Восстановление и реабилитация после черепно мозговой трамвы. Сроки!

1.2. Лечебные мероприятия

Повышение мышечного тонуса существенно влияет на процесс восстановления нарушенных функций. Высокая спастичность препятствует реализации сохранных функций и улучшению нарушенных. С другой стороны, некоторое повышение мышечного тонуса может иметь при параличе компенсаторное значение.

Поэтому прежде чем назначать лечение, необходимо решить, насколько необходимо и целесообразно снижать мышечный тонус конечности. Для этого врач должен ответить на следующие вопросы:- усугубляет ли спастичность нарушение жизнедеятельности пациента?- имеются ли нарушения походки в связи с мышечным гипертонусом?- беспокоят ли больного мышечные спазмы либо боль, связанная со спастичностью мышц?- в какой степени гипертонус разгибателей нижних конечностей способствует устойчивости вертикальной позы пациента?

Добиваться снижения мышечного тонуса необходимо в первую очередь в тех случаях, когда спастичность существенно снижает уровень жизнедеятельности больного либо сопровождается болевым синдромом. При этом надо помнить о том, что в ряде случаев повышение тонуса мышц-разгибателей ног служит фактором, облегчающим стояние и ходьбу.

Основным требованием, предъявляемым к лечебным воздействиям, является их безболезненность, поскольку боль усиливает спастичность мышц. Важно также тщательно контролировать функцию тазовых органов (предупреждение инфекции мочеполовых путей), своевременно выполнять мероприятия по профилактике контрактур и пролежней.

Комплекс лечебных мероприятий по устранению спастичности включает:- медикаментозные средства;- ортезирование;- физиотерапевтические процедуры (местное применение холода или тепла, электростимуляция периферическихз нервов и спинного мозга);- массаж;- лечебная гимнастика;- медикаментозные блокады;- хирургические вмешательства.

Медикаментозное лечение

Основными прапаратами, используемыми для снижения мышечного тонуса, являются миорелаксанты. По механизму действия различают миорелаксанты центрального действия (влияют на синаптическую передачу возбуждения в центральной нервной системе) и периферического действия (угнетают прямую возбудимость поперечно-полосатых мышц).

При применении миорелаксантов могут возникать достаточно значимые побочные действия, которые при выборе препарата надо тщательно оценить.К мирелаксантам центрального действия, лицензированным в России, относятся баклофен, сирдалуд, диазепам.Баклофен (лиорезал) — это аналог гамма-аминомасляной кислоты (gam-ma-aminobutyric acid, или сокращенно GABA, англ.) — нейротрансмиттера, участвующего в ripeсинаптическом торможении импульсов.

Баклофен, являясь агонистом пресинаптических GABAb-peцепторов, угнетает моно- и полисинаптические рефлексы и уменьшает активность гамма-эфферентов за счет уменьшения выделения из терминален возбуждающих аминокислот (аспартата и глутамата). Препарат выделяется почками, период полувыведения составляет около 3,5 часов.

Легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Наиболее эффективен при спинальных формах спастики: баклофен не только уменьшает тонус и снимает болезненые мышечные спазмы, но и улучшает функцию тазовых органов за счет расслабления наружного сфинкера уретры.

Обладает некоторым противотревожным действием.У больных с поражением головного мозга может отрицательно влиять на процессы внимания и памяти. У взрослых баклофен назначают, начиная с 10-15 мг в сутки (в 2-3 приема), постепенно повышая затем дозу каждые 3 дня на 5-15 мг до достижения терапевтически эффективной дозы.

Средняя доза обычно составляет от 30 до 60 мг в сутки; превышать суточную дозу 80 мг обычно не рекомендуют. К основным побочным действиям относятся общая слабость, гипотония, атаксия, которые, как правило, проходят при уменьшении дозы препарата. При внезапной отмене могут возникать судороги и галлюцинации.

Достоверных данных о безопасности применения баклофена у детей пока не получено, поэтому в детской практике препарат необходимо использовать с особой осторожностью.Баклофен можно назначать не только перорально, но и интратектально [Albright A. et al, 1993].

Для подведения препарата непосредственно к спинному мозгу разработаны специальные устройства, представляющие из себя помпу, которая вшивается подкожно в область брюшной стенки, и катетер, который хирургическим путем устанавливается в субарахноидальное пространство.

Такой путь введения позволяет уменьшить побочные эффекты, связанные с влиянием лекарственного вещества на головной мозг. В зависимости от конструкции помпы (механическая, компьютеризированная) подача препарата к спинному мозгу может осуществляться в постоянном либо в запрограммированном переменном режиме.

Обычно первоначальная суточная доза составляет 25 мг, затем ее постепенно повышают до той, которая способствует удовлетворительному снижению мышечного тонуса (около 400-500 мг в сутки). Повторные наполнения помпы лекарственным веществом проводят путем транскутанных инъекций.

К возможным осложнениям относятся передозировка баклофена, инфекции, поломка помпы, закупорка либо смещение катетера. Стоимость устройства очень велика (около 6.500 долларов США), еще около 3.000 долларов больной ежегодно тратит на лекарственный препарат и хирургические вмешательства.

Поэтому показания и противопоказания к интратектальному введению препарата определяются особенно тщательно. Этот путь введения баклофена показан больным со спинальными формами спастических параличей ног (после спинальной травмы, при рассеянном склерозе) при условии частичной сохранности движений в нижних конечностях и способности больного к ходьбе.

У пациента не должно быть сопутствующих инфекционных заболеваний и пролежней, в особенности в области спины; необходимо также убедиться в отсутствии ликворного блока между уровнем предполагаемого введения катетера и уровнем очага поражения в спинном мозге.

Сирдалуд (тизанидин) — агонист центральных альфа2-адренорецепторов, избирательно действующий на полисинаптические пути в спинном мозге. Механизм дейстия, вероятно, связан со снижением выброса возбуждающих аминокислот из пресинаптических терминален спинальных интернейронов и с активизацией глицина (ингибирующего нейротрансмиттера), в результате чего уменьшается поток возбуждающих импульсов к альфа-мотонейронам спинного мозга.

По эффективности воздействия на повышенный мышечный тонус близок к баклофену, но лучше переносится и эффективен при спастике как спинального.так и церебрального генеза. Период полувыведения около 3- 5 часов. Взрослым назначают начиная с дозы 1-2 мг в сутки в два-три приема с последующим постепенным повышением дозы до 12-14 мг в тричетыре приема (не более 36 мг в сутки).

Основными побочными действиями являются легкая артериальная гипотензия, слабость, сухость во рту, диссомния. В связи с гипотензивным эффектом в случаях одновременного приема антигипертонических средств дозу последних следует пересмотреть.Диазепам (валиум) облегчает постсинаптическое действие GABA, что в свою очередь приводит к усилению пресинаптического торможения импульсов и ингибированию спинальных рефлексов.

Основным моментом, ограничивающим широкое применение диазепама, является его выраженный седативный эффект и отрицательное воздействие на когнитивные функции, особенно нежелательное у больных с церебральными поражениями. Начинают с дозы 2 мг в день, очень постепенно повышая ее до 60 мг в сутки (в несколько приемов).

У детей назначают в дозах от 0.12 до 0.8 мх/кг в сутки, дробно.К миорелаксангам периферического механихзма действия относится дантролен (дантриум). Дантролен ингибирует актинмиозиновый комплекс, который является субстратом сократимости мышцы. Механизм действия связан с уменьшением высвобождения кальция в саркоплазматический ретикулюм, что сопровождается снижением контрактильности мышечных волокон.

Препарат, таким образом, действует непосредственно на уровне мышечной ткани, не влияя на спинальные механизмы регуляции тонуса. Вбольшей степени воздействует на белые мышечные волокна, поэтому сильнее снижает активность фазических рефлексов (в сравнении с тоническими).

Метаболизируется в печени, выводится почками и с желчью, период полувыведения составляет около 8 — 9 часов. Более эффективен при церебральном происхождении спастичности (постинсультная гемиплегия, детский церебральный паралич), в отличие от баклофена или диазепама слабо влияет на когнитивные функци.

У взрослых начальные дозы составляют 25-50 мг в сутки, суточную дозу постепенно повышают до 100-125 мг. Существенного улучшения клинических результатов при дальнейшем наращивании дозы обычно не наблюдается. У детей начинают с дозы 0.5мг/кг массы тела, максимальная доза — Змг/кг, не более 100 мг в сутки.

К побочным действиям относятся сонливость, тошнота, головокружение, диарея. Примерно у 1% больных могут наблюдаться симптомы поражения печени, в связи с этим препарат противопоказан при сопутствующих заболеваниях печени. К противопоказаниям относятся также явления сердечной недостаточности.

Таким образом, выбор препарата определяется основным заболеванием, выраженностью мышечной спастичности, а также побочными эффектами и особенностями действия конкретного препарата. Например, сирдалуд и баклофен в большей степени действуют на тонус мышц — разгибателей [R.

Braddom, 1996]. Поэтому в случаях наличия значительного гипертонуса мышц-сгибателей руки и легкой спастичности мышц ноги прием миорелаксантов не показан, по-скольку легкое повышение тонуса мышц-разгибателей ноги как бы компенсирует мышечную слабость в ноге и стабилизирует походку больного. В таком случае средством выбора являются методы физического воздействия на мышцы верхней конечности [Кадыков А.С., 1997].

Ортезирование

Длительная укладка конечности в таком положении, когда спастичные мышцы растянуты, уменьшает тоническую (динамическую и статическую) рефлекторную активность и способстует снижению мышечного гипертонуса [Booth В. et al, 1983]. Наложение съемной гипсовой лонгеты или шины рекомендуется при выраженном повышении мышечного тонуса, способном вызвать формирование контрактуры.

