кость; 8 — двуглавая мышца бедра; 9 — общий малоберцовый нерв; 10 — латеральная головка икроножной мышцы; 11 — подошвенная мышца; 12 — большеберцовый нерв; 13 — подколенные сосуды; 14 — подколенный лимф, узел; 15 — медиальная головка икроножной мышцы; 16 — сухожилие полусухожильной мышцы; 17 — сухожилие полуперепончатой мышцы; 18 — сухожилие тонкой мышцы; 19 — портняжная мышца; 20 — медиальная широкая мышца бедра; 21 — суставная полость.

Коленный сустав — блоковращательное соединение с двумя видами движений: сгибательно-разгибательным и в значительно меньшем объеме вращательным. На дистальном конце бедренной кости в результате действия сил при опоре и движениях образуются медиальный и латеральный мыщелки (condylus med. et condylus lat.).

Суставные поверхности формируются на медиальных и латеральных мыщелках большеберцовой и бедренной костей. При сгибательных движениях латеральный мыщелок бедренной кости скользит по соответствующему мыщелку большеберцовой кости вперед и назад, зона движения медиального мыщелка приходится на меньшую площадь.

В связи с этим суставная поверхность на медиальном мыщелке меньше, но глубже, на латеральном — более плоская, узкая и длинная. В пределах размаха активных движений суставная поверхность покрыта гиалиновым хрящом. Слабо вогнутые суставные поверхности дополняются медиальным и латеральным менисками (meniscus med. et lat.), соединенными спереди поперечной связкой колена — lig. transversum genus (см. Мениски суставные; цветн. рис. 5—7).

Суставная капсула (capsula articularis) К. с. состоит из двух разных по своему строению и выполняемой функции мембран (оболочек). Синовиальная мембрана имеет на своем протяжении неоднородное строение (до 11 различающихся участков). Она состоит из покровного слоя плоских клеток и нескольких слоев ориентированных соответственно своим конструктивно-функциональным свойствам коллагеновых и эластических пучков.

Рис. 1. Схематическое изображение основных заворотов синовиальной оболочки коленного сустава (для выявления объема заворотов суставной сумки она наполнена жидкостью): 1 — верхний передний заворот; 2 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 3 — надколенник; 4 — связка надколенника; 5 — передний нижний заворот; 6 — большеберцовая кость; 7 — малоберцовая кость; 8 — задний нижний заворот; 9 — задний верхний заворот; 10 —боковой верхний заворот; 11 — бедренная кость.

Рис. 1. Схематическое изображение основных заворотов синовиальной оболочки коленного сустава (для выявления объема заворотов суставной сумки она наполнена жидкостью): 1 — верхний передний заворот; 2 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 3 — надколенник; 4 — связка надколенника; 5 — передний нижний заворот; 6 — большеберцовая кость; 7 — малоберцовая кость; 8 — задний нижний заворот; 9 — задний верхний заворот; 10 —боковой верхний заворот; 11 — бедренная кость.

Описаны 13 заворотов синовиальной мембраны Коленного сустава, сообщающихся и несообщающихся с его полостью, и три группы синовиально-слизистых сумок — передняя, заднемедиальная и заднелатеральная (рис. 1 и цветн. рис. 4).

Фиброзная мембрана капсулы Коленного сустава, выполняя механическую функцию, местами разрастается, уплотняется настолько, что в ней можно искусственно выделить связки (цветн. рис. 1 — 3).

Связки Коленного сустава не ограничивают его активных движений. Они напрягаются и являются тормозами только при пассивных движениях, превышающих объем активных движений. Поэтому в структуре связок можно выделить элементы, осуществляющие свою «работу» в крайних положениях сгибания, разгибания и вращения.

Малоберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale fibulare), протянувшаяся от латерального надмыщелка бедренной кости до головки малоберцовой кости, состоит из двух частей: поверхностной и глубокой. Почти в половине случаев (48%) поверхностная часть связки отделена от глубокой и имеет самостоятельное начало и прикрепление.

Большеберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale tibiale) начинается от медиального надмыщелка бедренной кости в зоне площадки овальной формы, расположенной перпендикулярно вертикальной оси К. с., а прикрепляется в верхней четверти медиальной поверхности большеберцовой кости в зоне овальной площадки, длинный радиус к-рой параллелен вертикальной оси К. с.

Связка имеет форму треугольника, основание к-рого обращено кпереди, а вершина — кзади. По направлению коллагеновых пучков, степени развития связки можно выделить две части: переднюю, более мощную, выдерживающую нагрузку до 46 кг, и заднюю, разрывающуюся под действием силы ок. 5 кг.

Передние пучки связки напрягаются при смещении суставных концов бедренной и большеберцовой кости внутрь, а задние — в крайних положениях сгибания и разгибания. На задней поверхности капсулы К. с. располагаются дугообразная и косая подколенные связки (lig. popliteum arcuatum и lig. popliteum obliquum).

На передней поверхности по бокам от надколенника боковые расширения сухожилия четырехглавой мышцы образуют медиальные и латеральные поддерживающие связки надколенника (retinaculum patellae med. et lat.), а само сухожилие продолжается в связку надколенника (lig. patellae).

Передняя крестообразная связка (lig. cruciatum ant.) препятствует смещению бедренной кости назад в разогнутой конечности. Задняя крестообразная связка (lig. cruciatum posterius) ограничивает смещение бедренной кости вперед (цветн. рис. 5—7).

Наибольший размах активных и пассивных сгибательно-разгибательных движений наблюдается в возрасте до 3 лет (в среднем 167° активные движения и 198° — пассивные). Наименьший размах этих движений отмечен в возрасте свыше 70 лет (120° и 133° соответственно).

Мышцы и связки относятся к укрепляющему аппарату К. с. (цветн. рис. 8). При этом в пределах объема активных движений укрепляют сустав только мышцы, а за пределами объема активных движений — в основном связки. Если сила действует мгновенно, напр, при травме, то мышцы иногда не успевают включиться и действуют пассивно.

В таких случаях вся нагрузка приходится на связки. Кожа, подкожная клетчатка и связочный аппарат в ограничении активных движений на участвуют. Связки начинают напрягаться (что выявляется в расправлении волн изгибов коллагеновых пучков) за пределами активных движений и действуют как единый в функц, отношении синергический комплекс.

Артерии, осуществляющие кровоснабжение К. с., образуют артериальную сеть К. с. От подколенной артерии в образовании этой сети принимают участие верхние и нижние артерии коленного сустава и их ветви. К крестообразным связкам направляется средняя коленная артерия, от бедренной артерии к суставу идет нисходящая коленная артерия и от передней большеберцовой — передняя и задняя возвратные большеберцовые артерии.

Отток венозной крови совершается по одноименным венам. Как артерии, так и вены располагаются в менее сдавливаемых участках капсулы сустава.

Лимф, капилляры образуют одну сеть в наружном слое синовиальной мембраны и две сети в фиброзной мембране капсулы. Отток лимфы от К. с. осуществляется в подколенные и паховые лимф, узлы (nodi lymphatici poplitei et inguinales).

Иннервация К. с. происходит за счет кожно-мышечных ветвей бедренного нерва, разветвляющихся в верхнелатеральном и верхнемедиальном передних участках К. с. и области большеберцовой бугристости. Передняя и задняя ветви запирательного нерва разветвляются в верхне-медиальной зоне сустава, а иногда и в нижнемедиальном квадранте.

Подкожный нерв нижней конечности (n. saphenus) иннервирует нижнемедиальный участок К. с., а иногда и нижнелатеральный. Ветви седалищного, большеберцового и общего малоберцового нервов идут к задней стенке капсулы сустава, а также к латеральному и переднелатеральному участкам К. с.

Повреждения

Рис. 4. Рентгенограмма коленного сустава при огнестрельном ранении без повреждения костей (стрелкой указан металлический осколок в области коленного сустава).

Рис. 4. Рентгенограмма коленного сустава при огнестрельном ранении без повреждения костей (стрелкой указан металлический осколок в области коленного сустава).

Рис. 5. Рентгенограмма коленного сустава при огнестрельном ранении с краевым повреждением бедренной кости (указано стрелкой).

Рис. 5. Рентгенограмма коленного сустава при огнестрельном ранении с краевым повреждением бедренной кости (указано стрелкой).

Рис. 6. Рентгенограмма коленного сустава при огнестрельном ранении с раздроблением бедренной кости.

Рис. 6. Рентгенограмма коленного сустава при огнестрельном ранении с раздроблением бедренной кости.

Повреждения — самая многочисленная и распространенная форма патологии К. с. Открытые повреждения чаще возникают в результате прямой травмы сустава (удар по суставу, ранение его). Самая многочисленная группа — закрытые травмы — возможны под действием как непрямого насилия (падение на ногу), так и прямого.

Ранения коленного сустава встречаются преимущественно в военное время. Они подразделяются на пулевые и осколочные; сквозные, слепые и касательные; проникающие и непроникающие в полость сустава. Среди проникающих и непроникающих ранений наблюдаются ранения с незначительным повреждением мягких тканей, со значительным повреждением мягких тканей и с обширным дефектом мягких тканей.

В годы Великой Отечественной войны основным видом боевых повреждений К. с. являлись ранения, которые составляли 4,5% от числа ранений всех областей тела и 31% от числа ранений суставов. Осколочные ранения отмечались в 61,7%, пулевые в 38,3%, непроникающие в 42,3%, проникающие в 57,7% случаев.

Среди пулевых ранений преобладали сквозные (71,2%), а среди осколочных — слепые ранения (68,3%). Ранения К. с. с повреждением костей наблюдались в 61,8% и без повреждения костей — в 38,2%, с повреждением сосудов — в 4,4%, нервов — 5,7% случаев. Наиболее частыми ранними осложнениями ранений К. с.

были шок (27,2%) и кровопотеря (30%), а гнойные осложнения отмечались в 37,2%, причем чаще при сквозных осколочных ранениях и реже при пулевых. Среди гнойных осложнений наблюдались эмпиема сустава, панартрит, остеоартрит и анаэробная инфекция. Анатомические особенности строения К. с. (наличие заворотов, связочного аппарата, менисков) способствуют образованию гнойных затеков, что затрудняет борьбу с инфекционными осложнениями.

Правильный диагноз при сквозных ранениях устанавливается по расположению входного и выходного отверстий и направлению раневого канала. Внутрисуставной характер ранения определяется по наличию в ране синовиальной жидкости и костных осколков, частично покрытых суставным хрящом.

При ненарушенной целости суставной капсулы могут иметь место внутрисуставные переломы, вызванные силой бокового удара ранящего снаряда. При таких ранениях в полость сустава избивается кровь, к-рая может быть обнаружена пункцией. Рентгенол, исследованиями уточняется характер повреждения суставных концов костей, степень разрушения костной ткани и наличие инородных тел.

Принципы лечения ранений К. с. в мирное время — см. Суставы, в военно-полевых условиях — см. ниже (этапное лечение повреждений К. с.).

Ушиб коленного сустава характеризуется ограниченным кровоизлиянием в параартикулярные ткани, локальной болезненностью области ушиба, усиливающейся при движениях. Лечение: холод, давящая повязка, разгрузка конечности, через 2—3 дня — тепло, ванны, УВЧ, ритмическая гимнастика четырехглавой мышцы бедра.

Гемартроз коленного сустава — кровоизлияние в полость сустава в результате повреждения синовиальной мембраны с разрывом ее сосудов. Гемартроз (см.) часто сочетается с повреждением других компонентов сустава (менисков, связок, капсулы, костей).

Лечение: пункция с удалением крови и введением в сустав 20 мл 1 — 2% р-ра новокаина, наложение гипсовой лонгеты на 7—10 дней. Назначают физ. методы лечения (УВЧ с последующим электрофорезом новокаина и йодистого калия), леч. гимнастику. Полное восстановление функции К. с. наступает через 3—4 нед.

Гемартроз нередко осложняется длительно протекающим синовитом.

Травматический синовит в небольшом проценте случаев (4—6%) возникает как результат ушиба и дисторсии К. с., чаще он является лишь симптомом какого-то внутреннего повреждения. В связи со скоплением выпота сустав в течение нескольких часов или суток увеличивается в объеме, надколенник баллотирует, движения в К. с. иногда безболезненны.

Лечение: после рентгенографии сустава производят пункцию для удаления жидкости, применяют десенсибилизирующую терапию (per os 10% р-р хлорида кальция и димедрол по 0,05 3 раза в день), вводят в сустав новокаин, применяют давящую повязку или наколенник, в отдельных случаях — гипсовую шину.

Необходимо следить за состоянием четырехглавой мышцы бедра, т. к. ослабление ее само по себе является источником нарушения функции К. с. и рецидивирования синовита. Наиболее эффективны упражнения четырехглавой мышцы бедра в изометрическом режиме (напряжение мышцы без движения в суставе), поднятие разогнутой ноги с сопротивлением (напр., с грузом), массаж, электростимуляция мышц бедра.

При длительном существовании хрон, синовит приводит к гипертрофии и фиброзной дистрофии синовиальной мембраны, что в свою очередь нарушает всасывательную способность ее. Возникает порочный круг, усугубляющий водянку сустава и развитие дистрофических процессов в нем.

Повреждение менисков — см. Мениски суставные.

Повреждение коллатеральных (боковых) связок. Наиболее часто травмируется большеберцовая коллатеральная связка с прилежащей суставной капсулой и медиальным мениском; далее по частоте следуют сочетанные повреждения большеберцовой коллатеральной и передней крестообразной связок, значительно реже повреждается латеральная часть капсульно-связочного аппарата.

Различают 4 степени повреждения коллатерального капсульно-связочного аппарата К. с.: растяжения; частичный надрыв или отрыв связки и капсулы; полный разрыв или отрыв коллатеральной связки с повреждением капсулы; сочетанный разрыв коллатеральной и крестообразной связок с обширным повреждением капсулы и менисков.

Растяжение и надрыв связки и капсулы (I и II степень) сопровождаются локальной болезненностью в области проксимального прикрепления большеберцовой коллатеральной связки и дистального прикрепления малоберцовой коллатеральной связки. Боль усиливается при попытке произвести боковые и ротационные смещения голени, хотя патол. подвижности голени нет.

Рефлекторная контрактура (ложная блокада) является наиболее типичным симптомом этой стадии повреждения, она стойко держится и требует значительных усилий для ее устранения. Чем меньше анатомические нарушешения в связке, тем значительней выражен болевой синдром и защитная контрактура мышц за счет неповрежденных афферентных рецепторов в связке.

При полных разрывах или отрывах коллатеральных связок (III степень), сопровождающихся в момент травмы интенсивной болью, ощущением треска и смещением суставных поверхностей, как правило, разрывается капсула и часто травмируется один или оба мениска. Клинически повреждение выражается в остром появлении отека, гемартроза или кровоизлияния под кожу и последующей неустойчивости К. с.

Сгибательная контрактура часто не возникает. Объем боковой патол, подвижности голени увеличивается до 10— 15° с характерным стуком суставных поверхностей в момент возвращения голени в исходное положение. Пассивная ротация голени кнаружи увеличивается на 15—20°.

При отрыве большеберцовой коллатеральной связки от бедра (что наблюдается значительно чаще, чем от большеберцовой кости) травмируется надкостница, образуется поднадкостничная гематома, к-рая в последующем может оссифицироваться. Такая травматическая оссификация описана как болезнь Пеллегрини — Штиды (см. Пеллегрини — Штиды болезнь).

Рис. 7. Рентгенограммы коленного сустава при различных повреждениях связочного аппарата: 1 — разрыв большеберцовой коллатеральной связки — отклонение голени кнаружи при нагрузке (артропневмограммам 2 — разрыв малоберцовой коллатеральной связки — отклонение голени кнутри при нагрузке (артропневмограмма); 3 — повреждение передней крестообразной связки, патологическое увеличение выдвижения голени кпереди (симптом «переднего выдвижного ящика»); 4 — повреждение (разрыв) задней крестообразной связки, патологическое увеличение выдвижения голени кзади (симптом «заднего выдвижного ящика»).

Рис. 7. Рентгенограммы коленного сустава при различных повреждениях связочного аппарата: 1 — разрыв большеберцовой коллатеральной связки — отклонение голени кнаружи при нагрузке (артропневмограммам 2 — разрыв малоберцовой коллатеральной связки — отклонение голени кнутри при нагрузке (артропневмограмма); 3 — повреждение передней крестообразной связки, патологическое увеличение выдвижения голени кпереди (симптом «переднего выдвижного ящика»); 4 — повреждение (разрыв) задней крестообразной связки, патологическое увеличение выдвижения голени кзади (симптом «заднего выдвижного ящика»).

Изолированный полный разрыв малоберцовой коллатеральной связки — явление очень редкое; чаще возникают отрывы связки с костной пластинкой от головки малоберцовой кости, отрывы сухожилия двуглавой мышцы бедра, подвздошно-большеберцового тракта. При этом нередко травмируется малоберцовый нерв, симптомы повреждения к-рого вначале не диагностируются, а в последующем доминируют в клин, картине.

Рентгенография с вальгусной или варусной нагрузкой дает значительное расширение соответствующей суставной щели (до 10—15 мм). Артропневмография позволяет определить степень и локализацию разрыва коллатеральных связок и капсулы (рис. 7, 1 и 2). При IV степени повреждения к клин, картине полного разрыва коллатеральных связок присоединяются симптомы разрыва крестообразных связок, вследствие чего неустойчивость сустава и объем пассивных ротационных движений увеличиваются.

Рис. 8. Схематическое изображение операции восстановления большеберцовой коллатеральной связки из перемещенного сухожилия полу сухожильной мышцы (по Босфорту): а — образование костно-надкостничной створки на внутреннем мыщелке бедра; б — конечный этап операции — сухожилие перемещено в проекции большеберцовой коллатеральной связки и укреплено створкой; 1 — костно-надкостничная створка; 2 — сухожилие полусухожильной мышцы.

Рис. 8. Схематическое изображение операции восстановления большеберцовой коллатеральной связки из перемещенного сухожилия полу сухожильной мышцы (по Босфорту): а — образование костно-надкостничной створки на внутреннем мыщелке бедра; б — конечный этап операции — сухожилие перемещено в проекции большеберцовой коллатеральной связки и укреплено створкой; 1 — костно-надкостничная створка; 2 — сухожилие полусухожильной мышцы.

Рис. 9. Схемы наиболее распространенных методов восстановления крестообразных связок при изолированном и сочетанном их повреждении: а — метод Пертеса — подшивание оторванного конца связки чрескостно при свежих отрывах передней крестообразной связки; б — пластика передней крестообразной связки лавсановой лентой; в — пластика передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок одной лавсановой лентой.

Рис. 9. Схемы наиболее распространенных методов восстановления крестообразных связок при изолированном и сочетанном их повреждении: а — метод Пертеса — подшивание оторванного конца связки чрескостно при свежих отрывах передней крестообразной связки; б — пластика передней крестообразной связки лавсановой лентой; в — пластика передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок одной лавсановой лентой.

Рис. 10. Схемы пластики крестообразных и боковых связок коленного сустава из аутотканей (места взятия аутотканей указаны стрелками): а — метод Гея—Гровса — восстановление передней крестообразной связки из собственной фасции бедра на ножке; б — метод Ситенко — пластика передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок из собственной фасции бедра; в — метод Ланда — выделение лоскута сухожильно-связочного аппарата надколенника для образования передней крестообразной связки.

Рис. 10. Схемы пластики крестообразных и боковых связок коленного сустава из аутотканей (места взятия аутотканей указаны стрелками): а — метод Гея—Гровса — восстановление передней крестообразной связки из собственной фасции бедра на ножке; б — метод Ситенко — пластика передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок из собственной фасции бедра; в — метод Ланда — выделение лоскута сухожильно-связочного аппарата надколенника для образования передней крестообразной связки.

Растяжение связок, кроме местной анестезии хлорэтилом, давящей повязки, временной разгрузки конечности, не требует специального лечения. При II степени повреждения в первую очередь проводят обезболивание сустава и устранение ложной блокады (пункция сустава, введение новокаина, гидрокортизона), накладывают гипс в разогнутом положении на 2—3 нед.

С первых дней после травмы показаны реабилитационные мероприятия, направленные на поддержание тонуса мышц и восстановление функции К. с. Неполноценность коллатерального и части капсульно-связочного аппарата (II степень) можно устранить путем ушивания растянутой капсулы и связки швом — дубликатурой или наложением П-образных швов.

При III — IV степени разрыва коллатеральной части капсульно-связочного аппарата сроки иммобилизации удлиняются до 4—6 нед. У спортсменов и лиц молодого возраста в остром периоде предпочтительно оперативное лечение: сшивание разорванного капсульно-связочного аппарата с дополнительной пластикой боковых отделов сустава местными тканями, удаление поврежденных менисков.

Гипс накладывают на 3—4 нед. с последующим проведением восстановительного лечения. При повреждении малоберцовой коллатеральной связки и малоберцового нерва показано одномоментное сшивание связки и нерва в раннем периоде. При застарелых повреждениях капсульно-связочного аппарата необходимо пластическое восстановление разорванных коллатеральных и крестообразных связок.

Для этой цели используют ауто-, алло- и синтетические (лавсан, дакрон, тефлон, гризутен) ткани. При полных разрывах для восстановления большеберцовой коллатеральной связки используют сухожилия близлежащих мышц — тонкой, полусухожильной, портняжной и др. (рис. 8).

Повреждения крестообразных связок. Травмируется чаще передняя, реже задняя и очень редко обе связки (при вывихах голени). Изолированные разрывы крестообразных связок возникают в 4—5 раз реже их сочетания с другими травмами. Из последних преобладают повреждения коллатеральной большеберцовой связки и медиального мениска.

Повреждения передней крестообразной связки могут сочетаться также с отрывом межмыщелкового возвышения. Диагностика в остром периоде трудна из-за гемартроза, боли и нарушения функции К. с. По стихании острых явлений определяются наиболее важные признаки: симптомы «переднего и заднего выдвижного ящика» (рис. 7, 3 и 4); увеличение угла ротации голени внутрь, гиперэкстензия К. с.

Имеется также боковая подвижность голени за счет той или иной степени повреждения коллатеральной части капсульно-связочного аппарата. Лечение свежих изолированных разрывов крестообразных связок, как правило, консервативное. Гипсовую повязку накладывают на бедро и голень в положении сгибания до 170° на срок 4—6 нед.; при отсутствии эффекта производят пластическое восстановление связок.

При сочетанных свежих разрывах коллатеральных и крестообразных связок большинство травматологов предпочитают оперативный метод раннего сшивания связок. Если целость крестообразных связок восстановить не удается, ограничиваются сшиванием и пластикой коллатеральной части капсульно-связочного аппарата, прочность к-рого имеет большое значение в стабилизации К. с.

В застарелых случаях разрыва крестообразных связок показана их пластика с использованием аллофасции, аллосухожилий, а также синтетических тканей: лавсан, гризутен и др. (рис. 9). Из многочисленных методов пластики передней крестообразной связки наиболее распространен способ Гея — Гровса и способ Ситенко с использованием полоски широкой фасции бедра на ножке или синтетического материала, а также метод Ланда — восстановление передней крестообразной связки из части сухожильно-связочного аппарата надколенника (рис. 10).

Рис. 11. Схемы некоторых методов пластики связки надколенника лавсановой лентой: а — схема разрыва связки; б — лавсановая лента проведена в толще сухожилия вокруг надколенника; в — лавсановая лента проведена через костный канал в надколеннике.

Рис. 11. Схемы некоторых методов пластики связки надколенника лавсановой лентой: а — схема разрыва связки; б — лавсановая лента проведена в толще сухожилия вокруг надколенника; в — лавсановая лента проведена через костный канал в надколеннике.

Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра или связки надколенника возникает сравнительно редко (1—2% среди повреждений К. с.). Механизм заключается в резком сокращении четырехглавой мышцы бедра (при согнутом колене, когда человек старается предупредить падение назад).

Разрыв связки надколенника может произойти также в результате прямой травмы — при падении на согнутое колено. В момент травмы больной ощущает удар или треск, острую боль; функция четырехглавой мышцы бедра полностью выпадает — больной не может активно на весу разогнуть ногу в К. с.

На месте разрыва пальпируется дефект сухожилия или связки. Надколенник соответственно смещается книзу или кверху. Частичные разрывы в остром периоде часто не диагностируются. Лечение: при неполных разрывах — консервативное (гипс на разогнутую конечность на 2—3 нед.).

Полные разрывы сухожильно-связочного аппарата надколенника лечат оперативно в ранние сроки (сшивание или пластика, рис. 11). В застарелых случаях при пластике аутотканями или лавсаном необходимо установить надколенник на нормальном уровне, что очень важно для функции К. с.

После оперативного восстановления целости или пластики различных связок К. с. большое значение имеет леч. физкультура.

В ближайшие дни после операции больные систематически напрягают мышцы бедра больной ноги, производят упражнения общеукрепляющей гимнастики в положении лежа, движения в неиммобилизованных суставах больной ноги. После прекращения иммобилизации К. с. гипсовой повязкой больные приступают к физ. упражнениям, включающим две основные группы: группу упражнений с облегченной функц, нагрузкой на сустав и физ. упражнения, укрепляющие мышцы и восстанавливающие опорную функцию нижней конечности.

Рис. 12. Виды физических упражнений, способствующих увеличению амплитуды движений нижних конечностей и укрепляющих мышцы после оперативного восстановления целости или пластики различных связок коленного сустава: 1 — облегчение движений в левом коленном суставе с помощью роликовой тележки; 2 — использование подставки с резиновой лентой для создания сопротивления разгибанию в коленном суставе; 3 — отягощение нижней конечности манжетой с вкладными свинцовыми пластинами для усиления нагрузки при движении больного в бассейне.

Рис. 12. Виды физических упражнений, способствующих увеличению амплитуды движений нижних конечностей и укрепляющих мышцы после оперативного восстановления целости или пластики различных связок коленного сустава: 1 — облегчение движений в левом коленном суставе с помощью роликовой тележки; 2 — использование подставки с резиновой лентой для создания сопротивления разгибанию в коленном суставе; 3 — отягощение нижней конечности манжетой с вкладными свинцовыми пластинами для усиления нагрузки при движении больного в бассейне.

Первая группа упражнений включает движения в коленном суставе, производимые больным в положении лежа на спине и на боку с ногой, уложенной на специальной тележке (рис. 12, 7), свободные маховые движения в К. с., а также движения в суставе, производимые больным с самопомощью.

В период укрепления мышц ноги (после достижения удовлетворительного размаха движений в К. с.) используются упражнения с отягощением нижней конечности грузом (манжетой) — рис. 12, 3, сопротивлением резиновой ленте (рис. 12, 2) рук и здоровой ноги больного, а также в исходных положениях для выполнения физических упражнений сидя и стоя с частичной, а затем полной нагрузкой весом тела. Леч. гимнастику сочетают с массажем и самомассажем мышц бедра.

Вывихи в коленном суставе встречаются редко. К ним относятся вывихи надколенника (см. Надколенник) и вывихи голени. Редкость вывихов голени (до 0,6%) объясняется анатомическими особенностями К. с., прочно укрепленного связочным аппаратом.

Вывихи возникают в результате прямой, непрямой и комбинированной травмы большой силы и сопровождаются разрывом капсулы и связок. Вывихи голени могут произойти во всех направлениях, но чаще встречаются передние. Пюи задних вывихах нередко наблюдается повреждение сосудисто-нервного пучка. Лечение: немедленное вправление вывиха голени под наркозом путем вытяжения по оси конечности и в направлении, противоположном смещению.

Иммобилизация в циркулярной гипсовой повязке до 6—8 нед. По показаниям после вправления применяют трансартикулярную фиксацию двумя перекрещивающимися спицами. Оперативное лечение свежих вывихов голени показано в следующих случаях: при консервативно невправимых вывихах показано открытое вправление с удалением интерполированных тканей; при релюксации голени сразу после закрытого вправления вывиха проводят закрытое вправление на шарнирно-дистракционном аппарате; при открытых вывихах применяют первичную хирургическую обработку и открытое вправление; при вывихе голени, осложненном повреждением подколенной артерии, большеберцового или малоберцового нерва,— сшивание или пластика артерии и нерва после вправления вывиха.

При застарелых вывихах хорошие результаты получены при постепенном закрытом вправлении при помощи шарнирно-дистракционного аппарата Волкова — Оганесяна. Возможно также открытое вправление с одновременным восстановлением боковых связок и фиксацией на указанном аппарате, который обеспечивает раннее восстановление функции сустава.

Повреждения суставного хряща всегда сочетаются с другими внутренними повреждениями К. с. и чаще возникают вследствие прямой травмы. Возникает сминание участка хряща, либо отслойка его или отрыв от мыщелков бедренной кости и надколенника.

Сминание участка хряща нарушает питание его и ведет к последующим дистрофическим изменениям; отслойка и отрыв — к образованию внутрисуставных свободных хрящевых тел, которые долгое время не видны на рентгенограмме, хотя клинически нередко проявляются блокадами сустава.

Дистрофически измененные или смятые участки хряща суставной поверхности бедренной кости постепенно теряют блеск, истончаются, разволокняются, покрываются трещинами звездчатой формы. Это патол, состояние хрящевой ткани получило название травматической хондромаляции.

Повреждение хряща наблюдается преимущественно на медиальном мыщелке бедренной кости, реже в области нижнего полюса надколенника и в единичных случаях — на латеральном мыщелке бедренной кости. Участок хондромаляции медиального мыщелка бедренной кости часто возникает в результате длительной травматизации хряща смещенным медиальным мениском.

Хондромаляция надколенника обычно возникает при привычном или врожденном его вывихе, а также при хрон, его травматизации, связанной с проф. перегрузками. Первичные повреждения хряща редко диагностируются; они могут длительно поддерживать боли и синовиты, создавая условия для развития дистрофических процессов в суставе.

Переломы костей, образующих К. с., разделяются на внутрисуставные переломы мыщелков, бедренной и большеберцовой кости, переломы надколенника, отрывные переломы межмыщелкового возвышения. Из них переломы надколенника наиболее часты. Переломы мыщелков большеберцовой кости встречаются в 4—6 раз чаще переломов мыщелков бедренной кости.

Внутрисуставные переломы возникают в результате приложения большой силы (падение с высоты, транспортные аварии и др.) и нередко сочетаются с подвывихом голени. У детей преобладают остеоэпифизеолизы и отрывы межмыщелкового возвышения.

При переломе мыщелков бедренной кости различают компрессионные переломы одного внутреннего или наружного мыщелка с соответственно варусной или вальгусной деформацией колена и переломы обоих мыщелков (Y и Т-образные переломы). Рентгенограммы в двух проекциях имеют решающее значение для диагностики. Лечение: пункция, обезболивание, одномоментная или постепенная репозиция скелетным вытяжением или компрессионно-дистракционным аппаратом Волкова — Оганесяна.

В комплекс лечения входит ранняя гимнастика, постоянные упражнения четырехглавой мышцы бедра и поздняя нагрузка (до 2—3 мес.). Остеосинтез применяют реже. В застарелых случаях возможны корригирующие операции. При инконгруэнтности суставных поверхностей и выраженном деформирующем артрозе показан артродез, артропластика или Эндопротезирование.

Среди внутрисуставных переломов большеберцовой кости преобладают переломы латерального мыщелка (наиболее частая травма). При этом возникает genu valgum. Переломы медиального мыщелка встречаются реже, вызывая деформацию К. с. типа genu varum. Переломы обоих мыщелков со смещением (Y- и Т-образные переломы) приводят к деформации К. с. с укорочением конечности.

Переломы латерального мыщелка большеберцовой кости бывают двух типов — компрессионные и оскольчатые. В обоих случаях возможно повреждение большеберцовой коллатеральной, а иногда и крестообразной связок, перелом головки малоберцовой кости. Переломы внутреннего мыщелка большеберцовой кости с подвывихом или вывихом голени кнаружи по механизму повреждения разделяются на абдукционные и аддукционные — в зависимости от положения голени в момент травмы.

В первом случае, как правило, происходит разрыв большеберцовой коллатеральной связки, а иногда и крестообразных связок, во втором — разрыв малоберцовой коллатеральной связки при целости большеберцовой коллатеральной и крестообразных связок. Клинически диагностика разрывов связок затруднена наличием перелома, гемартроза и обширной гематомы.

Рентгенограмма К. с. в двух проекциях дает правильное представление о переломе. Лечение: пункция сустава, обезболивание. При переломах без смещения проводят вытяжение по длине небольшими грузами либо накладывают гипсовую повязку на месяц с последующим длительным ограничением нагрузки (до 5—6 мес.).

При переломах со смещением показана закрытая ручная репозиция или вытяжение по длине с боковыми тягами. Если репозиция не удается, показано оперативное лечение. Применяют металлоостеосинтез, компрессионно-дистракционный остеосинтез, в поздних случаях — корригирующие операции с приподниманием опущенного мыщелка. В тяжелых застарелых случаях применяют Эндопротезирование, артропластику или артродез.

Переломы межмыщелкового возвышения следует рассматривать как отрывные переломы вследствие натяжения крестообразных связок. Наблюдаются, как правило, в юношеском возрасте; механизм травмы аналогичен разрыву передней крестообразной связки. Лечение: пункция, репозиция, иммобилизация под углом 165—170° на 4—6 нед.

При различных костных повреждениях К. с. методика леч. физкультуры строится в зависимости от характера лечения и иммобилизации нижней конечности. При повреждении межмыщелкового возвышения большеберцовой кости в период иммобилизации нижней конечности гипсовой повязкой допускается сравнительно ранняя нагрузка на ногу (через 4—5 недель), а восстановление движений в К. с. проводится с большой осторожностью из-за боязни травматизации крестообразных связок.

При лечении других переломов костей К. с. гипсовой повязкой в период иммобилизации больным производятся общеукрепляющие упражнения, движения в периферических отделах больной ноги, ритмические напряжения мышц бедра больной ноги небольшой интенсивности (чрезмерное повышение тонуса мышц при усиленной тренировке может повести к стабилизации движений в К. с.).

При лечении скелетным вытяжением, начиная со 2—3-й нед., назначают строго дозированные по амплитуде движения в К. с. при поддержке его специальным гамаком.

После снятия гипсовой повязки или скелетного вытяжения больные приступают к облегченным активным движениям в К. с. с опорой ноги на плоскость постели.

При сохранении стойкого ограничения движений в К. с. в поздние сроки в леч. гимнастику включают упражнения с нагрузкой нижних конечностей весом тела, пассивных упражнений и механотерапию на маятниковом аппарате в сочетании с теплолечением.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector