Признаки вывиха достоверные вероятные

3. Общие принципы и организация реанимационных мероприятий

наличие или отсутствие у него сознания, дыхания и кровообращения; цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек; а при наличии повреждений оценить их локализацию и характер. Если имеется кровотечение, необходимо установить источник и характер (артериальное, венозное и т. п.

Оценка сознания. Необходимо громким голосом обратиться к потерпевшему (лучше всего спросить его имя), похлопать ладонями по его щекам или слегка ущипнуть его за щеку. Подняв большими пальцами оба верхних века пострадавшего, необходимо оценить состояние зрачков (размеры, одинаковость диаметра, реакцию на свет), наличие или отсутствие роговичных рефлексов путем прямого контакта подушечки большого пальца с роговой оболочкой глаз.

Оценка кровообращения. Для установления наличия сердечных сокращений необходимо нащупать пульс на сонной (боковая поверхность шеи, рис. 3.5) или бедренной (паховая область) артериях. Если при наличии пульса на сонной артерии пострадавший не отреагирует на надавливание – можно сделать вывод, что он жив, но без сознания и находится в состоянии комы.

Развитие комы обязательно сопровождается рвотой, угнетением глотательного и кашлевого рефлексов. Лежащие на спине пострадавшие захлебнутся рвотными массами. У пострадавших, лежащих на животе, происходит самопроизвольное очищение дыхательных путей.

Исчезновение или отсутствие пульса на сонной артерии – основной сигнал к началу реанимационных мероприятий, направленных на восстановление сердечных сокращений Пострадавшего следует немедленно повернуть на спину, нанести прекардиальный удар и, при его неэффективности, приступить к сердечно-легочной реанимации.

Оценка дыхания. Обычно производится по внешним признакам подвижности грудной клетки и наличию движения воздуха через нос и рот. В сомнительных случаях применяются пробы с ватным фитилем или ниткой.

Однако не следует терять время на определение признаков дыхания!

Пульс на сонной артерии без дыхания не может продолжаться более 30-40 секунд. В то же время признаки дыхания трудноуловимы, и на их определение можно потерять неоправданно много времени.

При появлении признаков остановки кровообращения и дыхания нельзя тратить время на выявление их причин. Сначала необходимо обеспечить восстановление и эффективное искусственное поддержание дыхания и кровообращения.

К методам, которые должны быть использованы для проведения реанимационных мероприятий на месте получения повреждения (в объеме доврачебной помощи), относят следующие:

  1. восстановление проходимости воздухоносных путей;
  2. искусственная вентиляция легких;
  3. искусственное поддержание кровообращения;
  4. местное охлаждение головы.

ПОДРОБНЕЕ ПРО: Перелом голеностопа со смещением — пластина и реабилитацияОсновные принципы доврачебной реаниматологической помощи как взрослым, так и детям одинаковы.

Восстановление проходимости воздухоносных путей. Одной из частых причин непроходимости воздухоносных путей является западение корня языка. Необходимо добиться максимально быстрогополного восстановления проходимости воздухоносных путей.

Пострадавший находится в положении на спине. Оказывающий помощь располагается справа или слева от пострадавшего. Спасатель подкладывает одну ладонь под шею пострадавшему и несколько приподнимает ее, а другой ладонью, опираясь основанием большого пальца на лоб, плавно запрокидывает его голову назад для отхождения корня языка от задней стенки глотки (рис. 3.6).

Руку из-под шеи переносят на подбородок пострадавшего, помогая фиксировать запрокинутую голову, и большим пальцем этой руки приоткрывают ему рот. Эффект разгибания может быть усилен при подтягивании нижней челюсти вперед и вверх за подбородок.

Эти приемы обеспечивают освобождение верхних дыхательных путей от смещающегося вниз и назад корня языка при бессознательном состоянии пострадавшего и расслаблении мышц дна полости его рта. Представляет опасность резкое и чрезмерное запрокидывание головы, которое может привести к повреждению шейного отдела позвоночника.

Искусственная вентиляция легких. Сохраненная или восстановленная проходимость верхних дыхательных путей позволяет приступить к проведению искусственной вентиляции легких (вдувание воздуха в легкие) методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос».