Шина должна фиксировать конечность или ее сегмент в том положении, при котором спастичные мышцы находятся в растянутом состоянии (например, разгибательная шина для пальцев кисти и лучезапястного сустава при повышении тонуса в мышца-сгибателях кисти и предплечья).

Физиотерапевтические процедуры

Из физиотерапевтических процедур назначают местное применение холда или, наоборот, тепла, а также электростимуляцию периферических нервов.Местное применение холода (например, льда) способствует снижению повышенных сухожильных рефлексов, увеличению объема движений в суставе, улучшению функции мыш-антогонистов.

После аппликации льда тонус снижается на очень непродолжительное время, возможно, в результате снижения чувствительности кожных рецепторов и замедления нервной проводимости. Близкий эффект достигается при применении местных анестетиков. Для достижения максимального эффекта пакеты со льдом рекомендуется накладывать на 15-20 и более минут.

Курс 15 — 20 процедур.Местное применение тепла также может способствовать временному снижению повышенного тонуса. Лечение теплом осуществляется с помощью парафиновых или озокеритовых аппликаций (салфетно-аппликационный и кюветно-аппликационный способы), в виде широких полос, перчаток, носков в таком положении конечности, когда спастичная мышца наиболее растянута.

Температура аппликаций составляет 48-50 градусов, длительность процедуры 15-20 минут, 15- 20 процедур на курс. При выполнении тепловых процедур у больных с сопутствующей артериальной гипертензией необходимо контролировать артериальное давление.Электрическая стимуляция была впервые применена для лечения спастических параличей еще Дюшеном в 1871 г.

С тех пор при терапии мышечного гипертонуса используется накожное, подкожное, эпидуральное расположение электродов, а также их перонеальная имплантаци.Электростимуляция периферических нервов традиционно применяется у больных с нижней спастической параплегией при стоянии, ходьбе, выполнении физических упражнений.

Доказана эффективность поверхностной электростимуляции у больных с постинсультной спастической гемиплегией [Fakhri O.et al, 1994]. У больных с поражением спинного мозга для снижения тонуса делаются попытки использовать электростимуляцию спинного мозга (задних столбов) путем эпидурального введения электродов [Gottlieb G., 1985J.

Механизм влияния электростимуляции на повышенный мышечный тонус связывают с нейро-трансмиттерной модуляцией на сегментарном уровне. Снижение мышечного тонуса обычно временное, наблюдается в пределах нескольких часов после проведения процедуры. Режимы воздействия, как и параметры электростимулирующего тока, зависят от этиологии и локализации паралича.

Электростимуляция мышц при спастических параличах проводится главным образом с целью создания целенаправленной интенсивной афферентации со стимулируемых мышц, что способствует растормаживанию временно инактивированных нервных элементов вблизи очага деструкции, а также помогает в тренировке новых двигательных навыков, улучшает трофику мышечной ткани.

При спастических параличах рекомендуется стимуляция антогонистов спастичных мышц, поскольку «электрогимнастика» гипертоничных мышц может вызвать дополнительное повышение мышечного тонуса. Чаще всего стимуляцию проводят токами повышенных частот, поскольку низкочастотные токи, обладая значительным раздражающим действием на кожу, вызывают болезненные ощущения, что может также способствовать усилению гипертону.

При использовании аппарата «Ампли- пульс» применяют II род работы при режиме «посылка-пауза», частоте 50-100 гц и глубине модуляций 75-100%. Длительность серии колебаний устанавливается в 2 сек., а длительность пауз — в 5 сек. Продолжителность стимуляции каждой мышечной группы постепенно увеличивается с 5 до 20 минут, курс лечения состоит из 18-30 процедур [Ткачева Г.Р. и соавт., 1975].

При лечении спастических параличей в качестве стимулирующих сигналов могут быть также использованы усиленные и видоизмененные биопотенциалы здоровых мышечных групп, причем биостимуляция может быть многоканальной. Среди< аппаратов многоканальной электростимуляции с биоэлектрическим управлением наиболее широкое применение нашло устройство «Миотон», разработанное в Киевском институте кибернетики.

Принцип действия каждого канала этого аппарата заключается в том, что усиленные и интегрированные биопотенциалы донора, снятые с определенной мышечной группы и выполняющие роль «алгоритма» движения, управляют сигналами от генератора переменных высокочастотных токов, подаваемыми на определенную мышечную группу реципиента. Запись сигналов от донора на магнитофон позволяет многократно повторять заданную программу движения.

Массаж

Направлен на расслабление спастичных мышц, поэтому среди приемов используют поглаживание, крупное потряхивание, очень медленное и неглубокое разминание, воздействие на сегментарные зоны. Грубые болезненные приемы вызывают повышение тонуса. Используют также точечный массаж по тормозной методик.

Тормозной метод точечного массажа осуществляется путем постепенного наращивания интенсивности давления кончиком пальца на избранную точку, задержкой его на оптимальной глубине с последующим постепенным снижением и прекращением давления. Воздействие на одну точку продолжается от 30 секунд до полутора минут [Добровольский В.К. и соавт., 1986].

Лечебная гимнастика

Обшие подходы к проведению лечебной гимнастики при спастических парезах и параличах изложены в первом томе, главе 3 (раздел 3.2.3). Напомним, что для снижения спастичности назначают упражнения, направленные на расслабление мышц, упражнения на подавление патологических синкинезий, а также ежедневные упражнения на растяжение спастических мышц.

Дозированное растягиваие мышцы позволяет на несколько часов снизить мышечный тонус и увеличить объем движений в соответствующем суставе. Механизм такого воздействия растягивающих упражнений не вполне ясен. Возможно, он связан с изменением механических свойств мышечно-сухожильного аппарата, а также с модуляцией синаптической транмиссии; так, в экспериментах было показано, что повторяющаяся активизация рефлекторных механизмов приводит к

Таблица 1.2Топография точек, рекомендуемых для расслабления мышц конечностей, мышц плечевого и тазового пояса (по В.К.Добровольскому и соавт., 1986)

№ точки Название точки Местонахождение точки Мышцы, на которые оказывается расслабляющее воздействие
Плечевой пояс и верхняя конечность
1 Чжоу-жун Во 2 межреберье по срединно-ключичной линии, на большой грудной мышце Большая грудная мышца (сгибает, приводит и пронирует руку в плечевом суставе)
2 Цзи-цюань На уровне подмышечной складки во впадине у внутреннего края двуглавой мышцы плеча Сгибатели и пронаторы плеча
3 Цзянь-чжень Сзади и книзу от плечевого сустава по задней подмышечной линии, между плечевой костью и лопаткой Широчайшая мышца спины (разгибает, приводит и пронирует руку в плечевом суставе)
4 Био-нао На наружной поверхности плеча выше локтевого сгиба на 7 цуней, у заднего края дельтовидной мышцы и наружного края трехглавой мышцы плеча Общее расслабление мышц верхней конечности
5 Чи-цзе На складке локтевого сгиба, у наружного края сухожилия двуглавой мышцы плеча Двуглавая мышца плеча (сгибает плечо и предплечье, супинирует предплечье)
6 Шао-хай На складке локтевого сгиба, спереди от внутреннего мыщелка локтевой кости Мышцы-сгибатели предплечья
7 Нэй-гуань На ладонно-срединной линии предплечья, на 2 цуня выше лучезапястного сустава Мышцы-сгибатели кисти, квадратный пронатор
8 Да-лин На ладонной поверхности в середине лучезапястного сустава Мышцы-сгибатели кисти и пальцев
9 Лао-гун В середине ладони, между 3 и 4 пястными костями Мышцы-сгибатели пальцев кисти
10 Ши-сюань На кончиках дистальных фаланг пальцев кисти Мышцы-сгибатели пальцев кисти
11 Шоу-сань-ли На тыльно-лучевой линии предплечья на 2 цуня ниже локтевого сгиба Круглый пронатор
12 Хэ-гу На тыльной поверхности кисти между 1 и 2 пястными костями Мышцы-сгибатели кисти и пальцев, приводящая мышца большого пальца
Тазовый пояс и нижняя конечность
13 Хуань-тяо Сзади от тазобедренного сустава на большой ягодичной мышце Ягодичные мышцы (разгибают, супинируют и пронируют бедро)
14 Би-гуань На передней поверхности бедра на 13 цуней выше коленного сустава Четырехглавая мышца (разгибает голень и сгибает бедро)
15 Фу-ту На передней поверхности бедра выше верхнего края надколенника на 7 цуней То же
16 Ду-би Снаружи от нижнего полюса надколенника То же
17 Чэн-шань На задней поверхности голени у места перехода икроножной мышцы в ахиллово сухожилие Икроножная и камбаловидная мышцы (сгибают голень и стопу, пронируют и супинируют голень при согнутом коленном суставе)
18 Чэн-цзинь На 2 цуня выше точки чэн-шань То же
19 Кунь-лунь Сзади и снизу между наружной лодыжкой и ахилловым сухожилием Мыщцы-сгибатели стопы и пальцев

Примечание: цунь — это индивидуальная для каждого человека единица измерения, равная расстоянию между двумя складками, образующимися при сгибании 2 и 3-й фаланг среднего пальца на левой кисти у мужчин и на правой кисти у женщин.

уменьшению синаптической трансмиссии в результате инактивации кальциевых каналов в пресинаптических терминалях и уменьшению высвобождения нейротрансмигтеров [R.Braddom, 1996]. Снижение тонуса после таких упражнений носит временный характер, и стратегия ки незотерапевта должна быть направлена на максимально эффективное использование этого промежутка времени для тренировки тех активных движений, которые на фоне спастичности были затруднены.

Необходимо помнить о следующих особенностях лечебной гимнастики при спастических параличах [Коган О.Г., Найдин В.Л., 1988]: (1) прекращение занятий при начинающемся повышении мышечного тонуса выше исходного; (2) во избежании синкинезий сочетанные движения в двух и более суставах применяются только после достижения четких движений в отдельно взятых суставах (вначале в одном направлении и одной плоскости, затем — в различных плоскостях и направле

ниях); (3) соблюдение правила «частичных» объемов — усиление мышцы вначале проводится в диапазоне малых амплитуд, и лишь по мере укрепления мышцы этот объем увеличивается вплоть до полного, физиологического; (4) необходимость достаточно раннего перехода от «абстрактных» гимнастических упражнений к тренировке простейших бытовых навыков; (5) строгое соблюдение равномерного дыхания, недопустимость задержек дыхания на вдохе, натуживаний, одышки.

Увеличить эффект кинезотерапии позволяет также обучение больного приемам аутогенной тренировки и включение ее элементов в урок лечебной гимнастики [Демиденко Т.Д., 1989].Медикаментозные блокады направлены на временное или постоянное прерывание проводимости по нерву путем воздействия на нерв химическим веществом. Так,

2.2. Кинезотерапия

Кинезотерапия в острый период инсульта проводится в форме лечебной гимнастики, основными элементами которой являются лечение положением, пассивные и ативные движения, дыхательная гимнастика. На основе активных движений в дальнейшем строится обучение ходьбе и самообслуживанию.

К общим принципам при проведении гимнастики относятся: недопустимость утомления, постепенное увеличение нагрузок, дозирование усилий. Лечение положением и пассивную гимнастику при неосложненном ишемическом инсульте начинают на 2-4-й день болезни, при кровоизлиянии в мозг- на 6-8-й день (при условии стабильности гемодинамики и общего состояния больного).

Лечение положением имеет целью придание парализованным конечностям правильного положения в течение того времени, пока больной находится в постели. В настоящее время полагают, что развитие гемиплегической контрактуры с формированием позы Вернике-Манна (рука приведена, супинирована, согнута в локтевом и кистевом суставах, пальцы сжаты в кулак, нога ротирована кнаружи, выпрямлена, стопа отвисает и ротирована внутрь) может быть связано с длительным пребыванием паретичных конечностей в одном и том же положении в раннем периоде болезни: постоянная афферентация с мышц, точки прикрепления которых сближены, повышает рефлекс растяжения и приводит к образованию в центральных отделах нервной системы застойных очагов возбуждения [Столярова Л.Г. и соавт., 1978].

https://www.youtube.com/watch?v=NMYiM1NQIWY

Поэтому очень важно предотвращение длительной фиксации конечностей в одном и том же положении. Существуют различные варианты укладок паретичных конечностей. G.Foerster [1936], впервые предложивший лечение положением, обосновал целесообразность укладки парализованных конечностей при положении больного на спине, в позе, противоположной позе Вернике -Манна, с растяжением гипертоничных мышц-сгибателей, пронаторов и аддукторов руки, разгибателей и аддукторов ноги. С.И.

Уварова-Якобсон [1941] детализировала эту укладку, а Г.Р.Ткачева [1964] на ее основе разработала методику, предполагающую периодическую смену укладок конечностей в положении больного на спине и на здоровом боку. Укладка в положении на спине проводится в позе, противоположной позе Вернике — Манна (рис.4.1).

угла отведения, постепенно увеличивая его до 90°), выпрямляют и супинируют. Кисть с разогнутыми и разведенными пальцами фиксируют лонгетой, а предплечье — мешочком с песком. Нога на стороне паралича сгибается в коленном суставе под углом 15-20°(под колено подкладывают валик), стопа приводится в положение тыльного сгибания под углом 90° и удерживается в таком положении путем упора стопы о деревянный ящик, прикрепленный к спинке кровати и обтянутый мягким чехлом, либо с помощью специального футляра, в который помещаются стопа и голень.

Укладка в положении на здоровом боку (рис.4.2) проводится с приданием парализованным конечностям сгибательной позы. Руку сгибают в плечевом и локтевом суставах и помещают на подушку, ногу сгибают в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, помещая на другую подушку.

Если мышечный тонус еще не повысился, укладки в положении на спине и здоровом боку меняют каждые 1.5-2 часа. В случаях раннего и выраженного повышения тонуса лечение положением на спине длится 1.5-2 часа, а на здоровом боку — 30-50 минут [Ткачева Г.Р., 1964,1978].

Существуют и иные варианты укладок. Так, J.Vantieghem и соавт. [1991] рекомендуют чередование укладок больного на спине, на здоровой и на парализованной стороне. Укладка на спине (рис.4.3): голова располагается на подушке, шею не сгибать, плечи поддерживаются подушкой.

Парализованная рука лежит на подушке на небольшом расстоянии от туловища, выпрямлена в локтевом и кистевом суставах, пальцы выпрямлены. Бедро парализованной ноги разогнуто и уложено на подушку. Укладка на парализованной стороне (рис.4.4): голова стабилизируется в удобном положении, туловище слегка развернуто и поддерживается подушками со стороны спины и ноги.

Положение руки на стороне гемиплегии: рука полностью опирается на прикроватный столик, в плечевом суставе — сгибание 90° и ротация кнаружи, в локтевом и кистевом суставах — максимально возможное разгибание, пальцы разогнуты. Положение ноги на стороне гемиплегии: бедро разогнуто, в коленном суставе — легкое сгибание.

Положение здоровой руки: лежит на туловище или на подушке. Положение здоровой ноги: лежит на подушке, слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах, в положении шага. Укладка на здоровой стороне (рис.4.5): голова расположена в удобном положении на одной линии с туловищем, туловище слегка повернуто вперед.

Положение руки на стороне гемиплегии: рука лежит на подушке, согнута в плечевом суставе под углом 90°и вытянута вперед. Положение ноги на стороне гемиплегии: нога слегка согнута в тазобедренном и в коленном суставах, голень и стопа уложены на подушку.

Положение здоровой руки: в удобном для больного положении. Положение здоровой ноги: разогнута в коленном и тазобедренном суставах.При лечении положением особое внимание следует обращать на то, чтобы на стороне парализации вся рука и ее плечевой сустав находились на одном уровне в горизонтальной плоскости во избежании растяжения сумки плечевого сустава под действием силы тяжести конечности.

Такое растяжение при параличе мышц, фиксирующих плечевой сустав, происходит достаточно часто, сопровождаясь возникновением болей.Пассивные движения улучшают кровоток в парализованных конечностях, могут способствовать снижению мышечного тонуса, а также стимулируют появление активных движений благодаря рефлекторному влиянию афферентной импульсации, возникающей в мышцах и суставах парализованных конечностей. Опыт Л.Г.

Столяровой и соавт.[1978J свидетельствует о том, для уменьшения мышечной гипертонии и предупреждения синкинезий пассивные движения следует начинать с крупных суставов конечностей, постепенно переходя к мелким. Пассивные движения выполняют как на больной, так и на здоровой стороне, в медленном темпе (быстрый темп может способствовать повышению тонуса), плавно, без рывков.

Для этого методист одной рукой обхватывает конечность выше сустава, другой — ниже сустава, совершая затем движения в данном суставе в возможно более полном объеме. Число повторов по каждой из суставных осей составляет 5-Ю. Пассивные движения сочетают с дыхательной гимнастикой и обучением больного активному расслаблению мышц.

При выполнении пассивных движений в плечевом суставе в связи с риском травматизации параартикулярных тканей не рекомендуется выполнять резкое отведение и сгибание паретичной руки в плечовом суставе, резкое заведение руки за голову [Kumar R.et al, 1990J.

Для предупреждения растяжения сумки плечевого сустава применяется прием «ввинчивания» головки плечевой кости в суставную впадину: методист одной рукой фиксирует плечевой сустав, другой рукой обхватывает согнутую в локтевом суставе руку больного и совершает круговые движения, надавливая в сторону плечевого сустава [Иноземцева А.С., 1941].

Среди пассивных упражнений необходимо выделить пассивную имитацию ходьбы, которая служит подготовкой больного к ходьбе еще в период его пребывания в постели: методист, обхватив руками нижнюю треть голеней обеих ног, согнутых в коленном суставе, совершает их попеременное сгибание и разгибание в коленных и тазобедренных суставах с одновременным скольжением стоп по постели.

При выполнении пассивных движений особое внимание уделяется подавлению синкинезий в парализованных конечностях. При движениях нижней конечностью с целью препятствия появлению синкинезий в паретичной руке больному рекомендуют сцепить пальцы кистей рук в положении «замок», либо обхватить ладонями локтевые суставы, как изображено на рис.4.6.

Возможно также использование следующего приема: в то время как методист производит пассивные движения в паретичной ноге, больной с помощью здоровой руки совершает паретичной рукой движение, обратное синкинетическому. Для предупреждения синкинезий в ноге при выполнении движений верхними конечностями ногу на стороне пареза можно фиксировать лонгетой.С пассивных движений начинается занятие лечебной гимнастикой; вслед за пассивными движениями

ереходят к выполнению активных.Активную гимнастику при отсутствии противопоказаний начинают при ишемическом инсульте через 7-10 дней, при геморрагическом — через 15-20 дней от начала болезни. Основное требование — строгое дозирование нагрузки и постепенное ее наращивание.

Дозирование нагрузки осуществляется амплитудой, темпом и количеством повторений движения, степенью физического напряжения. Выделяют упражнения статического напряжения, при которых происходит тоническое напряжение мышцы, и упражнения динамического характера, сопровождающиеся выполнением движения.

При грубых парезах активную гимнастику начинают с упражнений статического характера, как наиболее легких. Эти упражнения заключаются в удержании сегментов конечности в приданном им положении, при этом очень важно выбрать правильное исходное положение. В таблице 4.

1 приведены некоторые упражнения статического характера.Упражнения динамического характера выполняются в первую очередь для мышц, тонус которых обычно не повышается: для отводящих мышц плеча, супинаторов, разгибателей предплечья, кисти и пальцев, отводящих мышц бедра, сгибателей голени и стопы.

При выраженных парезах начинают с идеомоторных упражнений (больной вначале должен мысленно представить себе заданное движение, а затем попытаться выполнить его, давая словесную оценку производимым действиям) и с движений в облегченных условиях. Облегченные условия предполагают устранение тем или иным путем действия силы тяжести и силы трения, затрудняющих выполнение движений.

Для этого активные движения выполняют в горизонтальной плоскости на гладкой скользкой поверхности, используют системы блоков и гамачков (рис.4.14), а также помощь методиста, который поддерживает сегменты конечности ниже и выше работающего сустава.Особое внимание уделяется выработке изолированных движений в суставах. Для этого используют прием легкого сопротивления активному движению, что позволяет мето-

Таблица 4.1Упражнения для статического напряжения мышц конечностей (по Л.Г.Столяровой, Г.Р.Ткачевой, 1978)

Упражнение Исходное положение и методика выполнения
1 Статическое напряжение мышц, разгибающих кисть (рис. 4.7) Лежа на горизонтальной плоскости на спине, плечо параллельно туловищу, предплечье согнуто под углом 90° и занимает вертикальное положение. Методист поддерживает предплечье больного, больной старается осуществить статическое напряжение мышц, разгибающих кисть.
2 Статическое напряжение мышц, сгибающих предплечье (рис. 4.8) Лежа на горизонтальной плоскости на спине, плечо параллельно туловищу, предплечье согнуто под углом 90° и занимает вертикальное положение. Методист поддерживает предплечье в этом положении, взявшись за кисть больного, больной старается осуществить статическое напряжение мышц, сгибающих предплечье.
3 Статическое напряжение мышц, разгибающих предплечье (рис. 4.9) Лежа на горизонтальной плоскости на спине. Руку, разогнутую в локтевом суставе на 180°, поднимают вверх. Методист, взявшись за плечо, удерживает руку в вертикальном положении, больной старается осуществить статическое напряжение мышц, разгибающих предплечье.
4 Статическое напряжение мышц, осуществляющих тыльное сгибание стопы (рис. 4.10) Лежа на горизонтальной плоскости на спине, руки вдоль туловища, здоровая нога согнута в коленном суставе и опирается стопой о постель, паретичная нога укладывается на здоровую, голень располагается в горизонтальной плоскости. Больной старается осуществить статическое напряжение мышц, осуществляющих тыльное сгибание стопы.
5 Статическое напряжение мышц, разгибающих голень (рис. 4.11) Лежа на горизонтальной плоскости на спине, руки вдоль туловища, здоровая нога согнута в коленном суставе и опирается стопой о постель, паретичная нога укладывается на здоровую, затем голень паретичной ноги разгибается в коленном суставе на 180° и поддерживается методистом. Больной старается удержать голень в приданном вертикальном положении.
6 Статическое напряжение мышц-сгибателей голени (рис. 4.12) Лежа на животе, согнутая в коленном суставе под углом 90° голень располагается в вертикальной плоскости и поддерживается методистом. Больной старается удержать голень в приданном вертикальном положении.
7 Статическое напряжение мышц-сгибателей бедра (рис. 4.13) Лежа на горизонтальной плоскости на спине, паретичная нога сгибается под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, голень поддерживается методистом. Больной старается удержать бедро в приданном вертикальном положении

диету дифференцированно регулировать напряжение в отдельных мышечных группах. При этом необходимо следить за правильным дыханием (не допускать задержек дыхания, производить растяжение гипертоничных мышц на выдохе). Выполняются все возможные в данном суставе движения, темп движений медленный.

Поскольку в основе выработки двигательных навыков лежит образование условных связей между различными корковыми анализаторами, то в гимнастических упражнениях широко используются различные формы афферентации (стимуляция проприо- и экстерорецепторов, наглядный показ и объяснение упражнений, упражнения перед зеркалом).

К концу острого периода усложняется характер активных движений, увеличивается темп и число повторений, начинают проводится упражнения для туловища (легкие повороты и наклоны в сторону, сгибание и разгибание).Начиная с 8-10 дня при ишемическом и с 3-4-й недели при геморрагическом инсульте, если позволяет общее состояние и состояние гемодинамики, больного начинают обучать сидению.

Вначале больному 1-2 раза в сутки на 3-5 минут придают полусидячее положение с углом посадки около 30°. В течение нескольких дней под контролем пульса увеличивают как угол, так и время сидения. Ускорение пульса при перемене позы не должно превышать 20 ударов в минуту, при возникновении выраженной тахикардии уменьшают угол посадки и продолжительность процедуры.

Обычно через 3-6 дней угол подъема доводят до 90°, а время сидения — до 15 минут. Затем начинается обучение сидению со спущенными ногами (при этом руку на стороне гемипареза фиксируют косыночной повязкой для предупреждения растяжения суставной сумки плечевого сустава).

При сидении здоровую ногу периодически укладывают на паретичную для обучения пациента распределению массы тела на паретичную сторону.Вслед за этим переходят к обучению стояния около кровати на обеих ногах и попеременно на паретичной и здоровой ноге (фиксируя коленный сустав на пораженной стороне с помощью рук методиста или лонгеты), ходьбе на месте, затем — ходьбе по палате и коридору с помощью методиста, а по мере улучшения походки — с помощью трехопорного костыля, палки.

Важно выработать у больного правильный стереотип ходьбы, который заключается в содружественном сгибании ноги в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Для этого используют следовые дорожки, причем для тренировки «тройного сгибания» ноги на стороне пареза между следами стоп устанавливают деревянные дощечки высотой 5-15 см. (рис. 4.15).

Последним этапом обучения ходьбе является тренировка ходьбы по лестнице. При ходьбе паретичная рука пациента обязательно должна фиксироваться косыночной повязкой. Все реабилитационные мероприятия должны проводиться таким образом, чтобы не только получить максимально возможный восстановительный эффект, но и чтобы избежать возможность травматизации парализованных конечностей. Методические

приемы наиболее щадящего ухода за больным с гемипарезом отражены в таблице 4.2.Параллельно с обучением больного ходьбе начинают работу по восстановлению бытовых навыков: одеванию, приему пищи, выполнению процедур личной гигиены. Методические приемы восстановления самообслуживания отражены в таблице 4.3.

Таблица 4.2Приемы ухода за больным с гемипарезом (по J.Vantieghem и соавт., 1991)

Прием Методика выполнения
Перемещение больного на постели (рис. 4.16) Больной лежит на спине, ноги согнуты в коленных суставах и опираются на стопы. Помощник вначале приподнимает таз больного и перемещает его в сторону, затем при помощи подушки перемещаются плечи больного.
Перекатывание через здоровую сторону (рис.4.17) Пассивное: парализованная нога согнута в коленном суставе, руки больного соединены вместе. При перекатывании больного придерживают за плечо и бедро. Активное: больной держит руки сведенными вместе, переносит парализованную ногу через здоровую, начиная от бедра.
Перекатывание через парализованную сторону (рис.4.18) Помощник придерживает плечо и колено на парализованной стороне, больной переносит здоровую руку и ногу на другую сторону.
Переход из положения лежа в положение сидя (рис.4.19) Пассивный: больного в положении с согнутыми коленями перекатывают через парализованную сторону, при переходе в положение сидя больной здоровой рукой опирается о край кровати.
Активный: больной лежит на парализованной стороне. Для того, чтобы сесть, он опирается на край кровати своей здоровой рукой, в это время помощник поддерживает бедро пациента и направляет плечо на здоровой стороне кверху.
Вставание из положения сидя
(рис.4.20)
Перед больным устанавливается табуретка. Пациент вытягивает парализованную руку вперед, поддерживая ее здоровой рукой, наклоняется вперед так, чтобы голова оказалась кпереди от стоп, и приподнимается. Помощник стоит со стороны гемипареза, придерживая больного, при этом одна рука помощника расположена на области здорового тазобедренного сустава, другая — на колене парализованной ноги.
Перемещение со стула в постель или с постели на стул
(рис.4.21)
Пассивное: помощник стоит перед больным, обхватывает больного за плечи, удерживая выпрямленную парализованную руку между своим плечом и туловищем, колено парализованной ноги зажато между коленями помощник. Вес тела больного переносится на его стопы, затем помощник направляет плечи больного вперед и вниз, добиваясь того, чтобы стопы больного оторвались от пола. Затем перемещается туловище больного. Активное: больной спускает ноги на пол, стопы находятся на одной вертикали с коленями, сцепленные руки вытягивает вперед. Стопы отрываются от пола, и вес тела переносится вперед, больной перемещается к стулу или постели. Помощник удерживает больного за бедра и направляет движения, обеспечивая их плавность. Для облегчения наклона больного впереди него можно поставить табуретку, на которую пациент сможет при вставании опереться вытянутыми руками.
«Ходьба» в положении сидя
(рис.4.22)
Пассивная: вес больного поочередно переносится с одной стороны на другую, при этом больной пассивно переставляет стопы. Руки сцеплены и вытянуты вперед. Активная: больной самостоятельно совершает вышеуказанные движения, руки вытянуты вперед.
Ходьба (рис.4.23) Помощник стоит перед больным. Парализованная рука помещается на плечо помощника, помощник поддерживает парализованную руку, подведя свою руку под плечо больного. Другая рука помощника расположена на тазовом поясе пациента и направляет передвижение. Помощник может также располагаться со стороны гемипареза и поддерживать плечо и кисть парализованной руки.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector