Вторичное натяжение раны – один из видов заживления ранений, когда и как правильно проводить процедуру — Горноуральская районная поликлиника

Хирургическое лечение и медикаментозная терапия гнойной раны не является конкурирующими или взаимозаменяющими методами. Их мож­но рассматривать только как допол­няющие друг друга компоненты комп­лексной терапии гнойной раны.

В комплексном лечении гнойной ра­ны ведущая роль всегда принадлежит хирургическому вмешательству — хи­рургической обработке раны. Этот принцип является основополагающим для гнойной раны любого генеза — первичной, образовавшейся после рассечения какого-либо гнойника, и вторичной — возникшей вследст­вие нагноения травматической или послеоперационной раны.

Первичная хирургическая обработка раны.

1. Цель операции- предупреждение раневой инфекции и острого нагноения раны.

2. Иссечение омертвевших тканей производится при косвенных признаках некроза (размозжение, загрязнение, изоляция поврежденных тканей).

3. Операция производится в негранулирующей и не содержащей гноя ране.

4. Операция производится в первые часы после ранения.

Вторичная хирургическая обработка раны.

1. Цель операции- ликвидация и предупреждение раневой инфекции и острого воспаления.

2. Иссечение омертвевших тканей производится при прямых признаках некроза (распад, дезинтеграция некротизированных тканей).

3. Операция производится в гранулирующей и содержащей гной ране.

4. Операция производится в первые дни после ранения.

Различают полную и частичную об­работку гнойной раны или гнойного очага. Полная хирургическая обра­ботка подразумевает иссечение раны в пределах здоровых тканей. Однако анатомические и оперативные усло­вия не всегда позволяют выполнить операцию в полном объеме. Нередко приходится ограничиваться рассече­нием раны и удалением лишь наибо­лее крупных очагов некроза или вскрытием затеков. В таких случаях говорят о частичной хирургиче­ской обработке гнойной раны.

По срокам выполнения первичная хирургическая обработка (ПХО) подразделяется на раннюю, выполняе­мую в течение 24 ч после ранения, отсроченную, производимую в сроки от 24 до 48 ч, и позднюю, которая выполняется позже 48 ч от момента ранения.

Ранняя ПХО включает в себя следующие основные моменты:

— создание положения больного, обеспечивающего хороший доступ к ране;

— бритье и обработка операционного поля антисептиками;

— адекватное обезболивание;

— рассечение кожи, фасции (большее безопаснее меньшего);

-иссечение кожи, клетчатки, мышц (не производится на ладонной поверхности кисти, подошвы и на лице);

— удаление инородных тел, опорожнение гематом;

— вскрытие карманов;

— тщательный гемостаз;

— промывание полости раны антисептиками;

— дренирование раны (по показаниям);

— закрытие раны (по показаниям – наложение швов).

Поздняя ПХО сводится к очищению раны от грязи, удалению инородных тел, иссечению некротизированных тканей, опорожнению гематом, карманов, гнойных полостей и обеспечению хорошего оттока. Нередко поздняя ПХО несет в себе элементы повторной и вторичной. Повторная хирургическая обработка направлена на удаление вновь образовавшихся участков вторичного некроза до возникновения в ране инфекцион­ных осложнений. Как правило, повторная хирургическая обработка выполняется в сроки до 3-5 суток после произведенной ПХО.

Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубокой случайной раны в течение до 48-72 часов с момента нанесения.

Противопоказания:

· Признаки развития в ране гнойного процесса.

· Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок III степени).

Под хирур­гической обработкой гной­ной раны, так же как в военно-полевой хирургии, следует понимать широкое ее рассечение со вскрытием карманов и затеков и иссечением всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем и кровью тканей как основного субстрата для развития раневой инфекции. Если операция производится по первичным показа­ниям, т.е. по поводу наличия гнойного очага как такового, то ее и в гнойной хирургии следует называть первич­ной хирургической обработкой. Вто­ричная (или повторная) хирурги­ческая обработка означает вмеша­тельство, проводимое по вторичным показаниям, т.е. по поводу вторичных осложнений в ране (рецидива гной­ного процесса, распространения инфекционно-воспалительного процесса за пределы раны в виде затеков, околораневой флегмоны, часто сопровождающихся регионарными лимфангитом, лимфаденитом, тромбофлебитом и сепсисом, возникновения аррозивного кровотечения из раны) или перед закрытием раневой поверхности с помощью швов или аутодермопластики.

Задачи хирургической обработки гнойных ран:

— ускорение заживления (иссечение некротизированных тканей сокращает стадию их отторжения);

— снижение интоксикации — эвакуация гноя и бактериальных токсинов;

— купирование развития раневой инфекции;

— предупреждение генерализации инфекции — развития раневого сепсиса.

Хирургическая обработка гнойной раны или гнойного очага способствует снижению интоксикации, купированию развития раневой инфекции и ее генерализации и ускорению заживления раны. Все это и определяет показания к ее выполнению в любые сроки от момента травмы или развития инфекции.

Противопоказанием к проведению полной хирургической обработки гнойного очага является опасность повреждения жизненно важных образований- нервов, крупных сосудов, сухожилий, суставных сумок. В таких случаях операцию следует ограничивать широким рассечением гнойной раны и адекватным ее дренированием с иссечением лишь крупных очагов некроза.

Абсолютным противопоказанием к операции может быть только крайне тяжелое состояние больного, не поддающееся интенсивной терапии.

Техника хирургической обработки гнойного очага.

Хирургическая обработка должна состоять из следующих основных элементов:

1. Туалет раны (обработка операционного поля).

2. Рассечение раны (доступ).

3. Иссечения нежизнеспособных, загрязненных и имбибированных тканей.

4. Применения методов дополнительной обработки раны (промывание пульсирующей струей жидкости, вакуумирование, ультразвук, лучами лазера).

5. Адекватного дренирования.

6. Раннего закрытия раны.

Операция начинается с тщательного осмотра раны для определения степени поражения тканей и характера вмешательства, что помогает избрать оптимальный разрез. Обычно при обширных ранах только широкое рассечение тканей позволяет провести адекватную ревизию.

Разрез следует производить с учетом анатомо- топографических характеристики раны, он должен быть достаточным для надежного доступа в глубину раны и ее ревизии, обеспечивать возможность полноценного иссечения некротизированных тканей, удаления гематомы и создания хорошего оттока раневого отделяемого. Для хорошего доступа к глубоким слоям раны необходимо широко рассечь апоневроз. Небольшие разрезы, часто практикуемые в гнойной хирургии, не обеспечивают перечисленных условий и в значительной мере обусловливают плохое качество хирургической обработки и последующее неблагоприятное течение раневого процесса.

Затем наступает основной и самый ответственный этап оперативного вмешательства- удаление нежизнеспособных тканей в направлении от поверхностных слоев к глубоким.

При иссечении кожи следует удалять размозженные, раздавленные, истонченные и резко синюшные участки. Цианоз или резкая гиперемия кожи обычно являются предвестниками ее последующего некроза. Критерием жизнеспособности кожных краев раны надо считать обильную капиллярную кровоточивость, легко определяемую при нанесении разреза. Для хорошего доступа кожные края раны целесообразно иссекать двумя полуовальными разрезами в пределах здоровых тканей, учитывая топографию крупных анатомических образований в этой области и направление кожных складок (Лангеровских линий). При ранах на лице, ладонной поверхности кисти и подошвенной поверхности стопы удаляются лишь некротизированные ткани, а при резанной ране иссечение краев и вовсе не производится.

Подкожную клетчатку удаляют широко. Загрязненные и явно нежизнеспособные участки фасций следует убирать максимально, так как они склонны к некрозам

Определение жизнеспособности мышечной ткани менее затруднено: жизнеспособная мышца блестящая, розового цвета, обильно кровоточит, сокращается при разрезе. Погибшая мышца зачастую разволокнена, синюшна, при разрезе не кровоточит, имеет характерный «вареный» вид. Иссечение пораженных мышечных волокон надо производить относительно более экономно, учитывая важное функциональное значение мышц. Однако все явно нежизнеспособные и пропитанные гноем ткани должны быть удалены.

Определенную осторожность следует проявлять при хирургической обработке поврежденных сухожилий. При больших повреждениях сухожилия в момент первичной обработки их не восстанавливают. При удалении нежизнеспособных тканей важно сохранить проходящие нервы и неповрежденные сосуды.

В конце хирургической обработки сосуды, нервы и сухожилия следует по возможности закрыть мягкими тканями для предупреждения их высыхания, дополнительной травмы и некроза.

При обработке открытых переломов костей в отличие от мягких тканей удалению подлежат лишь свободно лежащие, лишенные надкостницы и костные отломки. Все остальное предписывается тщательно сохранять, отломки обработать и сопоставить. Впоследствии должна быть обеспечена надежная иммобилизация зоны некроза (рис.5).

Рис. 5. Этапы радикальной хирургической обработки раны

Принципы обработки гнойных ран:

1. Строжайшее соблюдение операционной асептики, частая смена перчаток, инструментария.

2. Разрез должен быть настолько большим, насколько это необходимо и настолько малым, насколько это возможно.

3. Хирургическое вмешательство должно быть по возможности радикальным и разумным.

4. Дренирование раны обязательно.

5. Раневая поверхность должна быть закрыта по возможности в максимально быстрый срок любым доступным методом.

---

Лечебный эффект хирургической обработки раны значительно возрастает если дополнительно произвести ее обработку пульсирующей струей антисептиков, лучами лазера, ультразвуком, вакуумную обработку.

ОБРАБОТКА ГНОЙНОЙ РАНЫ ПУЛЬСИРУЮЩЕЙ СТРУЕЙ АНТИСЕПТИКА

Попытки промывания ран большим количеством жидкости во время хи­рургической обработки делались дав­но, но не получили распространения из-за технического несовершенства и отсутствия объективных методов контроля, позволяющих определять степень эффективности процедуры. Разработка современной аппаратуры и количественной бактериологии по­зволила в значительной степени избавиться от этих недостатков и со­здать новый метод — обработку раны пульсирующей струей жидкости. Впервые он был разработан в эксперименте S. Bhaskar и соавт. (1971), A. Gross и соавт. (1973) и др.

В экспе­рименте установлено, что:

1) пульсирующая струя жидкости в 3—4 раза эффективнее удаляет из раны детрит и микроорганизмы, чем промывание под давлением, но без пульсации;

2) в результате обработки пульси­рующей струей уменьшается обсемененность раны (оценка по конечному клиническому эффекту);

3) оптимальными параметрами ра­боты аппарата являются: частота пульсаций — 900—1200 в минуту, давление струи жидкости на выхо­де — 70 psi (4,48 кг/см ²) (при этом расходуется 700 мл жидкости в мину­ту). Давление в пределах 50—120 psi (на выходе) не повреждает ткани раны (рис.6,7,8);

4)обработка пульсирующей струей значительно снижает радиоактивное загрязнение раны (Grower M., Bhaskar S., 1972).

Эффект обработки объясняется в основном механическим воздействием на рану: в фазе «давления» струя жидкости освобождает слабо фикси­рованные элементы, в том числе мел­кие обрывки омертвевших тканей, мелкие инородные тела, свертки крови и микробные тела; в межпульсовой «декомпрессионной» фазе они удаляются из раны потоком жидкости. Благодаря завихрению струя переме­щается по ране в виде «бегающего пятна» и обработка не занимает много времени (рис.9,10).

Данный способ рассматривается не как самос­тоятельный метод лечения, а как до­полнение к хирургической обработке раны или совершенствование ее. Широко применяют обработку обширных гнойных ран пульсирующей стру­ей и в процессе лечения — во время перевязок, при необходимости сочетая ее с этапной некрэктомией.

Рис.6. Аппарат Surgilav для обработки ран пульсирующей струей антисептика.

Рис.7. Переносной аппарат для обработки Рис.8. Передвижной аппарат для

ран пульсирующей струей антисептика. обработки ран пульсирующей струей.

Рис. 9,10. Обработка гнойной раны пульсирующей струей фурацилина.

Вакуумная обработка гнойной раны

Метод вакуумной обработки ран при­меняется давно, главным образом для лечения длительно не заживающих ран и трофических язв.

В последнее время вновь стали про­изводить вакуумирование обширных загрязненных ран и открытых перело­мов для механической очистки ран от загрязнения. При вакуумной обработке наконеч­ник плотно прижимают к стенкам раны и, перемещая его, производят отсасывание детрита, сво­бодных и слабофиксированных участ­ков тканей, инородных частиц и микрогематом (рис.11). При этом одновременно оро­шают рану раствором фурацилина или пульсирующей струей другой жид­кости с целью удаления всех нежиз­неспособных тканей из полости раны. Процедура занимает от 5 до 10 минут в зависимости от площади и степени за­грязнения раны.

Механизм воздействия вакуумирования на ткани заключается в том, что под влиянием отрицательного давления все нежизнеспособные и слабо фикси­рованные частицы засасываются через раструб наконечника в отстойник ва­куум-аппарата, в результате чего про­исходит очищение тканей и полости раны от гематомы, детрита и микроб­ных тел. Кроме того, по мнению В. П. Охотского и И.Ф.Бялика (1980), вакуумирование улучшает кровообращение и лимфоток в ране, что благоприятст­вует ее заживлению.

Рис.11. Установка для вакуумной обработки ран(схема).

1- вакуумный насос; 2-вентель; 3-масляная ловушка; 4- регулятор давления; 5- предохранительный приемник; 6- приемник раневого отделяемого; 7- шкала уровня раневого отделяемого в приемнике; 8- вакуумметр; 9- соединительные трубки; 10- аспиратор.

Рис.12. Вакуумирование раны после хирургической обработки.

По литературным данным, во время проведения сеанса вакуум-терапии происходит аспирация раневого отделяемого в количестве не более 8-10 мл (в среднем 5,8 1,2 мл). Причем, с каждым после­дующим сеансом оно стремительно уменьшается до ничтожно малой величины.

Примечательно, что в начале сеанса в полусферическую камеру поступает скудное гнойное отделяемое мутно-желтого цвета. Затем происходит аспирация прозрачного серозного экссудата желеобраз­ной консистенции. В конце сеанса после снятия полусферической ка­меры с раны и удаления стержня всегда видно, что в раневой полос­ти содержится в незначительном количестве именно такого характе­ра биологический секрет. При изучении его рН установлена слабо­щелочная реакция экссудата. Рентгеногистовульнографи­ческие исследования позволяют выяснить природу этой жидкости и объяснить установленный уровень ее рН. Наибо­лее вероятным источником образования такого экссудата является жидкость, активно поступающая из межтканевого пространства.

Как известно, слабощелочная реакция среды раны является губительной для микроорганизмов. В связи с этим создание подобных условий в раневой полости с помощью вакуум-терапии является оп­тимально благоприятным. Следовательно, полное осушение раны после сеанса вакуумирования патогенетически не оправдано.

В период между сеансами, как показывает практика, в ране об­разуется скудное количество отделяемого, которое практически не депонируется в полости. Поэтому по окончании процедуры допол­нительного дренирования раны не требуется (рис.12).

Таким образом, использование вакуум-терапии в рекомендуе­мых режимах ее проведения обеспечивает в течение сеанса воздейст­вия активную элиминацию отделяемого из раны и создает в раневой полости благоприятную среду, антибактериальные свойства которой сохраняются в течение суток до следующего сеанса вакуумирования. Данное обстоятельство позволяет считать, что благодаря ваку­ум-терапии фактически с первых часов ее применения создаются ус­ловия для полноценного эффективно-адекватного контролируемого дренирования раны в течение всего периода лечения.

Обработка гнойной раны лучами лазера

Внедрение в хирургическую прак­тику методов лазерного облучения побудило исследователей к их апро­бации при лечении гнойной раны. В нашей стране созданы лазерные хирургические установки с наполне­нием углекислым газом («Скальпель», «Разбор»).

Используя высокую энергетическую мощность СО₂-лазеров, некоторые авторы применяют сфоку­сированный луч лазера в качестве «светового скальпеля» (Хромов Б. М., 1973; Вишневский А. А., 1973; Скобелкин О. К. и др., 1980; Aronoff В., 1983; BeJlina Т., 1983) (рис.13). Его преимуществами считают быстрое одномоментное удаление всех пораженных тканей при незначительной кровопотере благодаря эффекту фотокоагуляции, малую травматизацию тканей, стерилизую­щее действие на раневую поверхность, благоприятное течение послеопераци­онного периода.

Иссечение гнойного очага производят сфокусированным лучом лазера, дополняя вмешательство “выпариванием” раневой поверхности расфокусированным лучом. Время, затраченное на оперативное вмешательство и гемостаз, составляет при карбункулах 17- 22 мин, при абсцессах и флегмонах- 30-45 мин и возрастает при обширных флегмонах. Кровопотеря во время операции бывает обычной, как при работе со скальпелем или электроножом.

При длительно не заживающих ранах операцию производят расфокусированным лучом лазера на фоне подострого или хронического воспаления.

Установлено, что глубина воздействия лазером находит­ся в прямой зависимости от экспозиции и легко дозируется, а унич­тожение микрофлоры в ране достигается расфокусированным лучом. Особенно эффективен лазер в первую фазу раневого процесса (О.К.Скобелкин с соавт., 1984; В.К.Гостищев с соавт., 1991; Ю.В.Стручков с соавт., 1991; Р.А.Кулиев с соавт., 1992; А.И. Эфендиев с соавт., 1992; Р.С.Черская с соавт., 1994).

В.В.Волков с соавт, (1985) находит к тому же положительное действие лазера и в стимуляции механизмов контракции, что приходится на конец второй и на третью фазу заживления. Следовательно, данный способ воздействия целесообразно применять во все перио­ды раневого процесса.

Появились сообщения об использовании направленного пото­ка энергии более высокой температуры — плазменной обработки ра­ны (Е.И.Брехов с соавт.,1986).

Рис.13. Плазменный скальпель.

Обработка гнойной раны ультразвуком

Кроме фармакологических средств, применяемых при лечении гнойных ран, большая роль отводится ряду физических факторов, оказывающих сущест­венное влияние на течение раневого процесса. Одним из таких мощных средств является ультразвуковая обработка ран, стимулирующая одну из первых фаз раневого процесса — стадию очищения раневого ложа. Ультразвук находит все более широкое применение в клинической практике для обработки гнойных ран.

Однако в настоящее время не существует единого мнения о механизме его терапевтиче­ского действия. В настоящее время разрабатываются два способа ультразвуковой обработки ран: «ультразвуковым ножом» и озвучиванием гнойной раны (ультразвуковая кавитация), полость которой заполняется антибактериальным раствором. Сущность метода состоит во введении в полость гнойной раны раствора анти­биотика или антисептика, который подвергается воздействию ультразву­ковых колебаний с помощью аппарата УРСК-7Н (разработан в МВТУ им. Н. Э. Баумана) (рис.14) и волноводов с диамет­ром излучающей поверхности от 4 до 8 мм. Время обработки зависит от раз­меров раны и колеблется от 3 до 10 мин. В процессе ее излучающая повер­хность волновода (торец) проходит по всей поверхности раны, не касаясь ее тканей.

Механизм действия ультразвука на биологические ткани сложен и не до конца изучен. Отмечают его бактерицидный, некролитический и биостимулирующий эффект. Считается, что основой действия НЧУЗ являются тепловые и нетепловые воздействия. Тепловой эффект основывается на поглощении энергии ультразвуковой волны тканями. При этом повышается местная температура, способствуя усилению кровотока и активации обменных процессов. Однако при дальнейшем локальном воздействии возможно проявление термических поражений. Среди нетепловых эффектов НЧУЗ в основном выделяют, кавитацию, акустические течения, давление и излучение.

Экспериментальное и клиническое применение ультразвука выявило его противовоспалительное, рассасывающее, десенсибилизирующее действие. В качестве решающего фактора, обуславливающего гибель бактерий и вирусов в ультразвуковом поле, исследователи называют кавитацию. Наибольшее количество биологических эффектов ультразвука связывают с процессом кавитации, характеризующимся образованием и распадом микроскопических пузырьков в озвучиваемой жидкости. Результатом этого является активация окислительно-восстановительных процессов в тканях, распад и синтез органических соединений. Образующееся при кавитации ультрафиолетовое излучение является пусковым моментом фотохимических реакций, а многочисленные свободные радикалы H и ОН^— активно вступают в окислительно-восстановительные реакции. Возникающее при использовании НЧУЗ переменное акустическое давление способствует диффузии вглубь ткани лекарственных веществ, а изменении концентрации ионов вокруг клетки определяет их усиленное проникновение внутрь ее, усиливает обмен веществ и по­вышает регенеративные функции тканей.

В ответ на ультразвуковое воздействие происходит дегрануляция тучных клеток, освобождение серотонина из тканей, повышение активности простагландинов. Мощное бактерицидное действие НЧУЗ связывают как с эффектом кавитации, так и с повреждающим действием ультразвуковых волн на клеточную стенку микроорганизмов. При захлопывании кавитационного пу­зырька вследствие внезапной остановки всей массы жидкости, участвующей в движении в точке схлопывания, генерируется импульс давления, который может вызвать механическое повреждение оболочки бактериальной клетки, «расшатывание» внутриклеточных молекулярных комплексов, нарушение окисли­тельно-восстановительных процессов клетки. Эффективное воздействие кавитациоиного пузырька на оболочку микро­организма происходит только при условии, когда микроорганизм находится в непосредственной близости от захлопывающегося пузырька.

Становится оче­видным, почему бактерицидный эффект НЧУЗ растет при насыщении озвучен­ной жидкости тем или иным газом, который снижает порог кавитации среды (Николаев Г.А., Лощилов В.И., 1980; Лощилов В.И., Амброзевич Е.Г., 1987). При озвучивании объекта за счет снижения вязкости многих гелей и зо­лей в ультразвуковом поле происходит усиление процессов диффузии в ране, которые в обычных условиях протекают медленно. При этом УЗ способствует проникновению жидкого лекарственного препарата в ткани на большую глуби­ну через межклеточные капиллярные промежутки, заполненные жидким колло­идным веществом: в кость на 2-3 мм, мягкие ткани — на 1,5-2 см, создавая там депо препарата. Результатом ультразвуковой обработки является гибель микрофлоры или изменение ее культуральных свойств.

В слое лекарственного вещества при озвучивании развивается процесс массообмена и массопереноса, что, помимо внедрения лекарственных веществ в ткани организма, приводит к очистке раневой поверхности от гноя, детрита, фибрина. Кроме того, воздействие НЧУЗ потенцирует действие антибактериальных препаратов путем дезинтеграции клеточных мембран микробов. Имеются также сведения о местном увеличении под влиянием ультразвука фагоцитарной активности нейтрофилов, стимуляции клеточного и гуморального иммунитета.

Рис.14. Аппарат для ультразвуковой обработки ран УРСК-7Н.

В.И.Кузнецов и соавт. (1986) пока­зали, что ультразвуковые колебания низкой и средней частоты по-разному действуют на течение раневого про­цесса.

Низкочастотный ультразвук ускоряет очищение раны за счет кавитационного разрушения клеточных элементов отделяемого и выделения лизосомальных энзимов, хемотаксических факторов, бактерицидных катионных белков. Среднечастотный уль­тразвук стимулирует вторую фазу раневого процесса. Наибо­лее эффективно сочетание ультра­звука низкой и средней частоты, что подтверждено и клиническими итога­ми лечения.

При ультра­звуковой обработке создается возмож­ность целенаправленного воздействия на раневую инфекцию путем подбора препарата по чувствительности мик­рофлоры, использования различных антисептиков и протеолитических ферментов (рис.15).

Рис.15. Обработка гнойной раны ультразвуком в процессе операции.

Многие авторы отмечают, что если ультразвук не приводит к гибели бактериальной клетки, то он изменяет ее функциональное состояние, в которой под его воздействием происходят тонкие биохимические и физико-коллоидные сдвиги, сопровождающиеся повышением чувствительности к антибиотикам и другим факторам внешней среды, снижением вирулентных свойств при сохра­нении иммуногенных особенностей озвученных микроорганизмов. Выделенная из гнойных ран флора после ультразвуковой обработки дает атипичный рост колоний, изменяет свои морфологические и культуральные свойства (Чаплин­ский В.В. и соавт., 1980; Богдасаров В.В., 1982; Гераськии В.И. и соавт., 1982; Оганесян М.А., 1982, 1986).

Под воздействием ультразвука антибиотики и другие лекарст­венные средства из озвучиваемой среды проникают на значительную глубину в предлежащие ткани.

Однако говоря об улучшении пенетрации лекарственных веществ, следует указать на то, что вместе с ними, к сожалению, из раны в ткани паравульнарной зоны переме­щаются и распространяются частицы патологического содержимого и микроорганизмы с токсинами. При этом фонофорез антибиотиков не предотвращает микробную инвазию (П.И.Младенцев с соавт., 1986; В.Ф.Горяинов с соавт.,1986). Все это вызывает усиление интоксикации, в ряде случаев сопровождается выраженной иммуносупрессией, что может отрицательно сказываться на развитии гнойного процесса с синдро­мом системной воспалительной реакции. С другой стороны при использовании ультразвука имеет место ухудшение локальных микроциркуляторно-перфузионных показателей, негативно отражаясь на состоянии естественной резистентности и регенерации.

Следует еще раз подчеркнуть, что описанные методы следует рассмат­ривать как дополнение к хирургичес­кой обработке раны, но не как самос­тоятельный метод лечения. Каждый из методов позволяет очистить рану от некротизированных тканей и микро­бов.

КРИОХИРУРГИЯ ГНОЙНОЙ РАНЫ

Метод криовоздействия на гнойную рану относительно недавно начали изучать в эксперименте (Панков Е. Я. и др., 1977; Пушкарь Н. С. и др., 1977), и лишь в настоящее время он получил достаточное клинико-экспериментальное обоснование. Б. П. Сандомирский и В. П. Чеканов (1986), В. И. Лупальцов и соавт. (1986) пока­зали, что в ранах, подвергнутых низ­котемпературному воздействию, коли­чество микробов становится ниже критического уровня, уменьшается ацидоз раневого содержимого, повы­шается бактерицидная и фагоцитар­ная активность лейкоцитов. Вслед­ствие этого ускоряются очищение раны и регенерация, сокращаются сроки лечения.

ЭНЗИМОТЕРАПИЯ ГНОЙНОЙ РАНЫ

Важное место в очищении раны отводится активизации ферментативных процессов в тканях с помощью протеолитических энзимов. Быстрее расщепляя белки, энзимы противостоят гидратации тканей раны и таким образом уменьшают продолжительность экссу­дации. Важно и то, что использование протеаз потенцирует действие антибиотиков и одновременно снижает резистентность микроорга­низмов к ним (В.К.Гостищев с соавт.,1980; Ю.В.Стручков,1982; Н.Я.Кабанов, Е.Ю.Осинцев,1991; П.И.Толстых с соавт., 1991).

Ввиду того что детальное строение молекул ферментов еще не ясно, в основу их подразделения положен функ­циональный принцип, основанный на определении способ­ности ферментов принимать участие в химических реакциях определенного типа. Исходя из этого ферменты разделяют на 6 главных групп, или классов: 1) оксидоредуктазы; 2) трансферазы; 3) гидролазы; 4) лиазы; 5) изомеразы; 6) лигазы.

Такое деление ферментов одобрено Ассамблеей Между­народного биохимического союза на заседании V Между­народного биохимического конгресса, состоявшегося в ав­густе 1961 г. в Москве.

Ферменты каждого из этих классов оказывают катали­зирующее действие на определенные сложные биохимиче­ские превращения белковых веществ как в живом орга­низме, так и вне его.

Ферменты из класса оксидоредуктаз катализируют ре­акции окисления и восстановления, трансферазы — реак­ции переноса химических групп атомов, гидролазы — реак­ции гидролиза, лиазы — реакции отщепления химических групп с оставлением двойной связи и пр.

Каждый из классов делится на подклассы и затем на подподклассы.

В клинической практике наиболее широко применяются фер­менты, способствующие осуществлению реакции расщепления и синтеза. Это та группа ферментов, которая катализирует расщеп­ление органических соединений на более простые, а также синтез соединений. К ним относят гидролазы, катализирующие гидроли­тическое расщепление органических соединений и их синтез. Среди гидролаз выделяют следующие подклассы:

1)ферменты, катализирующие гидролитическое расщепление синтез белков и пептидов по месту пептидной связи — протеиназы, пептидазы (всего 69 ферментов — здесь и далее по М. Диксону и Э. Уэббу (Dixon M., Webb E. С, 1961));

2)ферменты, гидролизующие амины и т. п., — дезаминазы;

3)ферменты, гидролизующие сложноэфирные связи, — эстеразы, фосфодиэстеразы;

4)ферменты, гидролизующие гликозидные связи, — гликозидазы;

5)ферменты, гидролизующие связи кислотных ангидридов — ангидразы;

6)ферменты, гидролизующие другие связи.

1. К первой группе ферментов класса гидролаз относятся фер­менты двух типов: 1) протеиназы, осуществляющие гидролитиче­ское расщепление белков внутри молекулы с образованием менее сложных белков — пептидов — с более низким молекулярным ве­сом (такие ферменты называются эндопептидазами, или эндопротеиназами) и 2) пептидазы — ферменты, расщепляющие концевые фрагменты белковой молекулы с образованием аминокислот. По­добные ферменты называются экзопротеиназами, или экзопептидазами.

2. Ферменты подкласса дезаминаз действуют на азотистые ос­нования (адеин и гуанин), а также на аминокислоты (мочевина, глютамин и др.). Под влиянием гидролизующего действия фермен­тов отщепляется свободный аммиак.

3. Эстеразы включают ферменты липазы, расщепляющие слож­ные эфиры, образованные органическими кислотами и спиртами.

В эту же группу эстераз входит несколько типов фосфатаз, ускоряющих процесс расщепления сложных эфиров, образованных спиртом и фосфорной кислотой или фосфорной кислотой и двумя спиртами (фосфодиэстеразы). К числу фосфодиэстераз относятся ферменты, расщепляющие рибонуклеиновую кислоту и другие соединения.

4. Гликозидазы — ферменты, расщепляющие гликозидные свя­зи, образованные двумя спиртовыми группами. К группе гликозидаз относятся такие ферменты, как гиалуронидаза. лизоцим и др.

5. Ангидразы (анираза и др.) отщепляют пирофосфат от аденозинтрифосфорной кислоты.

6. К группе ферментов, гидролизующих другие связи, относят­ся катализаторы, которые разрывают связи между атомами угле рода и серы, атомами углерода и углерода (метилцистеиназа, триптофаназа и др.).

Большое разнообразие ферментов, катализирующих один и тот же тип реакции, Джексон и Уэбб объясняют специфичностью их по отношению к другим частям моле­кулы субстрата помимо той группы, на которую непосред­ственно действует фермент.

В настоящее время для лечения гнойно-воспалитель­ных и тромботических заболеваний применяются протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, плазмин, папаин и др.), стрептокиназа, активирующая плазминоген, ферменты, деполяризирующие ДНК (дезоксирибонуклеазы, сокращенно ДН-азы, или дорназы) и РНК (рибонуклеаза, сокращенно РН-аза); гиалуронидаза. расщепляющая мукополисахариды. Последний препарат в основном применяется для лечения рубцовых процессов, ускорения всасывания вводимых препаратов.

Ферменты, используемые в хирургической клинике, могут быть получены из поджелудочной железы (трип­син, химотрипсин, панкреатическая рибонуклеаза и дезоксирнбонуклеаза), из растительных продуктов (бромелаин из ананасов, папаин, или папаза, из плодов и листьев дын­ного дерева Carica papaja и др.), из бактериальных куль­тур (стрептокиназа и стрептодорназа из гемолитического стрептококка, коллагеназа из Cl. histolyticum, а-амилаза из В. subtilis и др.).

Ферменты, по-видимому, не оказывают непосредственного антибактериального действия, но, благодаря способности расщеплять выделяемую антибиотикорезистентными бактериями пенициллиназу, а также некоторые бактериальные токсины, несомненно, усиливают противомикробное действие антибиотиков, что особенно важно при устойчивой флоре.

Одним из существенных недостатков применения протеаз явля­ется кратковременность их действия вследствие аутолиза, в связи с чем предлагается использовать протеолитические ферменты, иммобилизированные на матрице (П.И.Толстых, 1986; С.П.Глянцев, 1987; СП.Глянцев с соавт.,1991; А.А.Адамян, СП.Глянцев, 1992).

ДРЕНИРОВАНИЕ ГНОЙНОЙ РАНЫ

Многовековой опыт хирургии не ставит под сомнение необходимость дренирования гнойной раны. Пока­зания к дренированию определя­ются необходимостью удаления из полости гнойной раны микробов, отде­ляемого и продуктов тканевого рас­пада. Полноценное дренирование, обеспечивая достаточный отток ране­вого экссудата, создает наилучшие условия для скорейшего отторжения погибших тканей и перехода процесса заживления в фазу регенерации. Противопоказаний к дрени­рованию раны практически нет. Прогресс гнойной хирургии и антибактериальной терапии выявил и еще важнейшее достоинство дренирования — возможность целенаправленной, а не опосредованной борьбы с раневой инфекцией.

---

Различают три механизма действия дренажей. Первый заключается в токе отделяемого по силе тяжести (если дренаж отведен из самой низкой точки гнойной полости при соответствующем положении тела больного в постели).

Второй механизм рассчитан на капиллярные всасывающие свойства дренажа, подобно принципу устройства фитиля керосиновой лампы. Подобный вид дренажа при лечении гнойной раны практически неосуществим вследствие высокой степени вязкости гнойного экссудата. Такое дренирование определяется как пассивное, ибо оно рассчитано на пассивный отток гноя из раны.

Третий механизм действия — активное дренирование гнойной paны. Принцип современного активного антибактериального дренажа заключается в длительном промывании раны антибактериальными растворами, обеспечивает механическое удаление гнойного экссудата, детрита и создании условия для непосредственного действия антибактериального препарата. Другой разновидностью активного дренажа является аспирационный (или сифонный) дренаж, осуществляемый при помощи приспособлений создающих отрицательное давление в дренажной системе. Наиболее эффективно активное дренирование, совмещающее длительное промывание раны с постоянной вакуум-аспирацией.

В настоящее время для дренирова­ния гнойных ран применяют резино­вые и полихлорвиниловые трубки раз­личного размера и диаметра, а также резиновые (перчаточные) выпускники и марлевые тампоны.

Пассивное дренирование применяется при неглубоких «открытых» ранах и при дренировании подкожной клетчатки небольших ушитых послеоперационных ран. В этих случаях в рану вводятся резиновые или марлевые полоски, турунды, которые не дают слипаться краям кожной раны и обеспечивают ток раневого отделяемого в повязку по законам физики(капиллярность и гигроскопичность; по закону всемирного тяготения; по закону осмоса и диффузии).

Капиллярные дренажи. Основаны на свойстве жидкости активно подниматься по узкой трубке со смачиваемой стенкой. Простейшим капиллярным дренажом является резиновая по­лоска, введенная в рану. Между стенкой раны и полоской резины, при­легающей к ней, получается капилляр. Капиллярными являются дрена­жи, изготовленные из различных гигроскопических материалов (марля, углеродная ткань).

В конце XIX и начале XX века в качестве дренажей использовали толстые шелковые нити и пучки кетгута, также обладающие гигроско­пичностью.

Гигроскопические материалы в ране относительно недолго сохраня­ют свои дренажные (фитильные) свойства, так как на них выпадает фиб­рин. Установлено, что марлевый тампон в гнойной ране сохраняет дре­нажные свойства не более двух суток. По наблюдениям нашей клиники, наилучшим гигроскопическим материалом для изготовления дренажа является углеродная ткань «Урал».

Трубчатые дренажи. Представляют собой эластичные трубки, изго­товленные из резины или различных видов медицинских пластмасс. Жидкость течет по трубке, подчиняясь закону всемирного тяготения -только сверху вниз, поэтому трубчатый дренаж должен быть установ­лен в самой нижней (сливной) точке раны.

Использование осмотически активных препаратов для дренирования ран основано на том, что повязка, пропитанная веществом с высоким осмотическим давлением, активно впитывает в себя раневое отделяемое, осмотическое давление которого примерно равно таковому в плазме крови. Простейшим осмотическим дренажом является марля, пропитанная 10% раствором хлорида натрия. В конце XIX и начале XX века использовались 10-40% растворы сульфата магния и глюкозы, ксожалению, низкомолекулярные вещества быстро мигрируют в раневое отделяемое, в результате гиперосмотические свойства повязки пропа­дают. Установлено, что марля, пропитанная 10% раствором хлористого натрия, в гнойной ране активно впитывает в себя раневое отделяемое в течение 4-6 часов (не более).

Новое поколение осмотически активных препаратов для лечения ран имеет в своей основе высокомолекулярные органические соединения -полиэтиленоксиды. Такие препараты получили название водораство­римых мазей или мазей на водорастворимой основе. В настоящее вре­мя широко применяются мази левомеколь, левосин. Все большую попу­лярность завоевывают йодпироновая и диоксидиновая мази на водора­створимой основе. Марля, пропитанная этими препаратами, сохраняет гигроскопические свойства до 24-х часов.

Как вариант дренирования ран можно также применять поверхнос­тную сорбцию, сходную по механизму действия с использованием ос­мотически активных препаратов: в рану вводят материалы, обладаю­щие сорбционными свойствами. Чаще всего используют активирован­ный уголь, который помещают в рану в мешочках из марли. Академик Г.П. Корнев во время Великой Отечественной войны предложил приме­нять для лечения ран смесь из равных частей порошков древесного угля и гипса, названную им «углегипсом». Как писал сам автор: «Основное физическое свойство углегипса — способность к равномерному и дли­тельному всасыванию — зависит, с одной стороны, от гигроскопических свойств порошка гипса, а с другой, — от ярко выраженной адсорбцион­ной способности древесного угля». В настоящее время мы применяем углегипс в клинике, используя вместо древесного — гранулированный активированный уголь. Кроме того, в последние годы появились гото­вые специальные препараты для поверхностной сорбции ран, напри­мер, отечественный препарат «Альгипор».

Как было указано выше, гигроскопическое действие марлевого тампона крайне непродолжительно. Уже через 4—6 ч тампон превраща­ется в пропитанную гноем пробку, препятствующую оттоку гнойного экссудата из раны. Это обусловли­вает необходимость смены тампонов не реже чем через 6 ч. Очевидна невы­полнимость такого мероприятия ни в каких клинических условиях. Рези­новые же выпускники вообще не обла­дают отсасывающими свойствами.

Такие же недостатки присущи не­редко применяемому в гнойной хи­рургии одинарному резиновому дре­нажу, вводимому в открытую гной­ную рану. При этом способе можно рассчитывать только на пассив­ный отток гнойного отделяемого, что возможно лишь при расположении дренажа в самом низком (в положе­нии лежа) участке гнойной полости. В любом другом положении дренаж не будет выполнять своей функции. Расчет на капиллярные свойства дре­нажа (принцип «фитиля»), как при использовании резиновых выпускни­ков и марлевых тампонов, не может оправдаться вследствие высокой сте­пени вязкости гнойного отделяемого (Поляков Н. Г., 1978). Резиновые трубки часто забиваются гноем и дет­ритом, покрываются слизью, вызыва­ют воспалительные изменения в окру­жающих тканях.

Следовательно, такие способы «дре­нирования», как тампонирование, при­менение резиновых выпускников и одинарных резиновых трубок, должны быть исключены из арсенала лечеб­ной помощи при гнойных ранах. Эти методы приводят к затруднению отто­ка раневого экссудата, что создает условия для прогрессирования ране­вой инфекции. Опыт показывает, что их применение по крайне мере бесцельно или наносит вред больному.

Наиболее адекватны при лечении гнойной раны трубчатые дрена­жи (одинарные и множественные, двойные, сложные; они могут быть с одиночными или множественными отверстиями). Всегда предпочтитель­нее пользоваться полихлорвиниловыми трубками, так как они не вызывают развития местных воспалительных изменений. Удаление или смена дренажа показана и при появлении вокруг него воспалитель­ных изменений.

---

При гнойных ранах небольших раз­меров без затеков и карманов рекомендуется использовать один сплошной перфорированный полихлорвиниловый дренаж или две трубки. При глубоких ранениях следует отдельно дренировать все слои раны и устанавливать трубки в подкожной клетчатке, межмышечных и параоссальных пространствах. При сложной конфигурации раны, наличии гнойных затеков и карманов необходимо отдельно дренировать каждую гнойную полость.

Активное дренирование подразумевает принудительное удаление содержимого из полости раны. К активным методам относятся следующие виды дренирования:

1. Аспирационное дренирование— основано на введении в полость трубок и создания в ней отрицательного давления. Отрицательное давление на периферическом конце дренажной трубки может быть создано посредством присоединения сжатой резиновой груши или специального коллектора, которые, расправляясь, отсасывают жидкость из раны(по Редону).

А настоящее время ряд фирм выпускает пластмассовые «гар­мошки» в стерильной упаковке, рабо­тающие по принципу разряжения, соз­даваемого при сжатии гармошки. Дозированное аспирационное дренирование осущест­вляется при помощи каких-либо отса­сывающих устройств (водоструйный отсос, аппарат Боброва, специальные отсосы), позволяющих создать достаточное отрицательное давление в дренажной системе (рис.16, 17, 18, 19).

Рис.16. Вакуумный дренаж по Redon.

Рис.17. Устройство для аспирационного дренирования ран однократного применения(«Drevac» фирма «Astra Meditec» ).

Рис.18. Устройство для аспирационного дренирования ран однократного применения (Ленинградского завода «Медполимер»).

Рис.19. Аппараты ОП-1 для постоянной вакуум-аспирации раневого отделяемого.

2. Промывное дренирование— позволяет осуществить механическое удаление раневого содержимого вместе с током промывной жидкости. Длительный антибактериальный дренаж может использоваться как открытая или закрытая дре­нажная система (рис.20,21).

Рис.20. Активный открытый дренаж.

Рис.21. Послойное дренирование раны 2 трубками.

3. Аспирационно- промывное дренирование— объединяет в себе два вышеуказанных метода и обеспечивается постоянным или периодическим промыванием раны при постоянном отсасывании содержимого из ее полости.

Другой метод заключается в дренировании раны двухпросветным дренажем и програм­мированном промывании раны с одно­временной дозированной вакуум-аспирацией (рис.22, 23).

Рис.22. Дренирование 2-х просветной трубкой с одновременной вакуум- аспирацией.

Рис.23. Длительное промывание ран(длительный проточный закрытый антибактериальный дренаж).

В большинстве случаев пользу­емся системой постоянного «проточного» промывания раны антибактериальными растворами. Проточный метод промывания позволяет в большинстве случаев полностью решить проблему дренирования гнойной раны. Длительное промывание обеспечивает достаточную механическую очистку раны от тканевого детрита, а использование антибактериальных растворов дает прямой подавляющий эффект на микрофлору.

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ДРЕНИРОВАНИЯ ПО АВТОРАМ:

1. По Райту (в гнойную полость вводят марлевый тампон, смоченный в гипертоническом растворе (закон Осмоса).

2. По Редону (в рану вводится трубка с отверстием и присоединяется груша для отсасывания гноя)

3. По Сапешко-Карелю (вводят 2 трубки, через 1 вводят раствор антисептика, через другую создают вакуум путем отсасывания гноя).

4. По Пен-Роузу («сигарообразный» дренаж – марлевый тампон заворачивают в перчаточную резину, создавая канал для оттока жидкости).

5. Химический способ (в рану засыпается порошок депрезан, материал «Днепр», обладающий мощной адсорбирующей способностью).

6. По Карель-Дакену (постоянное орошение раны)

В заключении считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что на современ­ном уровне развития хирургии мето­дами выбора при дренировании раны могут быть только различные способы активного дренирования.

---

Различают следующие виды швов:

1. Первичный шов — накладывается непосредственно по окончании хирурги­ческой обработки раны. Условиями для наложения первичного шва являются:

— уверенность в радикальности хирургической обработки;

-отсутствие клинических признаков воспалительной реакции в тканях
после хирургической обработки;

-адекватное кровоснабжение и иннервация в зоне ранения с учетом целостности магистральных сосудов и нервов;

— удовлетворительное общее состояние раненого;

-профилактическое применение антибиотиков;

— возможность наблюдения за раненым оперировавшим хирургом на дан­ном этапе медицинской эвакуации до снятия швов.

Однако существует ряд повреждений, при которых имеются абсолютные показания к наложению первичного шва или первичной кожной пластике:

— скальпированные раны головы и лица;

— ранения пальцев кисти с дефектом кожи;

— открытые повреждения в области суставов;

— ранения и отрывы кожи полового члена.

2. Первично-отсроченный шов, при­меняемый через 5-6 дней после хирургической обработки до появле­ния в ране грануляций (точнее, в те­чение первых 5-6 дней). За это время купируются явления первичной воспа­лительной реакции, связанной с повреждением тканей, происходит отграни­чение зон вторичного некроза, истекают сроки инкубационного периода для большинства патогенных микробных штаммов.

3. Вторичные швы накладывают на гранулирующую рану, в которой отсутствуют признаки инфекционного воспаления.

А). Ранний вторичный шов, накла­дываемый на покрытую грануляциями рану с подвижными краями до разви­тия в ней рубцовой ткани (на 8-15-й день после хирургической обработки раны).

Б). Поздний вторичный шов, приме­няемый на гранулирующей ране, в которой уже развилась рубцовая ткань. Закрытие раны возможно в этих случаях только после предвари­тельного иссечения рубцовой ткани (накладывают на 15-30-й день после хирургической обработки). Вопрос о наложении швов на гной­ную рану имеет длительную историю. Однако во все времена неизменной оставалась цель хирургов — ускорить заживление раны.

Рассмотрим основные методики, используемые с этой целью. Их можно разделить на три типа:

1) наложение глухих швов в условиях массивной местной и общей антибиотикотерапии;

2) наложение первичных отсроченных и вторичных швов после энзимотерапии гнойной раны;

3) наложение швов в условиях активного дренирования раны (длительное промывание с ва­куум-аспирацией или изолированный аспирационный дренаж).

Все эти способы имеют одно общее: наложение швов на гнойную рану
возможно только при полном ее очи­щении от погибших и нежизнеспособных тканей. Каждый из трех методов наложения швов на гнойную рану может быть с успехом применен в гнойной хирургии.

Основной целью наложения швов на гнойную рану является сокращение сроков заживле­ния. Чем раньше закрыта раневая по­верхность, тем короче и время зажив­ления. Однако только сроками лечения проблема не исчерпывается: наложе­ние швов обеспечивает наилучший по сравнению с заживлением вторич­ным натяжением функциональный и косметический исход.

Раннее закрытие раны значительно снижает опасность внутригоспитального инфицирования, уменьшает ре­зорбцию продуктов некролиза и поте­рю белка и жидкости с ее поверхно­сти. Что успешное наложение швов на гнойную рану воз­можно только при полном ее очище­нии от погибших тканей. Наличие в ране очагов некроза неизбежно ведет к развитию послеоперационного на­гноения. Основным условием является очищение раны путем полноценной хирургической обработки или местной медикаментозной терапии.

Таким образом, пока­зания к наложению швов определяют­ся характером гнойного процесса. Об­щим условием является возможность полного очищения раны от погибших тканей. Все сказанное в равной мере касается всех видов швов — первич­ных, первично-отсроченных и вто­ричных. Обязательным условием является и возможность адекватного сопоставле­ния краев раны без чрезмерного их натяжения.

Показаниями к наложению швов на гнойную рану или на рану после вскрытия гнойного очага явля­ются:

1) полное очищение гнойной раны от некротических и нежизнеспо­собных тканей, достигаемое хирурги­ческой обработкой гнойного очага или применением химиотерапевтических средств;

2) отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи и мягких тканей в окружности раны;

3) возможность адекватного сопостав­ления краев раны без чрезмерного их натяжения.

Непременными условиями наложе­ния швов на гнойную рану (за исклю­чением отдельных случаев наложения вторичных швов) должны быть обес­печение достаточного оттока раневого отделяемого, что достигается актив­ным дренированием, и рациональная антибактериальная терапия, направ­ленная на уничтожение оставшейся в ране микрофлоры.

Противопоказаниями к на­ложению швов на гнойную рану сле­дует считать:

1) невозможность про­ведения полноценной хирургической обработки гнойной раны и наличие в ней очагов некроза и погибших тка­ней;

2) резкие воспалительные изме­нения кожи и окружающих мягких тканей;

3) невозможность адаптации краев и стенок раны без чрезмерного натяжения.

Перечисленные показания и противо­показания идентичны для всех видов швов — первичных, первично-от­сроченных и вторичных.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАН

Осложнениязаживления ран подразделяют на ранние и поздние.

К ранним осложнениям относятся первичные кровотечения, ранения жизненноважных органов, травматический или геморрагический шок.

К поздним осложнениям относятся ранние и поздние вторичные кровотечения серомы — скопления раневого экссудата в раневых полостях, которые опасны возможностью нагноения. При образовании серомы необходимо обеспечить эвакуацию и отток жидкости из раны.

Раневые гематомы образуются в ранах, закрытых швом, вследствие неполной остановки кровотечения во время операции или в результате ранних вторичных кровотечений. Причинами таких кровотечений могут быть подъемы артериального давления или нарушения в системе гемостаза у пациента. Раневые гематомы тоже являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая ткани, приводят к их ишемии (рис.24). Гематомы удаляют посредством пункции или открытой ревизии раны.

Некрозы окружающих тканей — развиваются при нарушении микроциркуляции в соответствующей области при операционной травматизации тканей, неправильном наложении швов и др. (рис.25). Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности их гнойного расплавления. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они играют защитную роль.

Раневая инфекция — ее развитию способствуют некрозы, инородные тела в ране, скопление жидкости или крови, нарушение местного кровоснабжения и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса, а также высокая вирулентность раневой микрофлоры. Различают пиогенную инфекцию (рис.26), которая вызывается стафилококком, синегнойной палочкой, кишечной палочкой и др. аэробами. Анаэробную инфекцию, в зависимости от вида возбудителя, подразделяют на неклостридиальную и клостридиальную анаэробную инфекцию (газовую гангрену и столбняк) (рис. 27). Рожа — вид воспаления, вызываемый стрептококком и др. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства. При генерализации раневой инфекции может развиться сепсис.

Рис. 24. Обширная раневая гематома

Рис. 25. Краевой некроз послеоперационной раны культи

Рис.26.Пиогенная инфекция, вызванная синегнойной палочкой

Расхождения краев ран встречаются при наличии местных или общих факторов, затрудняющих заживление, и при слишком раннем удалении швов. При лапаротомии расхождение раны может быть полным (эвентрация — выход наружу внутренних органов), неполным (сохраняется целостность брюшины) и скрытым (сохраняется кожный шов). Расхождение краев раны устраняется оперативным путем (рис.28).

Рис. 27. Обширные некрозы кожи вследствие нарушения микроциркуляции, вызванного анаэробной инфекцией (газовая гангрена)

Рис. 28. Полный разрыв послеоперационной раны бедра с некрозом мышц

Осложнения рубцевания ран могут быть в виде образования гипертрофированных рубцов (рис.29), появляющихся при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани и чаще при расположении раны перпендикулярно к линии Лангера, и келоидов (рис.30), которые в отличие от гипертрофированных рубцов имеют особую структуру и развиваются за пределы границ раны. Такие осложнения приводят не только к косметическим, но и к функциональным дефектам. Хирургическая коррекция келоидов часто приводит к ухудшению местного статуса.

Рис. 29. Послеожоговые гипертрофированные рубцы

Рис. 30. Келоидный рубец с типичными тяжами коллагена

---

Местное использование лекарственных средств — наиболее древний способ лечения ран. Обоснованным можно считать только такое местное медикаментозное лечение, которое проводится строго в соответствии с патогенезом раневого процесса, т.е. с учетом фазы его течения. В большинстве случаев медикаментозное лечение не может полностью обеспечить достаточно эффективное воздействие на раневой процесс. Иначе говоря, никакое лечебное средство или сумма препаратов не могут пока полностью заменить в этом плане хирургическую обработку раны. Местному медикаментозному лечению в общей системе терапии ран отводится вспомогательная роль. Оно должно дополнять активное хирургическое лечение, но не заменять его. Однако, вспомогательная — это не значит второстепенная и малозначащая роль.

Задачами медикаментозного лечения ран можно представить виде следующей схемы (схема 1).

Схема 1.Местное медикаментозное лечение гнойной раны

Препараты для лечения гнойной раны в I фазе раневого процесса.

Исходя из патогенеза раневого процесса, считают, что лекарственные средства, применяемые в I фазе, должны оказывать антимикробное, дегидратирующе, некролитическое и, по возможности, обезболивающее действие, т.е. способствовать подавлению микрофлоры и скорейшему очищению раны, создавая, тем самым, условия для последующей репарации.

Однако большинство применяемых препаратов обладает узко направленным действием: только антимикробным или дегидратирующим, или некролитическим, т.е. не обеспечивают всестороннего воздействия на раневой процесс. В этом их главный недостаток.

Антимикробные препараты.

Медикаментозные средства, ис­пользуемые с этой целью, условно де­лят на три группы: антисептики, химиотерапевтические препараты и ан­тибиотики.

Антисептики.

Водные растворы перекиси во­дорода (3%) и перманганата калия (0,1-0,5%), традиционно применяемые для обработки гнойных ран, не оказывают существенного влияния на микробную флору: их слабый антисептический эффект огра­ничивается раневой поверхностью и не распространяется в глубь тканей, где гнездятся микробы. Использова­ние раствора перекиси водорода отве­чает скорее требованиям щадящей механической обработки раны, чем ее обеззараживания. Вместе с об­разующейся обильной пеной удаляют­ся нежизнеспособные кусочки тканей, гной, детрит.

Озон обладает высоким бактерицидным, антиоксидантным, иммуномодулирующим, дезинтоксикационным действием, улучшает кислородтранспортную функцию крови и оказывает благоприятный лечебный эффект.

Методики озонотерапии при ОХГИ мягких тканей:

1. Интраоперационная санация гнойных ран озонированным физиологическим раствором.

2. Озонотерапию в послеоперационном периоде проводили введением в дренажи озонированного физиологического раствора с концентрацией 3,3-4 мг/л или озонированного облепихового масла.

3.Аэрация открытых гнойных ран озонокислородной смесью с применением «сапожка», «трусов», «рукава» (рис.31, 32, 33).

Рис.31. Аэрация озоно- кислородной смесью с применением «сапожока»

Рис.32. Аэрация озоно- кислородной смесью с применением «трусов»

Рис.31. Аэрация озоно- кислородной смесью с применением «рукова»

Одним из разработанных в последние годы препаратов, который может повысить эффективность обработки раны является гипохлорит натрия— соль хлорноватистой кислоты, который получают путем электролиза изотоничсекого раствора. Гипохлорит натрия как неустойчивое химическое соединение, разлагаясь, освобождает активный кислород, обладающий бактерицидным действием. Исследования показали, что гипохлорит натрия в концентрации 0,05- 0,1% обладает сложным биологическим действием: окислительным, бактерицидным, иммуномодулирующим (стимулирующим и супрессивным).

С профилактической целью используется раствор гипохлорита натрия в концентрации 0,06%, с целью лечения гнойно- септических осложнений – 0,06%, 0,09%, 012%.

Профилактическое применение состоит:

-в заполнении операционной раны до краев с экспозицией раствора не менее 5- 10 минут, после чего рана ушивается;

Лечение гнойно- септических осложнений с помощью различных концентрации раствора гипохлорита натрия проводится при открытом способе не менее 1 раза в сутки с рыхлым тампонированием или при закрытом способе, постоянным орошением гнойной раны раствором гипохлорита натрия через оставленные дренажи.

Выбор концентрации раствора гипохлорита натрия определяется состоянием раны и наличием или отсутствием явлений общей интоксикации. При необширном гнойном очаге, без выраженных клинических и лабораторных симптомов интоксикации, как правило, используют концентрации 0,06% и 0,09%, отдавая предпочтение концентрации 0,09% при рыхлом тампонировании раны, и – 0,06% — при постоянном орошении.

раствора гипохлорита натрия 0,06% в качестве антисептического средства:

а) для профилактики гнойно – септических осложнений в послеоперационном периоде у больных, иммунологический статус которых весьма низок. С этой целью 0,06% раствор гипохлорита натрия применяется интраоперационно, для первичной хирургической обработки раны, путем заполнения ее до краев.

б) для лечения гнойных ран при ограниченном гнойном очаге, без выраженных клинических симптомов интоксикации, при постоянном орошении гнойной раны.

раствора гипохлорита натрия 0,09% в качестве антисептического средства:

а) при рыхлом тампонировании гнойной раны;

б) при гнойном процессе с явлениями общей интоксикации- тампонирование и постоянное орошение раны;

раствора гипохлорита натрия 0,12% при:

а) обширном гнойном очаге с выраженными явлениями общей интоксикации (постоянное промывание через дренажи);

б) клостродиальной инфекции с характерными быстронарастающими признаками интоксикации, местно, постоянная санация гнойного очага, в сочетании с внутривенным введением 0,06% раствора в дозе 1/10 от ОЦК.

Борная кислота (1-3% раст­вор и порошок) сохранила активность в отношении синегнойной палочки и в отсутствие современных препаратов может с успехом использоваться для лечения ран, инфицированных палоч­кой сине-зеленого гноя.

Фурацилин. Он обладает бактерицидным действием в отноше­нии стрептококка, стафилококков и кишечной палочки и поэтому реко­мендуется для местного лечения ран. Более целе­сообразно применять для длительного промывания ран раствор фурацилина. Препарат доступен, дешев, практи­чески не оказывает побочного дейст­вия.

Фурагин (солафур). Мини­мальная бактериостатическая концен­трация его в 10-20 раз выше, чем фурацилина. Фурагин является наиболее активным препаратом из класса нитрофуранов в отношении стафилококков, но его действие на грамотрицательную флору, особенно на протея и синегонйную палочку недостаточно. Для лечения и промы­вания гнойных ран рекомендуется 0,1% раствор препарата.

Диоксидин — антисептик широ­кого спектра действия, выпус­кается в ампулах (10 мл 0,1% раст­вора). Препарат дает прямой бактери­цидный эффект в отношении грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, в том числе кишечной палочки, протея и синегнойной палоч­ки. Используют 1% раствор диоксидина главным образом для длительного промывания гнойных ран и полостей, инфицированных грамотрицательной флорой. В настоящее время разработана 5% диоксидиновая мазь на водорастворимой основе.

Хлоргексидин (20% раствор гибитана и 5% водный раствор биг-люконата хлоргексидина) характери­зуется широким спектром действия, наиболее активен по отношению к ста­филококку, кишечной и синегнойной палочкам; менее чувствителен к нему протей. Хлор­гексидин применяют для дезинфекции рук (1% водный раствор), стерилиза­ции и дезинфекции (0,5-1% раствор), промывания ран и полостей (0,02% раствор).

В течение последних десятилетий создан ряд новых химиопрепаратов, обладающих выраженными антимикробными свойствами, малой токсичностью и широким спектром действия.

Антимикробный препарат йодопирон является йодофором, представляет собой смесь (комплекс) поливинилпирролидона — йода с йодидом калия, содержащую от 6 до 8% ак­тивного йода. Препарат активен в отношении стафилококка и грамотрицательной микрофлоры, в том числе кишечной и синегнойной палочек. Присутствие полимера в составе пре­парата ограничивает раздражающее и повреждающее действие йода на ткани; при этом антисептические свойства его сохраняются.

Перспективно использование йодопирона в сочетании с поверхностно- активными веществами (ПАВ) для обработки гнойных ран: противомикробное действие современных детергентов связано с их способностью изменять поверхностное натяжение и проницаемость бактериальной клетки. Тем самым ПАВ адаптируют микрофлору к действию антисептиков, аетивность которых соответственно возрастает.

Димексид обладает определенной антимикробной и противовоспали­тельной активностью, потенцирует действие антибиотиков и восстанав­ливает чувствительность микрофлоры к ним, способен проникать через кле­точные мембраны без их повреждения при активном транспорте лекарствен­ных средств.

Поскольку антибактериальная активность димексида сравнительно не­велика, рекомендуют использовать его для лечения гнойных ран в виде 30% раствора в сочетании с фибринолизином и анти­биотиками. В более высоких концен­трациях (50% раствор) димексид уси­ливает отек тканей, повреждает кле­точные мембраны и может вызвать лизис клеток.

Антибиотики.

С момента своего по­явления антибиотики широко приме­няются для местного лечения ран в виде присыпок, растворов, мазей и аэрозолей. Использование их в качес­тве присыпок оказалось неэффектив­ным, так как они разбавляются ра­невым экссудатом, связываются с бел­ками и теряют активность. Их дейст­вие ограничивается поверхностью раны, в то время как инфекция гнез­дится в глубине. Неэффективны так­же повязки с растворами антибиоти­ков, поскольку через 3—4 ч они вы­сыхают, а препараты не создают ми­нимально подавляющей концентрации в тканях.

В настоящее время выпускаются тетрациклиновая, синтомициновая, эритромициновая, левомицетиновая, гентамициновая и другие мази с антибиотиками. Все они готовятся на жировой (вазелин-ланолиновой) ос­нове и содержат от 1 до 10% того или иного препарата. Антимикроб­ная активность и эффект каждого из них определяются, в первую очередь, чувствительностью раневой микро­флоры к тому или иному антибиотику.

Вазелин-ланолиновая основа обладает повы­шенной гидрофобностью, что не позволяет мазям смешиваться с раневым экссудатом и поглощать его. В результате ухудшается отток из раны и ее очищение от гноя и некротических масс, т. е. задерживается нормальное течение фазы воспаления.

Более перспективны, по-видимому, пенообразующие аэрозоли с антимикробными препаратами (фурагин, диоксидин). Они не опасны при распылении, долго не высыхают и мо­гут создать в ране нужную концентра­цию препарата. Кроме того, привыка­ние к диоксидину и фурагину развива­ется редко. Разрешено применение цимезоля, который наряду с анти­микробным (использован антисептик цименаль) оказывает определенное гидрофильное действие, что показыва­ет целесообразность использования его для профилактики и лечения местной раневой инфекции.

Значительно шире антибиотики применяются в составе паравульнарных новокаиновых блокад, действие которых направлено на улучшение трофики тканей, устранение спазма периферических сосудов, прерывание патологи­ческой афферентной импульсации, исходящей из зоны ранения. Механизм патогенетического действия новокаиновых блокад может быть расширен за счет введения в их состав стероидных гормонов (преднизолон, гидрокорти­зон, дексаметазон и др.), ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс, трасилол).

Некролитические препараты.

Скорейшее очищение раны от девитализированных тканей является од­ной из основных задач лечения в I фазе заживления. В настоящее время применяют два препарата — салициловую мазь и протеолитические ферменты.

Салициловая мазь (40%) использу­ется для ранней химической некрэктомии при обширных ожогах (Ку­зин М. И. и др.,1982). При лечении этим препаратом неожоговых гнойных ран с большими участками нежизне­способных тканей мы не получили того выраженного неполитического эффекта, который наблюдается у обоженных. По-видимому, причина заключается в том, что при ожогах салициловую мазь накладывают на сухой или предварительно подсушен­ный в УАС влажный струп. При обширных гнойных ранах неожоговой этиологии создать сухой плотный струн обычно не удается; мазь лизирует не только некротические, но и жизнеспособные ткани. Применение 40% салициловой мази при лечении гнойных ран себя не оправдывает.

Протеолитиче­ские ферменты, оказывают некролитическое и противовоспалительное действие, что способствует быстро­му, бескровному и безболезненному очищению гнойных ран («биологиче­ский скальпель»). Для лечения гнойных ран предлага­ют использовать трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин (50-100 мг препарата на перевязку). Ферменты наносят непосредственно на рану или растворяют в гипертоническом раст­воре хлорида натрия. Однако в гной­ной ране эффективность протеаз быстро и резко падает: через 15- 20 мин они теряют активность вслед­ствие расщепления тканевыми и сыво­роточными ингибиторами крови.

Слабое действие ферментов объясняется, по-видимому, и тем, что они наиболее «работоспособны» в нейт­ральной среде, а в гнойной ране, как правило, развивается стойкий ацидоз (рН ниже 7,0). Кроме того, протеазы не лизируют коллаген (Шар­ма X., 1978; Хальбгевакс Я., 1978), поэтому добиться с их помощью пол ного очищения раны практически невозможно. С этой точки зрения бо­лее перспективно применение прела патов, содержащих коллагеназу. в частности ируксола (Югославия). В гнойной ране ируксол более активен, так как оптимальное значение рН для него составляет меньше 7,0. Однако, лизируя некротические ткани, он одновременно повреждает раневой коагулят.

Препараты дегидратирующего действия.

Положительное влияние на рану разного рода «отсасывающих» лекар­ственных средств, обладающих осмо­тической активностью, известно с глу­бокой древности. Ис­пользуют для лечения гнойных ран повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия. Реже ис­пользуют другие гипертонические сре­ды: растворы свекловичного сахара (20-25%), мочевины (30%), мине­ральных солей, пчелиный мед и др.

Механизм действия гипертониче­ских растворов обусловлен разницей осмотического давления в тканях и повязке, вследствие чего создается ток жидкости из раны в повязку. Действие водных гипертонических растворов чрезвычайно кратковремен­но (не более 3 ч), так как все они быстро разбавляются раневым экссу­датом и теряют осмотическую активность, а применение более концентрированных растворов нерационально, ибо они повреждают клетки. Широкое применение гипертонических растворов объясняется не столько их эффективностью, сколько их доступностью и дешевизной.

В последнее время задачу обеспе­чения абсорбции раневого отделяемого пытаются решить иным путем. Для местного лечения ран в фазе вос­паления используется новый препа­рат дебризан, представляющий собой мелкогранулированный (0,12-0,3 мм) декстран. Обладая высокой гигроско­пичностью, гранулы дебризана быстро впитывают в себя гной и продукты распада тканей (физический способ очищения раны). Вследствие этого гранулы значительно увеличиваются в объеме и, тесно соприкасаясь между собой, создают условия для оттока гноя по закону капиллярности. Перевязки необходимо сначала производить 3 раза, а затем 1 раз в сутки. Для повышения осмотических свойств дебризана его перед употреблением смешивают с полиэтиленгликолем до получения кашицеобразной массы. Аналогичный препарат выпускается в Югославии под названием «сорбилекс».

В нашей стране для лечения гнойных ран используется аналогичный препарат сорбент СКН- 1К (и другие угольные сорбенты). Он представляет собой мелкие шаровидные гранулы активированного угля, обладающие гидрофильностью и способностью создавать условия для интенсивного дренажа по закону капиллярности. Процесс «всасывания» экссудата с микробами, токсинами и продуктами распада тканей продолжается до насыщения раневым оделяемым слоя сорбента. Эффективность его снижается при наличии в ране некротических тканей.

Многокомпонентные мази на водорастворимой основе

Многолетний коллективный опыт применения в первой фазе заживле­ния наиболее распространенных пре­паратов для местного лечения ран под повязкой (антисептики, химиопрепараты, антибиотики, дегидратирую­щие и неполитические средства) в выпускаемых лекарственных формах (порошки, водные растворы, мази на жирной основе, аэрозоли) показал их недостаточную эффективность. При­чин этого несколько.

1. Все водные растворы разбавля­ются раневым отделяемым и высыха­ют в течение 3—6 ч. Действие препарата оказывается кратковремен­ным, а необходимая для подавления микрофлоры концентрация в ране, как правило, не создается.

2.Отсасывающее действие марлевой повязки или тампона крайне ограничено. Это убедительно показано Н.Н.Петровым в эксперименте в 1912 г. и подтверждено другими иссле­дователями (Стручков В. И. и др., 1975; Поляков Н. Г., 1978): уже через 6 ч марлевые тампоны пропитывают­ся гноем, который препятствует от­току раневого экссудата.

3. Жировая основа (вазелин, ланолин) высокогидрофобна и не позволя­ет мазям смешиваться с раневым экс­судатом, а тем более поглощать его. Она задерживает отторжение некроза, препятствует оттоку гнойного экссудата и тем самым ухудшает условия течения раневого процесса. Кроме то­го, жировая основа не обеспечивает достаточного высвобождения антибак­териальных средств из композиции и не способствует их проведению в глубь тканей, где гнездятся микробы.

4.Низкая дегидратирующая способ­ность и слабое некролитическое действие общепринятых препаратов для лечения ран не обеспечивают ее достаточного очищения.

5. Большинство перечисленных пре­паратов обладают узконаправленным действием (только антимикробным, дегидратирующим и т. д.), а для эффективного лечения гнойной раны в I фазе необходимо воздействие, как минимум, в трех направлениях: усиле­ние оттока из раны, некролитическое действие, подавление микрофлоры.

С учетом этих положений разработаны и апробированы многокомпонентные ма­зи на водорастворимой основе для лечения гнойных ран. В настоящее время разрешено применение в медицине трех видов мазей на гидрофильной основе: «Левосина», «Левомеколя» и 5% диоксидиновой мази. С успехом завершена клиническая апробация мазей «Диоксиколь» и «Сульфамеколь». В состав многокомпонентных мазей входят антибактериальные препараты (антибиотик, сульфаниламид, анти­септик), регулятор тканевых обмен­ных процессов метилурацил, местный анестетик тримекаин и гидрофильная (водорастворимая) основа.

Именно гидрофильной основой — смесью полиэтиленоксидов (ПЭО) с молекулярной массой 400 (ПЭО- 400) и 1500 (ПЭО- 1500) в соотношении 4:1- разработанные мази принципиально отличаются от других препаратов.

Полиэтиленоксиды – водорастворимые продукты полимеризации окиси этилена- являются физиологически индифферентными соединениями. Они легко наносятся на раневую поверхность и равномерно распределяются по ней, хорошо сме­шиваются с раневым экссудатом и сохраняют при этом однородность. ПЭО (полиэтиленоксиды) малотоксичны и не оказывают раздражающего влияния на ткани, не нарушают их физиологических функ­ций.

Первое и главное свойство ПЭО состоит в том, что четко выражено их дегидратирующее действие на ткани.

В гнойной ране дегидратирующее действие ПЭО распространяется не только на ткани раны, но и на содержащиеся в ней микробные клетки. Обезвоживание микробной клетки вызывает существенное снижение ее биологической активности и устойчивости к действию тех или иных лекарственных средств. В присутствии ПЭО резко (в десятки раз) повышается антимикробная активность антибиотиков, антисептиков и сульфаниламидов.

Наряду с усилением антимикробного эффекта ПЭО расширяют спектр действия препаратов против основных возбудителей раневой инфекции.

Третьим принципиально новым свойством является способность ПЭО образовывать с антибиотиками комплексные соединения и транспортировать их в глубину тканей, где гнездятся микробы. Б.И. Дашевская и соавт.(1975), И.М. Петров (1979) установили, что ПЭО являются активными «проводниками» лекарственных веществ через кожный барьер, причем эта пенетрирующая (без повреждения клеток) способность полимера усиливается в условиях воспаления.

Антимикробный эффект многокомпонентных мазей на водорастворимой основе обеспечивается введением в их состав левомицитина и сульфаниламидов, диоксидина, афенидацетата. Кроме того, в состав мазей входят метилурацил и тримекаин.

Мазь «Левонорсин»содержит левомицетин и два сульфаниламида- короткого(норсульфазол) и длительного (сульфадиметоксин) действия.

«Левонорсин» обладает высокой дегидратирующей активностью и оказывает антимиркобное действие на основных возбудителей гнойной инфекции.

Благодаря введению в состав мази тримекаина, она дает обезболивающий эффект, проявляющийся уже через 10- 15 минут после аппликации.

«Левосин» — мазь на водораствори­мой основе, содержащая левомицетин и сульфаниламид длительного дейст­вия — сульфадиметоксин.

Осмотическая активность мази «Левосин» аналогична таковой других мазей на водорастворимой основе и во много раз превосходит дегидрати­рующее действие 10% раствора хло­рида натрия. Достаточно выражен и анестезирующий эффект препарата.

Исследования, проведенные в ряде ведущих лечебных учреждений, свиде­тельствуют, что антимикробная ак­тивность мази «Левосин» в гнойной ране весьма велика и высоко выраже­на в отношении как грамположительной, так и грамотрицательной микро­флоры. Антимикробный эффект мази «Левосин» сохраняется в течение 24 ч.

«Левомеколь» — мазь, содержащая левомицетин (0,75%) и метилурацил (4%) на полиэтиленоксидном геле; в ее составе отсутствуют сульфанила­миды и обезболивающие препараты.

«Левомеколь» дает выраженный де­гидратирующий эффект, во много раз по силе и продолжительности дейст­вия превышающий действие гипертонических растворов и мазей на вазе­лин-ланолиновой основе (см. рис. 8.36). Обезболивающее действие отсутствует, так как в составе мази нет тримекаина. Несмотря на упрощенный состав «Левомиколя» (отсутствие сульфаниламидов), антибактериальная активность композиции высока.

Среди зарубежных препаратов на во­дорастворимой основе, активно влияю­щих на заживление гнойных ран, ши­рокое применение нашли сульфамилон и фламазин.

«Сульфамилон»(наполтан) пред­ставляет собой крем (мазь), содержа­щий 10% раствор А-аминометилбен-золсульфамида (мафенид ацетат) на гидрофильной основе (полиэтиленоксид).

В гидрофильной основе резко усили­вается антимикробное действие сульфамида. Кроме того, основа обеспечи­вает выраженный осмотический эффект и проникновение препарата под струп. Все это обусловливает широкий спектр действия «Сульфамилона» в от­ношении большинства грамположительных и грамотрицательных микро­организмов, в том числе синегнойной и анаэробной инфекции. Он сохраняет активность в гнойно-некротическом содержимом раны и при всем диапазо­не изменений рН. «Сульфамилон» счи­тается одним из лучших препаратов для лечения обширных ожогов и широ­ко применяется во всем мире.

В Харьковском фармацевтическом институте разработана мазь с мафенид-аце­татом на гидрофильной основе, названная «Сульфамеколь».

Другим современным зарубежным препаратом, активно влияющим на за­живление гнойных ран, является мазь «Фламазин»,синтезированная Ch. Fox в 1966 г. Аналогичный по составу и эф­фекту крем «Дермазин»,содержащий 1% раствор сульфадиазина серебра на гидрофильной основе, выпускается в Югославии. Из за нерастворимости в воде препарат находится в креме в микроионизированном состоянии.

Высокий лечебный эффект мази «Фламазин» обусловливается суммарным эффектом олигодинамического действия серебра и антибактериальной активностью сульфадиазина. В ране сульфадиазин серебра умеренно диссо­циирует так, что ионы серебра высво­бождаются медленно и равномерно, их концентрация в ране является токсич­ной для микробов и безвредной для тканей. Мазь «Фламазин» обладает широким спектром антимикробного действия, в том числе и на грамотрицательную микрофлору.

В нашей стране разработаны две новые мази, содержащие диоксидин, на гидрофильной основе. Во ВНИХФИ им. С. Орджоникидзе Е. Н. Падейская, Т.А. Гуськова и др. создали диоксидиновую мазь на ПЭО-основе. Антисептическое действие диоксидина значительно усилено водорастворимой осно­вой, которая, кроме того, дает хороший дегидратирующий эффект. Препарат не оказывает местного обезболивающе­го действия.

В Харьковском фармацевтическом институте разработана 1% диоксидиновая мазь «Диоксиколь».В ее со­став, помимо антисептика и смеси полиэтиленоксидных гелей, введены метилурацил (4%) и тримекаин (4%). Препарат оказывает выраженное анти­микробное действие, особенно на грамотрицательную микрофлору, по анти­бактериальной активности не уступает 5% диоксидиновой мази.

В заключении необходимо подчеркнуть следующее:

1. В последнее десятилетие в нашей стране и за рубежом разработаны и разрешены для клинического применения принципиально новые многокомпо­нентные мази на водорастворимой основе («левомеколь», «левосин», «диоксиколь», «сульфамеколь»). В настоящее время они призна­ны препаратами выбора при лечении ран в I фазе раневого процесса.

2. Установлено, что мази («левомеколь», «левосин», «диоксиколь», «сульфамеколь») оказы­вают одновременно многонаправленное действие на основные патогенетиче­ские компоненты I фазы заживления, причем оно выражено значительно сильнее, чем у традиционных средств для лечения ран. Дегидратирующий эффект мазей на гидрофильной основе в 10-20 раз превосходит осмотиче­скую активность гипертонических рас­творов и мазей на вазелин-ланолиновой основе. Антимикробная активность в 20-30 раз выше, чем у мазей, при­готовленных на жировой основе. Они высокоэффективны по отношению к грамотрицательной микрофлоре.

3. Дегидратирующая, антимикроб­ная и обезболивающая активность сохраняются в ране в течение 18-24 ч.

4. Многокомпонентные мази («левомеколь», «левосин», «диоксиколь», «сульфамеколь») показаны в I фазе раневого процесса, когда хи­рургическая обработка не нужна или ее по каким-либо причинам нельзя за­вершить закрытием раны. Применение в таких случаях мазей значительно со­кращает сроки лечения или подготовки раны к оперативному закрытию швами или аутодермопластикой. Следует подчеркнуть, что примене­ние указанных мазей нецелесообразно после очищения раны и развития гра­нуляционной ткани.

Препараты для лечения гнойной раны во II фазе раневого процесса.

Отрицательное действие мазей во II фазе раневого процесса объясняется в первую очередь высокой осмотической активностью мазей. В соответствии с этим лекарственные средства для лечения ран во II фа­зе раневого процесса должны обладать иными свойствами, чем препараты для I фазы. В первую очередь они должны стимулировать регенеративные процессы в ране, способствуя росту грану­ляций и ускоряя эпителизацию. Необ­ходимо также, чтобы эти препараты надежно защищали грануляционную ткань от вторичной инфекции и подавляли вегетирующую в ране микрофлору, обладали определенным противо­воспалительным эффектом, улучшали условия регионарной микроциркуля­ции и обменных процессов в тканях. Чаще используют различ­ные мази с антибиотиками на жировой основе: тетрациклиновую, эритромициновую, полимиксиновую, гентамициновую, синтомициновую эмульсию. Ин­дифферентная основа этих мазей препятствует репаративным процессам в ране, а наличие в их составе антибиотика обеспечивает некоторую противомикробную активность, зависящую от чувствительности микрофлоры к данному антибиотику.

При лечении гнойных ран используется древесный деготь, который входит в состав мази Вишневского (бере­зового дегтя 3 части, ксероформа 3 ча­сти, касторового масла 94 части). Мно­голетний опыт свидетельствует о це­лесообразности применения мази Виш­невского для лечения ран в фазе гра­нулирования. Антисептическая актив­ность дегтя в мази Вишневского усиле­на ксероформом. Кроме того, препарат дает некоторый противовоспалитель­ный эффект, а его слабо раздражаю­щее действие на ткани стимулирует репаративные процессы. Реже приме­няется мазь Конькова, имеющая в сво­ем составе, кроме дегтя, антисептик этакридин, пчелиный мед, касторовое масло и воду.

Для усиления эффекта препаратов, предназначенных для лечения ран во II фазе, в их состав вводят ингреди­енты, способные расширить «спектр» действия мазей, дополняя их антимик­робную активность противовоспали­тельным или стимулирующим дейст­вием на раны. В нашей стране выпус­кается мазь «Оксизон», содержащая окситетрациклин-дегидрат и гидрокор­тизон на вазелин-ланолиновой основе. В этом препарате антимикробная активность антибиотика сочетается с противовоспалительным действием гидрокортизона.

Патогенетически обосновано приме­нение препаратов, способных стиму­лировать рост грануляций. К ним от­носятся винилин (бальзам Шостаковского), полимерол, вульнозан, мазь каланхоэ, облепиховое масло, сок и масло шиповника, метилурациловая мазь.

Препарат комбутек — губчатое покрытие из раствори­мого коллагена животного происхож­дения. Препарат нетоксичен, не обла­дает антигенными свойствами, не ока­зывает на ткани раздражающего дей­ствия. Комбутек стимулирует репаративные процессы в ране, обладает определенной антимикробной активностью благодаря добавлению антисептиков (диоксидин, фурагин).

Пластинки комбутека накладывают на рапу и укрепляют асептической по­вязкой. Верхние слои повязки меняют по мере их пропитывания раневым отделяемым. Полную повязку производят по общим показаниям. Препарат используют для временного закрытия обширных ран.

Положительно зарекомендовал себя препарат альгипор, разработанный во Всесоюзном научно-исследователь­ском институте «Медполимер» на ос­нове алыиновой кислоты. Препарат стимулирует репаративные процессы в ране, главным образом вследствие усиления развития соединительной ткани. За счет присадок фурацилина и фурагина альгипор обладает опреде­ленной антимикробной активностью, которая, однако, не всегда достаточна для защиты раны от вторичной инфек­ции, особенно грамотрицательной. Дре­нирующее и адсорбционное свойства альгипора выражены слабо, в связи с чем его следует накладывать на раны, которые полностью очистились от некротических тканей.

Среди препаратов, стимулирующих обменные процессы в тканях, практи­ческое значение имеют солкосерил и метилурациловая мазь.

Солкосерил— экстракт крови крупного рогатого скота, освобожденный от про­теинов и не обладающий антигенной активностью. Препарат ускоряет рост грануляций и эпителизацию раны, улучшая обменные процессы в тканях. На раны солкосерил наносят в виде желе или мази. Местное лечение реко­мендуют дополнять инъекциями этого препарата.

Метилурацил — пиримидиновое про­изводное — стимулирует рост и раз­множение клеток за счет активизации в них обменных процессов, в частно­сти нуклеинового обмена. Препарат ускоряет заживление ран, обладает также определенным противовоспали­тельным действием. Применяется в виде 5% и 10% мази на жировой (ва­зелин-ланолиновой) основе. Мазь не обладает прямой антимикробной ак­тивностью, в связи с чем подавление вегетирующей в ране вторичной ин­фекции обеспечивается косвенно — за счет местных реакций иммунитета.

Общим недостатком перечисленных препаратов является узкая направлен­ность действия на стимуляцию процес­сов пролиферации в гранулирующей ране.

Более целесообразно применять такие препараты, которые бы одновременно оказывали на рану антимикробное влияние, не препятствовали ее дре­нированию и т. д. Применение во II фа­зе мазей на гидрофильной основе нецелесообразно, так как вследствие высо­кой осмотической активности они ока­зывают «высушивающее» действие на грануляции, а мазь «Ируксол» мо­жет вызвать их частичный лизис и т. д.

В Харьковском фармацевтическом институте в 1982 г. разработан препарат, отвечающий основным тре­бованиям лечения ран во II фазе. В состав этого комбинированного препа­рата (мазь «Левометоксид») входит: левомицетина 1 г, метилурацила 10 г, винилина 15 г, ПЭО-400 31 г, эмульгатора № 1 8 г, воды дистиллированной 35 г.

Мазь обладает достаточной антимикробной и противовоспалительной активностью, оказывает длительное и «мягкое» осмотическое действие на рану, обеспечивает защиту грануля­ционной ткани и стимулирует процессы репарации.

Мазь не оказывает местного раздражающего или аллергизирующего действия на организм, ее местное применение позволяет в 2-3 раза сократить сроки заживления раны.

Лечение ран в III фазе раневого процесса (реорганизации рубца и эпителизации) имеет задачи, сходные с задачами во II фазе: предохранение раны от травмирования и стимуляцию процесса эпителизации. Показано применение индифферентных мазей и физиотерапевтических процедур.

Заканчивая раздел о современном состоянии и перспективах лекарственной терапии ран, необходимо еще раз подчеркнуть, что:

1) основным методом лечения гной­ных ран остается хирургическая обра­ботка и раннее закрытие раны;

2) местное применение различных лекарственных средств является хотя и важным, но вспомогательным мето­дом лечения;

3) в настоящее время клиника рас­полагает значительным арсеналом со­временных многокомпонентных лекар­ственных средств на водорастворимой основе («Сульфамилон», «Сульфамеколь», «Дермазин», «Фламазин», «Левосин», «Левомеколь», 5% диоксидиновая мазь, «Диоксиколь», «Дебризан» и др.), принципиально отличающихся от традиционных препаратов для мест­ного лечения ран (гипертонические растворы и мази на вазелин-ланолино­вой основе) и позволяющих в короткие сроки стабилизировать раневой про­цесс;

4) местное медикаментозное лечение ран должно проводиться в соответст­вии с фазами течения раневого процесса, поскольку задачи, стоящие в I и II фазах заживления, весьма раз­личны.

---

Общее лечение раневой инфекции имеет несколько направлений:

· Антибактериальная терапия.

· Дезинтоксикация.

· Иммунокорригирующая терапия.

· Противовоспалительная терапия.

· Симптоматическая терапия.

Антибактериальная терапия

Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний, являюща­яся одной из самых древних в хирургии, продолжает оставаться акту­альной, что определяется распространенностью такого вида патологии, длительными сроками лечения больных и высокой летальностью. Основные принципы любого метода лечения гнойно-некротических процессов — раннее удаление девитализированных тканей, подавление деятельности микрофлоры в очаге поражения, ускорение репаративной регенерации.

Характеристика основных групп антибиотиков.

В зависимости от особенностей действия антимикробных препаратов на микробную клетку их делят на 2 большие группы: бактериостатические и бактерицидные. Бактериостатические препараты приостанавли­вают размножение бактерий, бактерицидные — убивают микробную клетку. К бактериостатическим препаратам относят тетрациклины, левомицетин, некоторые макролиды и линкозамины, к бактерицидным -пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, современные макролиды, рифампицин, ванкомицин. При назначении ком­бинированной антибиотикотерапии сочетание средств с бактерицидной и бактериостатической активностью считается нецелесообразным.

Нежелательно применение бактериостатиков, приостанавливающих размножение бактерий, у больных со сниженным иммунитетом (при тяжелых инфекциях, иммунодепрессивной терапии, сепсисе), от состо­яния которого зависит окончательное разрушение микробной клетки.

Бета-лактамные антибиотики (содержащие в своей структуре бета-лактамное кольцо) обладают бактерицидным действием, нарушая син­тез клеточной стенки бактерий.

Химические антибактериальные препараты.

При лечении гнойно-воспалительных заболеваний эффективны сульфаниламидные препараты, оказывающие бактерицидное действие на грамположительную и грамотрицательную флору. Наибольшее зна­чение имеют сульфаниламиды длительного (сульфапиридазин, сульфадиметоксин) или сверхдлительного (сульфален) действия. Снижение на 50% максимальной концентрации в крови препаратов длитель­ного действия после однократного приема происходит через 24-48 ч., а выделение с мочой 50% препарата — через 24-56 ч. Для сульфалена сни­жение терапевтической дозы на 50% происходит через 65 ч., а бактериостатическая концентрация сохраняется в течение 7 сут. Препараты применяются также в комплексе с антибиотиками при лечении гной­ных заболеваний мягких тканей, железистых органов, остеомиелита, гнойных ран.

Сульфапиридазин и сульфапиридазин-натрий назначают внутрь по схеме. Курс лечения продолжается в течение 5-7 дней. Сульфапирида­зин-натрий в виде 3-5-10% раствора применяют для промывания ран; 10%; раствор препарата на поливиниловом спирте используют местно для санации гнойных очагов. Сульфален назначают внутрь, внутривен­но препарат вводят в тех же дозах (специальные ампулы по 0,5 г).

Активным антибактериальным действием обладают комбинированные препараты сульфаниламидов с производными диаминопиримидина (бактрим, бисептол).

Метронидазол (метроджил, клион) — раствор для инъекций, трихопол, клион — таблетки. Препарат обладает выраженным действием на анаэробную флору. Применяется в комбинации с антибиотиками при гнойных заболеваниях, вызванных смешанной флорой.

Распределение в организме, органотропность антибиотиков

Активность антибиотиков в организме определяется накоплением их в очаге поражения. Концентрация препарата должна быть достаточ­но высокой, а экспозиция — длительной. Действие антибиотика характеризуется также «антибактериальным титром», т.е. соотношением между концентрацией антибиотика в крови (тканях) и той минимальной концентрацией его, которая оказывает антибактериальное действие. В практической работе достаточно определения концентрации антибио­тика в крови.

В идеальном случае концентрация препарата, достигаемая в очаге поражения, должна обеспечивать бактерицидный эффект. Между концентрацией антибиотиков в крови и тканях, как правило, сущест­вует определенная зависимость, которая определяется общей диффу­зионной способностью препарата. Накопление препарата в очаге воспаления определяется также тропностью антибиотиков к ор­ганам и тканям.

Высокой тропностью к легочной ткани обладают пенициллины, макролиды, тетрациклины, аминогликозиды, монобактамы, фторхиноло­ны. Среднюю степень тропности отмечают у линкозаминов, фузидина.

Высокую тропность к плевре, способность накапливаться в плевральном экссудате проявляют: рифампицин, монобактамы, среднюю тропность имеют: фторхинолоны, тетрациклины, фузидин, макролиды, низкая тропность у полимиксинов, линкозаминов.

К клетчатке средостения средней степенью тропности обладают фторхинолоны.

Тропность к костной ткани проявляют: высокой степени — линкозамины, цефалоспорины, фузидин, фторхинолоны; средней степени — тет­рациклины, монобактамы обладают тропностью к костной ткани грудины, фузидин к хрящевой ткани, низкая степень — у пенициллинов, макролидов.

Высокая тропность к мышечной ткани у цефалоспоринов, макроли­дов, монобактамов, фторхинолонов; средняя тропность у линкозами­нов, рифампицина, низкая — у макролидов.

К лимфоидной ткани, лимфатическим узлам проявляют высокую степень тропности макролиды, фторхинолоны.

Тропностью средней степени к ткани молочной железы обладают фузидин, который выделяется с молоком.

Важное место в успехе антибактериальной терапии играет антимикробный спектр препаратов.

Антибиотикорезистентность

Использование антибиотиков в гнойной хирургии в современных условиях представляет значительные трудности, обусловленные изменением видового состава и свойств возбудителей. Лекарственная устойчивость микроорганизмов наиболее выражена к антибиотикам «первого поколения» (пенициллины, аминогликозиды, тетрациклины). Это касается в первую очередь стафилококков и грамотрицательных бактерий (Е. coli, протей, Ps. Aeruginosa и др.), которые приобре­ли высокую степень антибиотикорезистентности (и даже антибиотикозависимость) вследствие мутагенного действия лекарственных препаратов.

Под лекарственной резистентностью (устойчивостью) понимают свойство микроорганизма сохранять способность к пролиферации при концентрациях антибактериального препарата, подавляющего рост основной части его популяции или большинства видов других микроорганизмов.

В клинической практике резистентность проявляется отсутствием эффекта при лечении инфекционного заболевания конкретным антимикробным препаратом.

Различают природную (генетически обусловленную) и приобретенную — в результате мутации отдельных штаммов бактерий и селек­ции устойчивых клонов или в результате плазмидного, т.е. внехромосомного, обмена генетической информацией между отдельными бак­териальными клетками, резистентность микроорганизмов к антимикробным препаратам.

Вирусы природно устойчивы к антибиотикам, а среди бактерий природной резистентностью обладают:

— грамотрицательные бактерии к природным пенициллинам и линкозаминам;

— энтеробактерии и псевдомонады к макролидам;

— энтерококки к цефалоспоринам;

— анаэробные бактерии к аминогликозидам;

— пневмококки к аминогликозидам.

Приобретенная резистентность отмечается либо до начала лечения антибиотиками — первичная резистентность (например, устойчивость стафилококков к пенициллинам при синтезе бета-лактамаз), либо возникает или возрастает в процессе лечения антибактериальными препаратами — вторичная резистентность.

Резистентность микроорганизмов имеет строго специфический характер в отношении отдельных антибиотиков или нескольких антибактериальных препаратов в пределах одной группы, что обеспечивает полную или частичную перекрестную резистентность к антимикроб­ным средствам с близкой химической структурой.

Полная перекрестная резистентность среди устойчивых бактерий наблюдается между:

— тетрациклинами;

— природными пенициллинами;

— оксациллином и метициллином;

— цефалоспоринами первого поколения;

— линкозаминами.

Это означает, что при определении чувствительности возбудителя к антибиотикам по лабораторным данным по чувствительности к одному из препаратов каждой из перечисленных групп можно судить об антимикробной активности других препаратов, относящихся к данной груп­пе и соответственно учитывают при выборе антибиотика.

Частичная перекрестная резистентность отмечается у макролидов, т.к. препараты (особенно последнего поколения) несколько разли­чаются по спектру антимикробного действия, однако по отношению к грамположительным коккам для характеристики всей группы в целом достаточно определять чувствительность к одному эритромицину.

Данные по чувствительности энтеробактерии к отдельным цефалоспоринам 3-го поколения можно экстраполировать на всю группу (это не относится к псевдомонадам).

Резистентность к оксациллину (метициллину) у стафилококков — индикатор полирезистентности.

Высокая степень антибиотикорезистентности определяет строго диф­ференцированный подход к назначению антибиотиков, арсенал которых пополнился антибиотиками третьего, четвертого поколения (аминогликозиды, макролиды, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны и др.). Бактериологический мониторинг — важное условие адекватной антибактериальной терапии хирургических инфекций.

Для правильной трактовки результатов бактериологического исследования необходимо помнить, что:

— пенициллиназопродуцирующие стафилококки (устойчивые к бензилпенициллину) резистентны к аминопенициллинам, карбоксипенициллинам, уреидопенициллинам;

— стафилококки, устойчивые к метициллину и оксациллину, рези­стентны ко всем беталактамным антибиотикам (включая цефалоспори­ны) и как правило устойчивы к аминогликозидам и линкозаминам; для клинического применения возможны гликопептиды;

— в случае устойчивости стафилококков к любому из аминогликозидов назначать эти препараты нецелесообразно, т.к. быстро развивается устойчивость ко всем антибиотикам этой группы;

— для грамотрицательных бактерий характерна частично перекрестная устойчивость к аминогликозидам — микробы, устойчивые к аминогликозидам 1-го поколения, чувствительны к гентамицину, устойчивые гентамицину — чувствительны к аминогликозидам 3-го поколения, но не наоборот.

Осуществление мониторинга антибиотикочувствительности возбудителей инфекций у больных позволяет своевременно выявить тенденции формирования резистентности бактерий к лекарственным препаратам и внести изменения в стратегию и тактику антибиотикотерапии как меры профилактики госпитальной инфекции.

Взаимодействие антибиотиков

Комбинированное применение антибиотиков используют при микробных ассоциациях. При подборе препаратов следует учитывать распределение их в организме, а также взаимодействие между ними, которое может быть синергидным, антагонистическим или индифферентным. Лучшим является вариант комбинации препаратов с синергидным, но с различным механизмом действия, причем микрофлора должна быть чувствительной ко всем антибиотикам, входящим в комбинацию.

Синергизм антибиотиков проявляется ярче всего внутри препара­тов, обладающих бактерицидным или бактериостатическим действием. Наиболее целесообразно сочетание антибиотиков с различным спект­ром действия. Сочетанное применение антибиотиков, принадлежащих к одной группе лекарственных препаратов (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды и т.д.), не рекомендуется вследствие опасности сум­мирования побочных реакций (токсическое действие). Например, нефротоксическое и ототоксическое действие аминогликозидов (стрепто­мицин, канамицин, мономицин, гентамицин и др.) усиливается при со­вместном применении этих препаратов или же при замене одного пре­парата другим из этой же группы. Усиливается токсическое действие при совместном применении аминогликозидов и ванкомицина. Исклю­чение составляют антибиотики группы пенициллинов, в том числе и полусинтетические.

Комбинированное применение антибиотиков лишь тогда эффективно, когда один из препаратов облегчает действие на микробную клетку другого, создавая синергидный (усиливающий) эффект, или когда дейст­вие препаратов суммируется. При лечении гнойно-воспалительных хирургических заболеваний, вызванных смешанной инфекцией, эффективны сочетания полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов.

При проведении комбинированной антибактериальной терапии нельзя вводить два или несколько антибактериальных препарата (антибиотиков, химических антисептиков) в одном шприце или через од­ну систему при капельном внутривенном вливании, как и не рекомен­дуется добавлять смесь антибиотиков, химических антисептиков в инфузионные растворы.

Антибиотики в хирургии.

Антибактериальную терапию проводят с учетом состояния организ­ма, свойств возбудителя или их ассоциаций при индивидуальном на­значении химиотерапевтических средств. Назначение препаратов пре­дусматривает так же подбор антибиотиков с учетом их тропности к ор­ганам и тканям, возможность взаимодействия их между собой при ком­бинированном использовании.

Применение антибиотиков в хирургии различных нагноительных заболеваний показывает, что переоценка возможности их действия у больных может обусловить пропуск момента, когда необходимо при­ступить к более рациональному первичному или дополнительному оперативному вмешательству. Успех лечения гнойно-воспалительных заболеваний определяется рациональным подходом к каждому больно­му, изучением особенностей и свойств возбудителя или их ассоциаций. Применение антибиотиков не заменяет хирургическое вмешательство, а лишь дополняет его.

Классические принципы рациональной антибиотикотерапии:

— Возбудитель должен быть чувствительным к антибиотику.

— В очаге инфекционного воспаления должна быть создана терапевтическая концентрация препарата.

— Комбинация антибиотиков бактерицидного и бактериостатического действия недопустима.

— Нельзя совместно использовать антибиотики со сходными побоч­ными эффектами.

При выборе антибиотиков следует ориентироваться на активность их по отношению к тем или иным возбудителям.

Знание спектра чувствительности микроорганизма является осно­вой правильного применения антибиотика в клинике, а для прогнози­рования клинического эффекта необходимо учитывать его вероятную концентрацию в очаге инфекции и накопленные данные о результатах применения препарата для лечения конкретных инфекций.

В практике гнойной хирургии чаще всего антибактериальную терапию начинают с эмпирического подбора препаратов.

Сложившиеся представления об этиологической структуре бактериальных инфекций при разных формах течения и локализации процесса и значение основных характеристик антибиотиков являются основой для проведения эмпирической (в том числе комбинированной) анти­микробной терапии до выделения возбудителя.

Последующую коррекцию лечения осуществляют с учетом характера выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При возможности выбора предпочтение отдают препаратам первого ряда, которые при необходимости заменяют антибиотиками резерва или препаратами второго ряда по показаниям.

Тяжелое состояние больных с острой гнойной хирургической инфекцией при выраженном синдроме системного воспалительного ответа, сепсисе, когда возбудители и чувствительность их к антибиотикам неизвестны, эмпирическую антибактериальную терапию сразу начинают с препара­тов резерва. Проведение антибактериальной терапии по классическому принципу химиотерапии: антибиотики первого ряда — антибиотики второго ряда — антибиотики резерва в подобных случаях крайне рисковано. Неадекватная терапия при угрозе сепсиса или при развившем­ся сепсисе в течение суток уже опасна для жизни больного.

Успех эмпирической антибиотикотерапии определяют следующие условия выбора препаратов:

— Предполагаемый возбудитель или комбинация возбудителей в зависимости от локализации и характера патологического процесса, клинических проявлений болезни.

— Предполагаемая чувствительность микробной флоры к назначаемым антибиотикам.

— Тропность антибиотиков к тканям или органам.

— Наличие противопоказаний к тем или иным антибиотикам.

— Состояние органов инактивации и выведения антибиотиков из организма.

— Комбинация препаратов или монотерапия, перекрывающие пол­ный спектр гноеродной микробной флоры.

Выделение возбудителя, определение чувствительности его к антибактериальным препаратам определяют условия для коррекции лечения и перехода к направленной антибиотикотерапии. И в этом случае подбор антибактериальных препаратов проводят не только по чувствительности микробной флоры, но и с учетом других моментов (наличие противопоказаний, возможность сочетания препаратов, тропность их к тканям и органам и др.).

Осложнения антибактериальной терапии.

Побочные эффекты могут быть связаны с гиперчувствительностью (аллергические реакции, интерстициальный нефрит, васкулит, лихорад­ка), токсическим действием (нефротоксичность, гепатотоксичность, ототоксичность, нейротоксичность, желудочно-кишечные реакции, гемор­рагический синдром, флебиты, электролитные нарушения, нарушение толерантности к алкоголю), химиотерапевтическим действием антибиотиков (дисбактериоз, супреинфекция, синдром Яриша-Герсгеймера).

Аллергические реакции (немедленные до 30 мин, быстрые — 1-48 ч, отсроченные — > 48 ч) могут развиваться при применении любых анти­бактериальных препаратов, но наиболее часто наблюдаются на фоне лечения бета-лактамными антибиотиками и сульфаниламидами. Их возникновение не связано с фармакологическим эффектом и не зави­сит от дозы препарата, но проявление может усиливаться при повыше­нии дозы.

Среди осложнений, вызванных антибиотикотерапией, наибольшую группу составляют аллергические реакции, варьирующие от анафилак­тического шока до легких кожных поражений.

Среди аллергических реакций генерализованного типа следует упомянуть синдром сывороточной болезни, сопровождающийся лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, спленомегалией, эозинофилией, болью в суставах, крапивницей, ангионевротическими отеками и др. Чаще сывороточная болезнь встречается в случаях аллергических реак­ции на пенициллин.

Из общего числа осложнений, возникающих при применении антибиотиков, крапивница выявляется более чем в 1/3 наблюдений (у 2-4% больных, лечившихся пенициллином). Возможно развитие ангионевротического отека, отека мозга и легких. Аллергическое действие мо­жет проявляться в виде геморрагического васкулита.

Поражение центральной нервной системы при применении антибиотиков встречается редко.

Нейротоксичность может проявляться в различных формах: нарушение зрения (азтреонам, хлорамфеникол, изониазид, этамбутол, этионамид), нарушение вкуса (ампициллин, метронидазол, тетрациклин), судороги (азтреонам, имипинем/циластатин, метронидазол, хинолоны, пенициллины в больших дозах), периферическая нейропатия (метронидазол, хлорамфеникол, изониазид, этамбутол, нитрофурантоин).

Токсическое действие на центральную нервную систему особенно выражено при применении мегадоз пенициллина. Оно может выражаться в двигательном возбуждении, судорогах, спутанности сознания.

Аминогликозиды и ванкомицин могут оказать различные воздействия на слух: поражение слухового или вестибулярного аппарата. Расст­ройства слуха при применении стрептомицина чаще наблюдаются у больных с недостаточностью почек: уже через 2 нед от начала лечения может возникнуть поражение органа слуха.

К тяжелым осложнениям, обусловленным нейротоксическим действием антибиотиков, относится нервно-мышечный блок. Подобные ос­ложнения вызывают аминогликозиды, полимиксин. Описана гибель больных в результате внезапной остановки дыхания при введении препаратов в брюшную полость во время лапаротомии под эфирным наркозом.

Геморрагический синдром характерен для цефалоспоринов 2-3 поколения, имеющих N-метилтиотетразольное кольцо: цефамандол, цефотетан, цефоперазон, моксалактам (нарушают всасывание витамина К в кишечнике), а также антисинегнойных пенициллинов: карбенициллин > тикарциллин > уреидопенициллины (нарушают функцию мембран тромбоцитов) и метронидазол (вытесняет антикоагулянты кумаринового ряда из связи с альбуминами).

Нейропения/агранулоцитоз в единичных случаях возникает при применении антисинегнойных пенициллинов, нитрофуранов, сульфаниламидов, рифампицина, чаще — при применении хлорамфеникола (левомицетина).

Частота случаев влияния левомицетина на кроветворение больных, получавших этот препарат, невелика, но при длительном применении больших доз возможны изменения кроветворного аппарата.

Побочным действием на желудочно-кишечный тракт обладают практически все антибиотики, чаще тетрациклины, макролиды, линкомицин. При лечении тетрациклином могут наблюдаться тошнота, рво­та, боли в животе, понос, метеоризм.

Псевдомембранозный колит возникает на фоне антибактериальной терапии как эндогенная суперинфекция (этиологический фактор Clostridium defficile) и сопровождается выраженной диареей (4-6 раз в сутки и более), кровянистым стулом, схваткообразными болями в живо­те, лихорадкой (39-40^о), лейкоцитозом. Наиболее высокий риск наблю­дается при применении линкомицина, клиндамицина, ампициллина.

Поражение почек при проведении антибиотикотерапии может носить как аллергическую природу, так и быть следствием прямого нефротоксического действия. Возможен интерстициальный нефрит (симптомы: гематурия, протеинурия, лихорадка, сыпь, эозинофилия в кро­ви и моче, нарушение функции почек в 50% случаев) чаще вызывается полусинтетическими пенициллинами (оксациллин, метициллин). Токсическое действие на почки (снижение функции почек с увеличением концентрации в крови мочевины, креатинина) наиболее часто проявля­ется на фоне применения аминогликозидов, полимиксинов, ванкомицина.

Гепатотоксические эффекты (могут проявляться в двух формах — холестаза и гепатита) развиваются на фоне применения противотуберкулезных средств, оксациллина и метициллина, азтреонама, тетрациклинов, линкозаминов, сульфаниламидов.

Гемолиз может развиться под действием различных антибактериальных препаратов: бета-лактамных антибиотиков, ко-тримоксазола, триметоприма — аутоиммунный гемолиз, а также при применении суль­фаниламидов, нитрофуранов, фторхинолонов, котримоксазола, рифампицина — вследствие наследственного дефицита в эритроцитах глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы.

Флебиты возможны при внутривенном применении практически всех антибактериальных средств, особенно часто (в порядке убывания) при применении монобактамов, тетрациклинов, ванкомицина, полимиксина, цефалоспоринов.

Фоточувствительность может наблюдаться при применении фторхинолонов, реже — тетрациклинов, сульфаниламидов, проявляется потемнением кожи на открытых участках тела под воздействием солнечных лучей и загаром, вплоть до ожогов. Учитывая токсическое действие некоторых антибиотиков на организм, особой тактики требует анибиотикотерапия бактериальных инфекций у беременных и родиль­ниц. У первых следует учитывать опасность воздействия препарата на развивающийся плод; а у вторых — влияние антибиотиков, выделяемых с молоком матери, на ребенка.

При лечении беременных женщин аминогликозидами первого поколения описаны случаи поражения у новорожденных слуха, печени, почек, нарушение формирования скелета, зубов; в связи с этим примене­ние левомицетина, тетрациклинов, аминогликозидов первого поколе­ния противопоказано за 3-6 недель до родов.

Среди побочных реакций антибиотикотерапии, обусловленных прямым химиотерапевтическим действием препаратов, следует упомя­нуть реакцию обострения — токсический шок (реакция Яриша-Герсгеймера), которая возникает в основном при лечении больных сифилисом, брюшным тифом, бруцеллезом.

Суперинфекцией можно считать лишь те патологические состоя­ния, при которых в результате проведенной терапии ликвидируется инфекционный процесс и возникает новая болезнь («патология тера­пии» по И.В. Давыдовскому, 1962) с особыми клиническими проявле­ниями и новым возбудителем. Возбудителями инфекции могут быть естественные обитатели организма (аутоинфекции) — протей, Е. Coli, псевдомонады и др. Обитателям кишечника в результате антибиотико­терапии при подготовке к операции можно создать благоприятные ус­ловия развития вследствие гибели конкурентной флоры. Поэтому в случаях целенаправленного подавления антибиотиками естественной бактериальной флоры чрезвычайно важно учитывать спектр действия применяемых препаратов.

Одним из проявлений суперинфекций во время антибиотикотера­пии являются кандидозы, которые встречаются у 1% больных сахар­ным диабетом, лечившихся антибиотиками по поводу гнойно-воспали­тельных заболеваний. Больные сахарным диабетом предрасположены к кандидамикозам.

Таким образом, можно сделать вывод, что отношение к антибиотикам, как к безвредным средствам, глубоко ошибочно и может привести к тяжелым, порой необратимым последствиям.

Побочные реакции антибиотиков зависят от их групповых особенностей.

Цефалоспорины III-IV генерации могут приводить к суперинфек­ции грамположительными бактериями, возможно развитие суперин­фекции, обусловленной синегнойной палочкой или грибами.

Аминогликозидам присущи нефро- и нейротоксичность, которая возрастает при сочетании этих препаратов с ванкомицином или диуретиками (дихлотиазид, этакриновая кислота). Назначать аминогликозиды следует не более 7 дней.

Фторхинолоны способны вызывать фотодерматит, не исключается их влияние на развитие скелета.

Гликопептиды (ванкомицин) обладает нефротоксичным действием и способностью вызывать сосудистые реакции.

Макролиды способны вызывать расстройства желудочно-кишечно­го тракта, обусловленные усилением моторики кишечника и повыше­нием его тонуса.

Ошибки антибиотикотерапии.

Рациональное применение лекарственных препаратов является не­пременным условием успешного лечения. Неудачи при лечении антибиотиками, быстрый рост устойчивости микробной флоры, побочные реакции во многом определяются подходом к назначению антибиотиков как безопасных лекарственных веществ и вследствие этого допускается ряд ошибок. Последние обусловлены в основном недостаточным знакомством практических врачей с основами антибиотикотерапии. В.Я. Шлапоберский (1965) справедливо замечал: «Критике следует подвергать не антибиотики, а тех, кто их применяет нерацио­нально, без соответствующих показаний». Н. Welch (1967) считает антибиотики, в частности пенициллин, «лучшим средством для зло­употребления».

Неудачи в лечении в основном определяются ошибками антибиотикотерапии, недостаточным знакомством врачей с ними и мерами их предупреждения.

1. Ошибочным следует считать широкое, без должных показаний
применение антибиотиков в тех случаях, когда без них вполне можно
обойтись.

2. Следующей тактической ошибкой антибиотикотерапии является
применение малых или неоправданно высоких доз препаратов, назначение слишком коротких или слишком длительных курсов лечения.

Малые дозы вызывают быструю адаптацию микрофлоры к антибиотикам. Нельзя не учитывать и другую крайность — назначение чрезмерно высоких доз антибиотиков из-за токсичности их и побочных реакций.

3. В условиях высокой устойчивости микрофлоры к антибиотикам следует считать серьезной ошибкой назначение последних без учета чувствительности микрофлоры к антибиотикам и быстро наступающей адаптации микроорганизмов к ним, что требует своевременной смены антибиотиков особенно при эмпирической терапии.

Недостаточное знакомство практических врачей с новыми отечественными и импортными препаратами приводит к применению одних и тех же антибиотиков, имеющих различные фирменные названия.

4. Назначая комбинации различных антибиотиков с другими лекарственными веществами, следует учитывать возможность их взаимодействия; они могут усиливать лечебный эффект (синергизм), обладать антагонистическим действием или усиливать побочное дейст­вие.

При несоблюдении правил рациональной комбинации антибиоти­ков возможны тяжелые осложнения часто с необратимыми поражени­ями органов и систем организма.

5. Ошибочное отношение к антибиотикам как к безвредным средствам, недоучет противопоказаний могут привести к тяжелым, порой не­обратимым последствиям. Противопоказания к назначению антибиотиков, переносимость их в прошлом особенно важно учитывать при назначении препаратов про­лонгированного действия.

6. Серьезной ошибкой при применении антибиотиков в гнойной хи­рургии является переоценка их эффективности при наличии гнойных очагов. Только своевременное удаление, вскрытие, адекватное дренирование, местная санация гнойного очага, некрэктомия определяют ус­пех в лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями раз­личной локализации.

Эндолимфатическая антибиотикотерапия

Одним из основных патогенетических компонентов лечения гнойных заболеваний является рациональная антибактериальная терапия. Однако за последние годы по известным причинам она стала сдавать позиции. Большое число ассоциативных групп микроорганизмов, устойчивых к применяемым антибиотикам, неклостридиальная инфекция требуют использования сочетаний лекарственных веществ разных групп, введения препаратов широкого спектра действия.

Одновременно с открытием и внедрением в практику новых высокоэффективных антибиотиков разрабатываются и нетрадиционные пути подведения их к очагу воспаления с учетом роли лимфатической системы в патогенезе инфекционного процесса. Дело в том, что большинство антибиотиков, будучи кристаллоидами, плохо удерживается в лимфатической системе при внутривенном или внутримышечном введении, что не позволяет добиться значимых стойких концентраций именно там, где это крайне необходимо. Разрабатываемые эндолимфатические и лимфотропные способы введения антибиотиков дают возможность исправить эту ситуацию. Фармакокинетические исследования эндолимфатической терапии антибиотиками разных групп в эксперименте и у больных с хирургической инфекцией демонстрируют преимущество этого метода по сравнению с традиционными путями введения, в том числе с точки зрения нормализации иммунного статуса за счет снижения общей курсовой дозы антибиотиков, а также их положительного влияния на процессы первичного иммунного ответа в очаге воспаления.

Одним из механизмов такого положительного влияния служит способность лимфоцитов удерживать на поверхности своей мембраны молекулы антибиотика и в процессе рециркуляции из лимфатического узла переносить его в зону воспалительного процесса.

Всем лимфатическим узлам свойственна барьерная функ­ция, т. е. способность задерживать и по возможности обезвре­живать поступающие в орган чужеродные частицы и вещества. Иммунологические реакции также происходят преимущественно в лимфоузлах, становящихся основным рубежом на пути инфекции к генерализации и являющихся важным звеном интракорпоральной детоксикации. С точки зрения функциональной морфологии наличие уникального сосудистого образования, встречающегося только в лимфоидных органах, — посткапиллярных венул с высоким эндотелием обеспечивает избирательную адгезию лимфоцитов к их стенке за счет присутствия на поверхности лимфоцитов поттдрецепторов к эндотелиоцитам. Кроме того, здесь происходит трансклеточное пропускание лимфоцита через эндотелиоцит в паренхиму узла. Все это приводит к более активному поступлению лимфоцитов из рециркулирующего пула в лимфатический узел, где созревают В-лимфоциты, идут пролиферация и дифференцировка Т-лимфоцитов, синтез иммуноглобулинов.

В случаях когда клеточные и гуморальные ресурсы лимфати­ческого узла, лимфоидной ткани или всего организма оказыва­ются недостаточными для обезвреживания патогенного факто­ра, барьерная функция оборачивается другой, неблагоприят­ной стороной — лимфатический узел или лимфоидная ткань становится очагом реальной опасности для организма. Микро­бы могут накапливаться и даже размножаться в регионар­ных лимфатических узлах, а в случае прорыва их барьерной функции зараженные лимфатические узлы сами становятся источником дальнейшего распространения инфекции.

Необходимость эндолимфатического введения антибиотиков существует. Она обусловлена тем, что всеми другими метода­ми введения антибиотиков в организм не удается достигнуть высоких и длительных терапевтических концентраций препара­тов в лимфатической системе без большого увеличения дозы антибактериальных веществ. Наряду с очевидной необходимостью повышения уровня антибиотиков в лимфатической системе при различных воспалительных забо­леваниях в организме требуется решить вопрос о возможности введения антибиотика в лимфу для его подведения к поражен­ной воспалительным процессом группе лимфатических узлов, что может зависеть от особенностей анатомического строения лимфатической системы.

Для эффективного воздействия на возбудитель на этапе распространения инфекции в лимфатической системе необхо­димо создание, особенно в регионарных лимфатических узлах, достаточно высоких концентраций антибиотика. Дело в том, что при обычных методах введения (через рот, внутримышечный, внутривенный) антибиотик вначале поступает в кровь, а затем только разносится по всему организму и только небольшая часть попадает в лимфатическую систему, где как раз и имеется основное скопление микробов. При этом попадая в кровь, значительная часть антибиотика сразу выводится из организма через почки, печень, поэтому обычная антибиотике терапия очень часто бывает достаточно долгая, но недостаточно эффективная. Кроме того, страдает иммунитет, так как приходится применять большие дозы антибиотика длительное время, увеличивается риск возникновения побочных явлений.

Санация лимфатической системы и повышение ее барьерной функции является важнейшей проблемой при гнойно-воспалительных заболеваниях. Решить ее призвана эндолимфатическая терапия. В зависимости от способа насыщения лимфатической системы лекарственными препаратами выделяют две разновидности подобной терапии — прямую эндолимфатическую терапию и лимфотропную (или непрямую) эндолимфатическую терапию.

Прямую эндолимфатическую терапию можно проводить несколькими способами, а именно антеградный, ретроградный и сочетанный. Применение того или иного пути введения анти­биотиков зависит от места расположения патологического про­цесса.

Антеградный способ предполагает выделение и катетеризацию периферического лимфатического сосуда, интранодулярный способ — поверхностного лимфатического узла. При ретроградном способе препарат вводится через грудной лимфатический проток. Вводимые в коллекторные периферические лимфатические со­суды антибиотики попадают в основном в узлы, лежащие на физиологических путях продвижения лимфы. В лимфатические узлы, которые отстоят от этих путей, препараты не попадают. При ретроградном введении в лимфатическую систему препа­рат может проник

---