Техника проведения искусственной вентиляции легких. При проведении искусственной вентиляции методом «изо рта в рот» реаниматор делает глубокий вдох и после плотного прижатия своих губ вокруг открытого рта пострадавшего (через салфетку или носовой платок либо воздуховод) производит глубокий выдох, наполняя легкие пострадавшего воздухом (рис. 3.7).

Выдох у пострадавшего происходит самостоятельно. Во время пассивного выдоха спасатель выпрямляется и делает глубокий вдох. Целесообразно использование воздуховода (он входит в комплект фельдшерской аптечки), улучшающего не только гигиеническую сторону мероприятия, особенно при выдохе пострадавшего, но и позволяющего расходовать меньше усилий для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей.

Если у пострадавшего не удалось разомкнуть челюсти и открыть рот или не удается добиться герметизации рта пострадавшего, например при повреждениях губ и щек, применяют искусственную вентиляцию способом «изо рта в нос».

В начале проведения искусственной вентиляции легких делают 3–4 быстро следующих друг за другом вдувания-вдоха, ограничивая фазу выдоха, что позволяет ввести в воздухоносные пути пострадавшего больше воздуха и лучше «расправить» легкие. Затем темп составляет 15 вдыханий в одну минуту.

Об эффективности искусственной вентиляции легких можно судить:

  1. по синхронному, с вдуванием, поднятию грудной клетки;
  2. ощущению эластического сопротивления при вдувании;
  3. ощущению струи воздуха при выдохе пострадавшим.

Искусственное поддержание кровообращения. Алгоритм действий по искусственному поддержанию кровообращения при остановке сердца:

  1. С целью восстановления сердечных сокращений, особенно если остановка сердца произошла «на глазах», необходимо нанести резкий удар (с расстояния 20–30 см) основанием кулака по грудине в область проекции сердца (рис. 3.8).
  2. Проверить наличие пульса на крупных сосудах.
  3. При отсутствии пульсации на крупных сосудах приступать к проведению закрытого (наружного, непрямого) массажа сердца.

При проведении наружного массажа сердца механизм движения крови двоякий в результате:

  1. прямого сдавливания сердца между грудиной и позвоночником и выталкивания крови из его полостей;
  2. колебания внутригрудного давления (внутригрудной насос).

Техника проведения закрытого массажа сердца. Пострадавший лежит на спине на твердой поверхности. Если он лежит в мягкой постели, необходимо подложить под грудную клетку широкую плоскую доску или любой плоский твердый предмет с целью создания твердой опоры.

Оказывающий помощь располагается сбоку от пострадавшего так, чтобы его плечевой пояс находился в 50–70 см над грудиной пациента. Если пострадавший располагается на земле, спасателю необходимо встать на колени.

ПОДРОБНЕЕ ПРО: Вывих акромиально ключичного сустава

Затем спасатель нащупывает нижний конец грудины (мечевидный отросток) и устанавливает ладонную поверхность кисти (в состоянии разгибания) на два поперечно расположенных пальца выше мечевидного отростка в месте прикрепления 5-го левого ребра к грудине (рис. 3.9).

Контакт с грудиной нужно осуществлять большой и малой возвышенностью кисти (см. рис. 3.9). Пальцы спасателя при этом не должны касаться грудной клетки. Вторая рука располагается сверху, под прямым углом к нижележащей руке (рис. 3.10).

Первое нажатие на грудину нужно провести плавно, постараться определить ее эластичность. Затем толчкообразно, с равномерным давлением на грудину, необходимо ее сместить (продавить) на 3–5 см и удержать в этом положении 0,5 секунды, а затем быстро расслабить руки, не отрывая их от грудины.

Руки оказывающего помощь во время надавливания должны быть прямыми, не допускается сгибание их в локтях. Сдавливать грудную клетку пострадавшего нужно, используя не столько силу рук, сколько тяжесть своего туловища, мышц спины.

Это позволит не только проводить массаж сердца эффективно, но и сохранит силы для его проведения в течение длительного времени. Частота толчкообразных надавливаний на грудную клетку должна быть 100 в минуту. Прерывать закрытый массаж сердца можно не более чем на 5 секунд.

Детям в возрасте до 10–12 лет наружный массаж сердца нужно проводить одной рукой, а грудным детям – кончиками двух пальцев (указательным и средним). Частота толчков – 100–120 в минуту. Толчки должны быть энергичными, но не чрезвычайно сильными (смещение грудины у грудных детей не должно превышать 1–2 см, у детей младшего возраста – 2–4 см).

Диагностика привычного вывиха

Диагностика привычного вывиха во многом основывается на анамнезе — уточнении данных об эпизодах вывиха. Врачом детализируется давность первого вывиха, его локализация, виды выполненного лечения. Обязательно выясняется количество и сроки произошедших последующих вывихов конечности, способы их вправления и терапии.

Во время осмотра пациента выполняется тест на вывихивание — врач, проверяя сустав, старается повторить вывих (что часто удаётся). Если после манипуляции вывих не получился, выполненный клинический тест всё равно даёт информацию о нестабильности сустава — его подверженности к привычному вывиху [6]. Часто во время диагностики пациент может самостоятельно вывихнуть сустав с целью демонстрации и затем вправить его.

Несмотря на кажущуюся травматичность вышеприведённых методов, полученные данные необходимы для планирования оперативного лечения.

Для постановки диагноза «привычный вывих» необходимо сопоставить данные, полученные во время опроса больного, с результатами самых первых визуальных исследований изначального травматичного вывиха.

Высокой степенью детализации и достоверности отличаются КТ и МРТ [3]. Как правило, эти исследования редко выполняются при впервые возникшем травматическом вывихе. Чаще пациенты приходят на приём с обыкновенными рентгеновскими снимками, которые делают по общепринятому диагностическому алгоритму. По данным снимкам трудно трактовать особенности повреждения хрящевых и мягкотканных структур, которые влияют на развитие привычного вывиха. Поэтому даже в «плановой» ситуации привычного вывиха сканы КТ или МРТ будут гораздо информативнее.

Среди методов диагностики привычного вывиха набирает популярность УЗИ сустава. Это исследование позволяет получить сведения о внутрисуставных проблемах без лучевой нагрузки для пациента. Диагностическая информативность УЗИ ограничена — лишь небольшое количество специалистов функциональной диагностики в состоянии грамотно визуализировать и описать повреждения сустава. Это связано с редким применением метода и, как следствие, недостаточной врачебной практикой применения этого исслодования. К тому же травматологам-ортопедам привычнее работать, ориентируясь не на УЗИ картину, а на данные рентгеновских или МРТ снимков сустава [3][15]. Для документации и экспертной оценки привычного вывиха (в случае нетрудоспособности или предстоящей воинской службе) достаточно будет выполнить рентген снимок в вывихнутом и вправленном состоянии конечности.

Заключительным диагностическим и лечебным этапом становится артроскопия — операция на суставе с минимальным вмешательством. Операционный доступ выполняется через разрезы-проколы. Внутрь сустава вводятся специальные артроскопические инструменты и видеокамера. Для врача создаётся возможность визуальной диагностики — подробного осмотра сустава. Обнаруженная причина привычного вывиха может быть сразу устранена, например, путём фиксации разорванных анатомических структур или удаления внутрисуставных инородных тел [15].

Артроскопия

Клиническая картина и диагноз

Рис. 2. Характерное изменение области левого плечевого сустава при вывихе плеча.

Рис. 2. Характерное изменение области левого плечевого сустава при вывихе плеча.

Рис. 3. Типичное положение нижней конечности при вывихе бедра: 1 — задне-нижнем; 2 — задне-верхнем; 3 — передне-верхнем; 4 — передне-нижнем.

Рис. 3. Типичное положение нижней конечности при вывихе бедра: 1 — задне-нижнем; 2 — задне-верхнем; 3 — передне-верхнем; 4 — передне-нижнем.

Большое значение в распознавании В. принадлежит выяснению механизма травмы. Постоянным признаком В. является резкая болезненность в поврежденном суставе и нарушение его функции, возникающие непосредственно в момент травмы. Характерно изменение формы сустава, что позволяет в ряде случаев безошибочно поставить диагноз путем только внешнего осмотра: сустав теряет свою нормальную форму, контуры его сглажены, наблюдается западение на месте одного из суставных концов костей (рис. 2); конечность находится в вынужденном положении, типичном для отдельных видов В. (рис. 3), может представляться укороченной или удлиненной.

При установлении диагноза В. необходимо дифференцировать с ушибом, разрывом связок, внутри- и внесуставными переломами. Наличие В. подтверждается рентгенологическим исследованием.

Кроме случаев полного Вывиха, рентгенол. исследование выявляет также и отклонения от нормального состояния суставов при меньших степенях смещения костей (подвывихи в истинных суставах и растяжения связочного аппарата в полусуставах, т. е. в синхондрозах и синдесмозах).

Методикой исследования является обычная рентгенография. Рентгенол, симптоматика В. наглядна даже в одной проекции исследования по признаку несоответствия положения суставных поверхностей в поврежденном суставе. В сомнительных случаях необходимо сравнительное исследование одноименного сустава другой конечности в одинаковых проекционных условиях.

При рентгенодиагностике, кроме факта В. и его характера, учитывается также направление и степень смещения вывихнутой кости. При травматических В. всегда нужно помнить также о возможности сопутствующего перелома или отрыва кусочка костного вещества. Только рентгенологически удается дифференцировать В. от переломовывиха и от нек-рых внутрисуставных переломов (напр., анатомической шейки плечевой кости).

Рис. 4. Подвывих плечевой кости. Видна расширенная суставная щель (рентгенограмма).

Рис. 4. Подвывих плечевой кости. Видна расширенная суставная щель (рентгенограмма).

Рис.5. Застарелый переломовывих в тазо-бедренном суставе с образованием новой суставной впадины и обызвествлением мягких тканей. Несоответствие сочленовных поверхностей бедренной кости и вертлужной впадины (стрелкой указана старая вертлужная впадина): рентгенограмма.

Рис.5. Застарелый переломовывих в тазо-бедренном суставе с образованием новой суставной впадины и обызвествлением мягких тканей. Несоответствие сочленовных поверхностей бедренной кости и вертлужной впадины (стрелкой указана старая вертлужная впадина): рентгенограмма.

Рис. 6. Подвывих стопы кнаружи при абдукционном переломе обеих лодыжек (рентгенограмма).

Рис. 6. Подвывих стопы кнаружи при абдукционном переломе обеих лодыжек (рентгенограмма).

Основными рентгенологическими признаками при неполном В. являются расширение суставной щели (рис. 4) и пространственное несоответствие суставных поверхностей костей поврежденного сустава (рис. 5 и 6), в частности так наз. штыковидная деформация продольной оси конечности, напр, в коленном суставе.

Рис. 7.Подвывих V и VI шейных позвонков (указано стрелкой) при старом компрессионном переломе тела VI позвонка (рентгенограмма).

Рис. 7.Подвывих V и VI шейных позвонков (указано стрелкой) при старом компрессионном переломе тела VI позвонка (рентгенограмма).

Особенно важно точное распознавание всех видов Вывихов и подвывихов в шейном отделе позвоночника (рис. 7), в связи с к-рыми могут возникать клинические показания к немедленному оперативному вмешательству.

Лечение

Доврачебная помощь при Вывихах должна обеспечить только полный покой поврежденной конечности путем наложения транспортной шины (см.) или фиксирующей повязки. В стационаре лечение В. включает вправление (repositio), кратковременную фиксацию и последующую функциональную терапию.

Устранение В. является неотложным мероприятием, легче производится и дает наилучшие результаты при свежих В., особенно немедленно после травмы. В несвежих случаях закрытое вправление оказывается успешным примерно в 40% случаев. При застарелых В. оно вообще неосуществимо — приходится производить открытое вправление, а иногда и резекцию сустава.

В основе всех действий по вправлению В. лежит достижение надежного расслабления мускулатуры поврежденной конечности: вторичная мышечная ретракция, наступающая вслед за В., прочно удерживает вывихнутую головку в порочном положении, препятствуя устранению В.

Умение вправить В.— это прежде всего умение надежно расслабить мускулатуру. Грубые приемы вправления, рассчитанные на насильственное преодоление ретракции, не должны иметь место, т. к. они сопряжены со значительной травматизацией окружающих тканей и нередко приводят к дополнительным повреждениям суставной капсулы, суставных концов костей, сосудов и нервов.

Рис. 8. Методика вправления вывихов плеча и бедра по способу Джанелидзе: 1 и 3 — первый этап (расслабление мышц, фиксирующих суставы в патологическом положении); 2 и 4 — второй этап (сопоставление сочленовных суставных концов путем ротации дистальных фрагментов сустава).

Рис. 8. Методика вправления вывихов плеча и бедра по способу Джанелидзе: 1 и 3 — первый этап (расслабление мышц, фиксирующих суставы в патологическом положении); 2 и 4 — второй этап (сопоставление сочленовных суставных концов путем ротации дистальных фрагментов сустава).

Расслабления мускулатуры можно достигнуть различными способами. При В. в мелких суставах — фаланг пальцев, предплечья, стопы, а также плеча у лиц со слабо выраженной мускулатурой — хорошая релаксация обеспечивается местной анестезией 2% раствором новокаина, вводимым в полость поврежденного сустава.

В зависимости от локализации В. необходимо введение 5—20 мл новокаина. В ряде случаев расслабление мускулатуры достигается за счет придания конечности особого положения, как это имеет место, напр., при вправлении В. плеча и бедра по способу Джанелидзе (рис. 8).

Предложено множество способов устранения В. различной локализации (способы Кохера, Лексера, Джанелидзе, Боброва и др.)- При хорошей анестезии и релаксации выбор способа вправления В. не имеет существенного значения. Момент установления вывихнутой головки соответственно суставной впадине определяется по характерным признакам — щелчку и восстановлению полной амплитуды движений в пострадавшем суставе.

После вправления В. конечность устанавливают в полусогнутом в суставе положении, к-рое является наиболее благоприятным для заживления в случае разрыва капсулы. В остром периоде заживления разрывов капсулы и связок конечность нуждается в иммобилизации (см.).

Она может быть осуществлена различными способами. Наиболее частой формой иммобилизации является лонгетная гипсовая повязка, но в некоторых случаях допустимы и иные способы: мягкая повязка Дезо при В. плеча, при В. бедра скелетное вытяжение (см.).

Большое значение в лечении В. принадлежит функциональной терапии, длительность к-рой определяется анатомо-физиол. особенностями сустава, видом травмы, возрастом больного и его профессией. Функциональное лечение включает лечебную гимнастику, массаж, физиотерапию.

Все лечебные мероприятия должны проводиться под рентгенологическим контролем.

Осложнения: контрактуры, деформирующий артроз, асептический некроз головки бедра и привычный вывих.

Патологические вывихи

Патологические вывихи возникают чаще вследствие развития в полости сустава или в суставных концах костей различного рода патологических процессов (рис. 12), приводящих к обезображиванию суставных концов костей (костно-суставной туберкулез, остеомиелит и др.), и сопровождаются сходными проявлениями с травматическими В.

Рис . 13. Патологические подвывихи в I — IV пястно-фаланговых и I межфаланговом суставах при полиартрите (рентгенограмма).

Рис . 13. Патологические подвывихи в I — IV пястно-фаланговых и I межфаланговом суставах при полиартрите (рентгенограмма).

Нередко патологические В. и подвывих обусловлены деструкциями суставных поверхностей при моно- и полиартритах (рис. 13), артрозах.

Патологические Вывихи встречаются также при вялых параличах конечностей (полиомиелит), при нек-рых формах неврогенных артропатий (см.). Лечение патологического Вывиха определяется его генезом и сводится к восстановлению функции сустава комплексом лечебных мероприятий (напр., артропластика с последующей восстановительной терапией при коксартрозах).

В. в отдельных суставах — см. статьи по названию суставов: В. плеча — см. Плечевой сустав; В. предплечья — см. Локтевой сустав; В. голени — см. Коленный сустав и т. д.; В. пальцев кисти и стопы — см. Кисть, Стопа; В. ключицы — см.

Библиогр.: Бабич Б. К. Травматические вывихи и переломы, Киев, 1968, библиогр.; Барта О. Врожденный вывих бедра и его раннее консервативное лечение, пер. с венгер., Будапешт, 1972; Богданов Ф. Р. и Левенец В. Н. Лечение травматических вывихов, Труды 3-й Всесоюз, конф. хир. и травмат.-ортоп., с.

63, Воронеж, 1969; Волков М. В., Тер-Егиазаров Г. М. и Юкина Г. П . Врожденный вывих бедра, М., 1972, библиогр.; Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов, М., 1967, библиогр.; Курбатов А. И. Патологические вывихи у обожженных, Ортоп, и травмат., № 3, с. 50, 1968;

Майкова-Строганова В. С. и Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении, Л., 1957, библиогр.; Мительман Ю. Н. Рентгенографическое исследование крупных суставов у больных ортопедо-травматологической клиники, Киев, 1962, библиогр.; Рейнберг С. А.

https://www.youtube.com/watch?v=7X5ni4xyNa4

Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1—2, М., 1964; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., М., 1972; Фаршатов М. Н. и Глебов Ю. И. О лечении открытых вывихов конечностей, Вестн. хир., т. 88, № 4, с. 70, 1962; Bruckner H. Frakturen und Luxationen, B., 1974; Pollen A. G. Fractures and dislocations in children, Edinburgh—L., 1973, bibliogr.

Прогноз. профилактика

Прогноз привычного вывиха зависит от успешности оперативного лечения. Множество методик операций и непостоянство результатов каждого вмешательства говорит о об отсутствии оптимального способа оперативной коррекции. Даже после хирургического вмешательства сохраняется вероятность рецидива — возобновления привычного вывиха спустя время после успешной операции [4]. Рецидивы связаны с тем, что восстановить нарушенную анатомию и природную стабильность сустава невозможно даже путём оперативной коррекции. Кроме того, растяжимость мягких тканей, на которых выполняется операция, может со временем привести к утере достигнутого эффекта.

Функциональный исход и прогноз в случае привычного вывиха определяется не только мастерством хирурга. Многое ложится на плечи самого пациента: двигательный режим в виде ограничения определённых видов движений на время заживления требует от него большой выдержки и дисциплины [1].

Существуют и отягощающие факторы, ведущие к неудовлетворительным результатам лечения. Речь идёт о дисплазии соединительной ткани, когда во всём организме растяжимость связок, мышц и сухожилий врождённо избыточна. Это приводит к нестабильности суставов, снижая эффективность любой операции по устранению привычного вывиха. Врождённая несостоятельность тканей расценивается как противопоказание к операции — вмешательство может быть выполнено лишь по решению врачебного консилиума.

Профилактика привычного вывиха прогностически эффективнее лечения. Она подразумевает грамотное врачебное ведение первичных травматичных вывихов [1]. Необходимы:

  • щадящее вправление вывиха;
  • фиксация вывиха в оптимальном положении, которое способствует срастанию повреждённых структур;
  • соблюдение сроков фиксации после вывиха (как правило, около трёх недель);
  • своевременная и дозированная функциональная активность конечности.

Психологическая подготовка пациента к реабилитации не менее важна. Этот момент упускают многие врачи, уповая на сознательность пациентов и соблюдение тщательной фиксации конечности. Однако пациент может самостоятельно, не советуясь с лечащим врачом, прекратить фиксацию конечности. Это часто происходит, так как вывих перестаёт причинять неудобства и боль вскоре после вправления, создавая ложную картину благополучия. Преждевременно снятая повязка не даёт возможность зажить повреждённым при первичном вывихе мягким тканям, обрекая пациента на привычный вывих.

Варианты послеоперационного бандажа

Неспецифичная профилактика, направленная на устранение изначальной причины первичного травматического вывиха, затруднительна: момент травмы невозможно предсказать, действенных защитных приспособлений не существует, а человеческий фактор, влияющий на вероятность травмы, не исключить.

В случае произошедшего повторного вывиха не стоит возлагать большие надежды на самоизлечение. Своевременно выполненная операция в разы улучшит прогноз и убережёт от атрофии мышц, тугоподвижности суставов и затяжных сроков реабилитации [2].

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector