Разрыв мениска коленного сустава: симптомы и лечение (с операцией и без)

Патология

Самым частым видом патологии М. с. является их повреждение — разрыв менисков, реже возникают заболевания вследствие хрон, их микротравматизации.

Повреждения менисков среди мягкотканных повреждений коленного сустава занимают первое место и составляют в среднем 45—60%. Медиальный мениск повреждается в 8—9 раз чаще латерального. В 3 — 4% случаев травмируются оба мениска. Наиболее часты разрывы менисков у спортсменов и лиц физического труда в возрасте от 18 до 40 лет; у детей моложе 14 лет они встречаются редко.

Чаще всего разрыв мениска — следствие форсированной ротации голени кнаружи (для медиального мениска) или кнутри (для латерального мениска) при согнутом коленном суставе (типичный механизм повреждения). Разрыв может также произойти при резком или чрезмерном разгибании коленного сустава, отведении или приведении голени, реже при прямой травме.

Рис. 4. Схематическое изображение некоторых видов повреждения менисков. Паракапсулярные разрывы: 1 — переднего рога, 2, 3 — переднего рога и тела, 4 — тела мениска, 5 — заднего рога и тела мениска; трансхондральные разрывы: 6 — в виде ручки лейки, 7 — разрыв заднего рога.

Рис. 4. Схематическое изображение некоторых видов повреждения менисков. Паракапсулярные разрывы: 1 — переднего рога, 2, 3 — переднего рога и тела, 4 — тела мениска, 5 — заднего рога и тела мениска; трансхондральные разрывы: 6 — в виде ручки лейки, 7 — разрыв заднего рога.

Различают следующие виды повреждений менисков (рис. 4): 1) отрыв мениска в паракапсулярной зоне в области переднего, заднего рогов, тела мениска; 2) разрыв переднего, заднего рога и тела мениска в трансхондральной зоне; 3) различные комбинации этих повреждений. Разрыв менисков может быть полным и неполным, продольным и поперечным, лоскутообразным, раздробленным.

В клин, картине повреждения менисков коленного сустава различают острый и хрон, периоды. В остром периоде характерна локализованная боль по линии суставной щели соответственно зоне повреждения (тело, передний и задний рог), резкое ограничение движений, особенно разгибания; наличие гемартроза (см.) или выпота.

При первой травме чаще возникают ушибы, надрывы, ущемления и даже раздавливание мениска без отрыва и отделения его от капсулы. При повторных травмах развивается характерный симптомокомплекс: боль и инфильтрация капсулы на уровне суставных щелей, боль при ротационных движениях, повторные блокады сустава, синовит, боль по проекции суставных щелей при пассивном крайнем разгибании голени (симптомы разгибания Байкова), атрофия медиальной широкой мышцы бедра и напряжение портняжной мышцы при активном поднимании разогнутой ноги («портняжный симптом» Чаклина) и др.

Так наз. блокада сустава, вызванная ущемлением оторванной части или всего мениска между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой кости, наиболее характерна для повреждения медиального ме-ниска (разрыва по типу «ручки лейки»). При этом коленный сустав больного находится в вынужденном фиксированном положении под углом 140—160°.

Блокаду необходимо дифференцировать с рефлекторной мышечной контрактурой (см.), часто возникающей при ушибах и растяжениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава. При повреждениях латерального мениска блокада сустава возникает редко, чаще отмечается симптом переката или щелчка, описанный И. М.

Повреждение обоих менисков редко бывает одновременным. Предрасполагающим фактором является разрыв поперечной связки колена, что ведет к чрезмерной подвижности менисков. В симптоматике разрыва обоих менисков обычно преобладает клиника повреждения медиального мениска.

Многие из перечисленных симптомов встречаются и при прочих повреждениях и заболеваниях коленного сустава (боль по проекции суставных щелей и при ротации голени, симптомы Чаклина, Байкова и др.)- Поэтому раннее выявление разрывов менисков в ряде случаев представляет значительные трудности.

Они возникают при распознавании разрыва связочного аппарата менисков (подвижный мениск), при хрон, травматизации менисков (менископатии), при диагностике атипичных форм мениска (дисковидный или сплошной мениск), при повреждениях обоих менисков и других травмах мягкотканных образований коленного сустава.

Разрывы менисков необходимо дифференцировать с болезнью Гоффы (см. Гоффы болезнь), суставной мышью (см.), болезнью Кенига (см. Кенига болезнь), повреждениями суставного хряща и капсульно-связочного аппарата (см.

Из полифокальных повреждений наиболее часто встречается разрыв медиального мениска и большеберцовой боковой связки. При массивной травме, сопровождающейся смещением суставных поверхностей, нередко рвется и передняя крестообразная связка. Возникает так наз. «несчастная триада сустава».

Разрывы менисков часто сочетаются с повреждениями капсулы, жировых тел, покровного хряща, синовиальной оболочки и дегенеративно-дистрофическими процессами (деформирующий артроз). Решающее значение для диагностики в этих случаях имеет анамнез, механизм травмы, клин, течение.

Рис. 5. Прямая артропневмограмма коленного сустава при повреждении медиального мениска: деформация и укорочение тени медиального мениска (1); под мениском прослойка газа (2).

Рис. 5. Прямая артропневмограмма коленного сустава при повреждении медиального мениска: деформация и укорочение тени медиального мениска (1); под мениском прослойка газа (2).

Уточняют диагноз обычная и контрастная артрография (см.) и артроскопии (см. Суставы). В норме на артропневмограмме тень медиального мениска треугольная, равномерна, без перерывов, газа под мениском нет; латеральный мениск несколько приподнят, под ним имеется прослойка газа, а также полоска газа, пересекающая тень мениска вблизи капсулы.

При повреждениях менисков появляются неровность их контуров, деформация тени мениска, полоска просветления на ней, короткая тень мениска или отсутствие ее в суставной щели, дополнительная тень в межмыщелковой пространстве, полоска просветления под тенью медиального мениска и др. (рис. 5). Артропневмография позволяет существенно снизить число расхождений клинических и операционных диагнозов.

В сомнительных случаях большое дифференциально — диагностическое значение имеет артроскопии. Она позволяет выявить как паракапсулярные, так и трансхондральные повреждения менисков. Последние обычно определяются легко, т. к. нарушение гладкой поверхности менисков хорошо видно.

Сравнительно легко выявляется и дистрофическое перерождение менисков по изменению цвета и более мягкой чем в норме консистенции (при надавливании иглой). Распознавание паракапсулярных разрывов менисков без смещения затрудняется наплывами синовиальной оболочки, к-рая часто перекрывает область повреждения.

Лечение повреждений менисков в остром периоде, как правило, консервативное. Его основной элемент — устранение блокады, т. е. консервативное вправление ущемившегося фрагмента пли всего мениска. Для этого производят пункцию коленного сустава и в его полость после удаления крови вводят 15—20 мл 1% р-ра новокаина.

Больного усаживают таким образом, чтобы голень свешивалась, не касаясь пола. Через 15—20 мин. помощник фиксирует бедро, а хирург двумя руками производит тракцию голени книзу, приведение или отведение ее с одновременной ротацией. О вправлении свидетельствует восстановление полного разгибания голени.

После устранения блокады на бедро и голень накладывают заднюю гипсовую лонгету на 2 нед., проводят сеансы УВЧ, ЛФК для мышц бедра в изометрическом режиме (их статическое напряжение). Паракапсулярные разрывы менисков при первичной травме могут срастись прочным рубцом ввиду хорошего кровоснабжения этой области, в то время как разрывы в хрящевой зоне, как правило, не срастаются.

Если блокаду (после первой травмы) не удается устранить, а также при повторных блокадах сустава показано оперативное лечение — менискэктомия. Своевременное удаление поврежденного мениска является профилактикой развития деформирующего артроза коленного сустава, поэтому откладывать оперативное вмешательство более 2—3 мес. при наличии показаний не следует.

Операцию производят преимущественно под местным или внутрикостные обезболиванием. Из хирургических доступов чаще применяют внутренний и наружный парапателлярные, к-рые при необходимости можно легко расширить. При разрыве заднего рога лучший обзор достигается при косом разрезе вдоль линии суставной щели.

Иногда для удаления заднего рога делают дополнительный разрез кзади и параллельно большеберцовой боковой связке. При артротомии коленного сустава послойные разрезы кожн, капсулы, синовиальной оболочки целесообразно делать на разных уровнях для профилактики возникновения грубого спаянного рубца.

Необходимо избегать травмирования зоны прикрепления переднего рога к капсуле, где расположена развитая сеть сосудов и нервов. Кроме того, при отсечении переднего рога необходимо щадить поперечную связку менисков, т. к. при повреждении ее может в последующем пострадать латеральный мениск.

При любом виде повреждения менисков показано их удаление с оставлением паракапсулярной зоны для регенерации. После удаления мениска сустав промывают р-ром новокаина, удаляют возможные внутрисуставные свободные тела, осматривают хрящ, связки, жировые тела и обязательно второй мениск.

Рану послойно зашивают наглухо, антибиотики, как правило, не вводят, накладывают давящую повязку, конечность укладывают на шину Белера или подушку. Иммобилизация гипсовой шиной на 5—7 дней требуется при сгибательных контрактурах в связи с блокадой сустава (для устранения ее), а также при удалении двух менисков.

При экстирпации мениска, т. е. удалении его с паракапсулярной частью, полной регенерации не наблюдается.

Рис. 6. Нога на специальной шине — восстановительное лечение положением после менискэктомии.

Рис. 6. Нога на специальной шине — восстановительное лечение положением после менискэктомии.

Рис. 7. Схематическое изображение упражнений лечебной гимнастики после менискэктомии: 1 — в положении лежа на животе пассивное сгибание оперированной ноги с помощью резиновой ленты; 2 — в положении сидя активное разгибание оперированной ноги в коленном суставе.

Рис. 7. Схематическое изображение упражнений лечебной гимнастики после менискэктомии: 1 — в положении лежа на животе пассивное сгибание оперированной ноги с помощью резиновой ленты; 2 — в положении сидя активное разгибание оперированной ноги в коленном суставе.

В послеоперационном периоде проводят лечение возможного синовита, принимают меры для быстрого восстановления функции коленного сустава. После менискэктомии показанием к применению физических упражнений в комплексе с другими средствами восстановительного лечения служат ограничение движений в коленном суставе, снижение тонуса и силы мышц бедра, мышечная атрофия их.

Комплекс средств восстановительного лечения включает леч. гимнастику, физические упражнения в воде, массаж ручной и подводный, лечение положением, теплолечение и электростимуляцию мышц. С 2—3-го дня после операции проводят лечение положением — периодическую смену положения в коленном суставе с помощью специальной шины (рис. 6) в сочетании с изометрическим напряжением четырехглавой мышцы бедра.

Изменение положения ноги производят через каждые 1,5—2 часа (коленный сустав удерживается шиной или валиком на протяжении 20—30 мин. в согнутом положении). Изометрическое напряжение четырехглавой мышцы и сгибателей коленного сустава больные производят через 2 часа (от 10 до 20 медленных мышечных напряжений длительностью 4—6 сек.).

После снятия швов интенсивность леч. гимнастики увеличивают: проводят активные движения лежа на спине, движения в ванне. При достижении удовлетворительного объема движений приступают к упражнениям, укрепляющим мышцы ноги: упражнения с отягощением нижней конечности грузом (манжетой, наполненной песком весом 0,5—1 кг), с сопротивлением резиновой ленты или здоровой ноги больного, а также к упражнениям стоя, с частичной, а затем полной нагрузкой.

Восстановление общей трудоспособности наступает через 4—6 нед. после операции, спортивной — через 2У2—4 мес. в зависимости от характера повреждения, профессии или вида спорта. Сроки нетрудоспособности увеличиваются у лиц с деформирующим артрозом коленного сустава.

Отдаленные результаты менискэктомий в подавляющем большинстве случаев благоприятны. Иссеченный мениск, как показывают экспериментальные и клин, данные, обычно замещается полноценным регенератом.

Своевременная диагностика и оперативное лечение поврежденных менисков дает возможность предупредить развитие деформирующего артроза коленного сустава. После оперативного лечения, проводимого в периоде развития деформирующего артроза, прогноз менее благоприятен, т. к. могут остаться боли в суставе.

3аболевания менисков: менископатия и кистозное перерождение мениска.

Менископатия (син. хронический травматический менисцит) развивается при хрон, травматизации коленного сустава, после его перегрузок и поэтому чаще наблюдается у спортсменов. Способствуют развитию менископатии так наз. подвижный мениск (повышенная степень подвижности мениска в результате разрыва поперечной связки), статические деформации, такие как вальгусное, варусное колено, плоскостопие.

Симптомы менископатии стерты; типичные блокады очень редки, периодически возникает лишь боль в суставе по линии суставной щели, синовит. При осмотре обнаруживают положительные симптомы Байкова и Чаклина. На операции при менископатии обнаруживают, что он лишен блеска, мало эластичен, желтоватого цвета, с трещинами и разволокнением ткани; мениск избыточно подвижен, легко рвется. При гистол, исследовании находят дистрофические изменения различной степени.

Кистозное перерождение мениска (киста мениска) возникает, вероятно, после повторных его ушибов, чему способствует наличие дисковидного мениска. Различают три степени заболевания: I степень — кистозные полости выявляются лишь гистологически, клинически определяется умеренная болезненность и отек или уплотнение капсулы по проекции суставной щели;

II степень — кистозные изменения захватывают ткань менисков и прикапсулярную зону, по линии суставной щели при разгибании в коленном суставе выявляется небольшое болезненное эластической консистенции образование, к-рое при разгибании сустава уменьшается в размерах или исчезает совсем (вследствие смещения мениска в глубь сустава);

III степень — киста захватывает околоменисковую ткань; в этой стадии происходит слизистое перерождение мениска с образованием кист в капсуле и связках; опухолевидное образование достигает значительных размеров и не исчезает при сгибании сустава. Диагностика II и III степени кисты латерального мениска затруднений обычно не вызывает.

При заболеваниях менисков и отсутствии явных клинико-рентгенол, симптомов их разрыва лечение начинают с консервативных мероприятий. Применяют УВЧ-терапию, фонофорез с гидрокортизоном, временную иммобилизацию, массаж бедра. При отсутствии успеха показана менискэктомия с послеоперационным лечением, как при разрыве мениска. Прогноз благоприятен. При консервативном лечении менископатии возможны рецидивы.

Библиография: Бабкин Б.М. Повреждение менисков коленного сустава, М., 1963; Байков Н. И. К симптоматологии повреждения менисков коленного сустава, Сов. хир., т. 4, в. 2, с. 209, 1933; Вельяминов Н. А. Учение о болезнях суставов с клинической точки зрения, Л., 1924; Битюгов И. А.

Хейлэктомия и пластика менисков как метод лечения деформирующего артроза коленного сустава, Ортоп, и травмат., № 3, с. 84, 1973; Каплан А. В. Повреждения костей и суставов, М., 1979; Каптелин А. Ф. Восстановительное лечение (лечебная физкультура, массаж и трудотерапия) при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата, с. 170, М., 1969; Климов Г. И.

, Диагностика повреждений менисков коленного сустава с помощью артрографии с двойным контрастированием, Ортоп, и травмат., № 3, с. 40, 1974; К р у п к о И. Л., Внутренние повреждения коленного сустава, там же, № 1, с. 3, 1961; он же, Руководство по травматологии и ортопедии, кн. 1, с. ИЗ, Л., 1974;

М и р о н о в а 3. С. Хирургическая тактика при повреждении менисков, Ортоп, и травмат., Jsfb 4, с. 71, 1973; Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под ред. Н. П. Нова-ченко, т. 3, с. 649, М., 1968; ПанковЕ.Я., Сак H. Н. иСименач Б. И.

Гистохимические исследования посттравматических изменений менисков коленного сустава, Ортоп, и травмат., № 12, с. 30, 1974; Сименач Б. И. Патология менисков коленного сустава у детей и подростков, там же, JTq 3, с. 55, 1977; Ткаченко С. С. Повреждения менисков и деформирующий артроз коленного сустава, там же, № 4, с. 69, 1973;

У о т с о н-Д ж о н с Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., с. 497, М., 1972; Ушакова О. А. Роль артроскопии в диагностике и лечении повреждений и заболеваний суставов, Ортоп, и травмат., № 10, с. 74, 1978; Ч а к л ин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии, с. 450, М., 1964; BaumgartlF.

Das Kneiege-lenk, Erkrankungen, «V erletzungen und ihre Behandlung mit Hinweisen fur die Be-gutachtung, B. u. a., 1964; D a n g y D. J., a. Jackson R. W. The diagnosis of problems after meniscectomy, J. Bone Jt Surg., v. 57-B, p. 349, 1975; HellerL. a. Langman J.

The menisco-femoral ligaments of the human knee, ibid., v. 46-B, p. 307, 1964; Jackson R. W. a. De Haven K. E. Arthroscopy of the knee, Clin. Orthop., № 107, p. 87, 1975; J o n a-s c h E. Das Kneiegelenk, Diagnose und Therapie seiner Verletzungen und Erkrankungen, B., 1964; Kulkarni Y. V. a. Chand K.

Pathological anatomy of the ageing meniscus, Acta orthop, scand., v. 46, p. 135, 1975; Noble J. a. Hamblen D. L. The pathology of the degenerate meniscus lesion, J. Bone Jt Surg., v. 57-B, p. 180, 1975; O’D onoghueD.H. Treatment of injuries to athletes, Philadelphia, 1970; Schmidt H.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector