Признаки узи при ушибе почки — НефрологияОнлайн

Гидроуретеронефроз (нейромышечная дисплазия мочеточников — третья стадия)

Врожденное двухстороннее значительное расширение мочеточников, встре­чается очень редко в раннем детском возрасте и у подростков. На эхограмме лоцируется в виде анэхогенных неравномерно значительно расширенных извилистых трубок от почек до мочевого пузыря.

В нашей практике было выявлено 3 случая гидроуретеронефроза.

В подавляющем большинстве случаев у детей наблюдаются закрытые повреждения почек; открытые встречаются крайне редко. Причиной закрытых повреждений почек могут послужить удары в живот и поясницу, падение с высоты, транспортная травма. Частота тупой травмы почек объясняется анатомическими особенностями ребенка: почка ребенка пропорционально больше почек взрослого; слабо выражена паранефральная клетчатка, мышцы живота и спины; почки ребенка расположены ниже относительно ребер, недостаточная оссификация ребер не позволяет защитить почку от удара.

Кроме того, травмирующие силы, смещая и придавливая почку к неподатливым отделам поясничной области (поперечным отросткам позвонков и ребер), вызывают его повреждение. При этом степень повреждения почек не всегда пропорциональна силе травматического воздействия.

Различают проникающие и непроникающие повреждения почек. Проникающие повреждения характеризуются нарушением целостности чашечно-лоханочной системы, разрывом паренхимы, кровотечением и затеком мочи в околопочечное пространство. При непроникающих повреждениях капсула сохранна и моча не проникает в окружающие почку ткани. Наиболее тяжелы, но редко встречаются полное размозжение почки и отрыв почечной ножки.

При осмотре ребенка с травмой почки редко удается выявить какие-либо внешние признаки повреждения. Клиническая картина выражается триадой симптомов: болью, гематурией, припухлостью в поясничной области. Боль – наиболее постоянный признак. Обычно она тупая, ноющая, реже приступообразная в виде почечной колики.

Резкое усиление боли, как правило, связано с закупоркой мочеточника кровяным сгустком. Гематурия – второй по частоте симптом повреждения почки. Она может быть различной по интенсивности: от микрогематурии до профузного почечного кровотечения. Длительность ее существования – от нескольких часов до 1,5 нед.

Возможна повторная гематурия, связанная с эрозией сосуда, отрывом тромба, инфарктом почки. При отрыве почечной ножки гематурия отсутствует, состояние больного резко ухудшается вследствие массивного кровотечения в забрюшинное пространство и развития шока.

Припухлость в поясничной области обусловлена наличием урогематомы и отеком тканей в результате травматического воздействия. Обычно она отмечается при тяжелых разрывах почки и выявляется на 2-3 день. Большие гематомы могут распространяться по ретроперитонеальной клетчатке от диафрагмы до таза вдоль восходящего и нисходящего отделов толстой кишки.

Характерен симптом Пастернацкого. Иногда наблюдаются вздутие живота, отсутствие перистальтики кишечника. При инфицировании урогематомы появляется лихорадка, нарастает припухлость в области поясницы, определяются локальная гиперемия и повышение температуры кожи. Лейкоцитоз, отмечаемый в первые часы после травмы, в случае присоединения инфекции значительно возрастает.

В детской практике наибольшее распространение получила классификация повреждений почки Moore et al, 1989:

  • 1 степень – ушиб почки и не распространяющаяся подкапсульная гематома без значительного разрыва (деформации) почечной ткани;
  • 2 степень – нет нарастающей паранефральной гематомы. Разрыв паренхимы не превышает глубины 1 см. Нет мочевого затека;
  • 3 степень – повреждение паренхимы глубже 1 см. Нет мочевого затека;
  • 4 степень – разрыв почки через кортикомедулярный слой с повреждением чашечно-лоханочной системы, либо повреждение сегментарных почечных сосудов со значительной гематомой (сегментарный инфаркт паренхимы), либо повреждение ствола почечных артерии или вены с большой гематомой;
  • 5 степень – множественные разрывы (фрагментация, размозжение) почки, отрыв или тромбоз ствола почечной артерии.

В настоящее время для диагностики повреждения почек широко используется ультразвуковое исследование, цветовое доплеровское картирование (Рис 2.).

Ушиб почки – наиболее легкое повреждение почки. Клинически определяется небольшая болезненность при пальпации и поколачивании в поясничной области. В анализах мочи – микрогематурия. При ультразвуковом исследовании контур почки ровный, без признаков повреждения целостности органа; капсула плотно прилегает к паренхиме, отсутствуют подкапсульные гематомы, паранефральное скопление жидкости.

Рис.1. УЗИ в режиме ЦДК. Ушиб почки.

Следует отметить, что в/в урография в случае ушиба почки мало информативна и не дает данных о повреждении органа. Лечение, как правило, консервативное.

Подкапсульный разрыв почки – клинически определяется болезненность при пальпации поясничной области, положительный симптом Пастернацкого. Выраженность гематурии может быть различна – от микрогематурии, выявленной при исследовании анализа мочи, до макрогематурии.

Интенсивность гематурии зависит от глубины разрыва почки, сообщения его с чашечно-лоханочной системой. При УЗИ отмечается сохранность контура почки, паранефральная гематома отсутствует, определяется отслойка капсулы почки за счет скопления крови (подкапсульная гематома). Паренхима почки в месте разрыва пониженной эхогенности (Рис.3.)

Рис.2. УЗИ почек в В режиме. Подкапсульный разрыв почки.

Лечение консервативное с обязательным УЗ-контролем дважды в сутки. Динамика изменения полости гематомы, ее эхогенности зависит от эволюции кровяного сгустка. В первые часы – это эхонегативная полость с нечеткими контурами, спустя 8-12 часов полость становится неоднородной за счет появления эхогенных включений.

Продолжающееся увеличение гематомы в размерах свидетельствует о значительном повреждении почки, протяженном разрыве паренхимы. Исход подобных состояний может развиваться в двух направлениях. Капсула почки разрывается и возникает разрыв почки с нарушением целостности капсулы с накоплением паранефральной гематомы.

В случае сохранности целостности капсулы почки гематома может распространяться по всей поверхности органа, сдавливая его извне. Подобное состояние называется напряженная плащевидная подкапсульная гематома. При УЗИ определяется отслойка капсулы почки практически на всем протяжении. При ЦДК кровоток значительно ослаблен или отсутствует.

Рис.3. УЗИ почек в В режиме. Напряженная плащевидная подкапсульная гематома почки.

При экскреторной урографии определяется снижение функции поврежденной почки, без признаков затека контрастного вещества и заполнения ЧЛС. Лечение – оперативное, направленное на восстановление кровообращения в почке путем удаления гематомы.

Разрыв почки с повреждением капсулы, паранефральной гематомой (без мочевого затека) – клинически характерны интенсивные боли в поясничной области, особенно выраженные при пальпации и поколачивании. Всегда присутствует гематурия, незначительно выраженная, исчезает в течение 1-2 дней.

При УЗИ определяется деформация контура почки в месте разрыва, здесь же определяется паранефральная гематома, имбибиция крови без значительного скопления жидкости. В зоне разрыва определяется инфильтрация ткани с ослаблением кровотока. Объем паранефральной гематомы может быть самым различным. Эхогенность ее зависит от количества излившейся крови и мочи (Рис 4.).

Рис.4. УЗИ почек в В режиме. Разрыв почки с повреждением капсулы и паранефральной гематомой.

При экскреторной урографии функция почки сохранна, определяется задержка накопления контрастного вещества, опорожнение лоханки и мочеточника не нарушено. В подавляющем большинстве случаев лечение консервативное. При контрольном УЗИ при благоприятном исходе определяется уменьшение размеров паранефральной гематомы, при ЦДК – кровоток без отрицательной динамики.

Разрыв паренхимы с повреждением капсулы, коллекторной системы, обширной паранефральной урогематомой – клинически характеризуется выраженным болевым синдромом при пальпации по переднее-латеральной поверхности живота и в поясничной области. Гематурия ярко выражена, носит стойкий характер, мочеиспускание алой кровью, иногда со сгустками.

Характерным симптомом разрыва почки считают нарастание припухлости в поясничной области. Определяется активное и пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки. При УЗИ определяется неровный контур почки в области разрыва, очаги пониженной эхогенности в проекции травмы со снижением кровотока, скопление крови и мочи в паранефральной клетчатки (Рис.5).

Рис.5. УЗИ почек в В режиме. Разрыв почечной паренхимы с повреждением капсулы, коллекторной системы и обширной паранефральной гематомой.

По данным экскреторной урографии определяется снижение функции пораженной почки, отсутствие четкого контура чашечно-лоханочной системы. На отсроченных снимках определяется скопление контрастного вещества в области среднего или нижнего сегмента, что свидетельствует о мочевом затеке.

КТ является методом выбора при травматическом повреждении почки у пациентов с макрогематурией в гемодинамически стабильном состоянии, и играет важную роль в выборе тактики лечения. В случае подозрения на сосудистые повреждения необходимо выполнение ангиографии или КТА.

Рис.6. КТ. Травматическое поражение почки с повреждением коллекторной системы.

Тактика ведения больных с разрывом почки и повреждением чашечно-лоханочной системы зависит от величины мочевого затека и объема паранефральной гематомы. Показанием к оперативному вмешательству считают нарастание размеров урогематомы и признаки инфицирования.

Повреждение сосудов почки при травме встречается редко. Выделяют разрыв или тромбоз сегментарного сосуда с нарушением кровоснабжения отдельного сегмента почки и отрыв сосудистой ножки, когда наблюдается нарушение кровообращения во всем органе. Большие повреждения могут быть результатом разрыва почечной артерии или надрыва интимы крупного сосуда, с последующим тромбозом почечной артерии или сегментарной ветви и, как следствие, инфарктом большого участка почечной паренхимы.

Различают внутри- и внебрюшинные разрывы мочевого пузыря. Внутрибрюшинные разрывы возникают при наполненном мочевом пузыре вследствие сильного сдавления или удара в нижнюю часть живота, а также при падении с высоты. При этом обычно разрывается верхнезадняя стенка пузыря с истечением мочи в брюшную полость.

Внебрюшинные повреждения чаще всего вызываются отломками костей таза и обычно происходят в области шейки мочевого пузыря. При этом повреждении моча изливается в околопузырную клетчатку, образуя мочевые затеки в полость таза, вдоль передней брюшной стенки, в забрюшинное пространство.

Клинически внутрибрюшинные разрывы характеризуются признаками раздражения брюшины. Самостоятельное мочеиспускание, как правило, отсутствует ввиду поступления мочи в брюшную полость. При внебрюшинном разрыве отмечаются резкая болезненность и выбухание над лоном.

Моча интенсивно окрашена кровью, выделяется небольшими порциями, мочеиспускание болезненно. Иногда наблюдаются непрерывные позывы к мочеиспусканию без выделения мочи. Вследствие инфильтрации мочой клетчаточных пространств таза возникает тестоватой консистенции припухлость в паховых и подвздошных областях, резко болезненная при пальпации.

При повреждении стенки мочевого пузыря при УЗИ в полости пузыря может определяться сгусток крови, выполняющий весь объем пузыря. Гематома также определяется в полости малого таза. Дефект стенки мочевого пузыря может не определяться. Непроникающая травма стенки мочевого пузыря характеризуется образованием внутристеночной гематомы, которая закрывается в течение 5-7 суток.

При травматических повреждениях почек, мочевого пузыря проводятся повторные ультразвуковые исследования с различной частотой, которая зависит от объема травмы, тяжести клинического состояния больного. Исследования проводятся каждые 2-3 часа, 1 раз в сутки. При выздоровлении исследование достаточно проводить 1 раз в 5-7 дней. (Рис.7).

Рис.7. УЗИ в В режиме. Травматическое повреждение мочевого пузыря с образованием пристеночной гематомы.

1. Общая характеристика: • Лучший диагностический критерий: о Дефект почечной паренхимы с кровоизлиянием в околопочечное пространство, возможна экстравазация крови/мочи

2. Рентгенографические признаки травмы почки: • Наиболее часто используемая классификация травматических повреждений почки была предложена Американской Ассоциацией Хирургии и Травмы (AAST): о Классификация AAST включает пять степеней тяжести травмы:

4. Рекомендации по визуализации: • Советы по протоколу исследования: о Наиболее предпочтительна многофазная КТ с контрастированием о Если на КТ очевиден разрыв почки, обязательно проведение отсроченного сканирования на 10-12-й минуте (для выявления экстравазации мочи) • Ретроградная пиелография: оценка повреждения мочеточника и почечной лоханки

5. МРТ при травме почки: • МРТ обычно не играет ключевую роль в оценке острой травмы почки • МРТ может быть информативно для обнаружения осложнений • Гематома: варьирует в зависимости от возраста продуктов крови: о Острая: повышение ИС на Т1-ВИ;

снижение ИС на Т2-ВИ о Подострая: повышение ИС на Т1 -ВИ и Т2-ВИ о Хроническая: снижение ИС на Т1 -ВИ и Т2-ВИ • Уринома: снижение ИС на Т1-ВИ; повышение ИС на Т2-ВИ • Псевдоаневризма: ограниченная деформация контура с гладкими краями, контрастируемая в артериальную фазу

6. Ангиография при травме почки: • Активное кровотечение: плохо различимое пятно экстравазации контрастного вещества • Псевдоаневризма: ограниченное выступающее скопление контраста с гладкими контурами • Расслоение: линейный внутрипросветный лоскут вследствие повреждения интимы • Окклюзия: отсутствие кровотока через просвет вследствие травматического расслоения или эмболизации • Артериовенозная фистула: раннее контрастирование вены в артериальную фазу введения контраста

(Слева) КТ с контрастированием, нефрографическая фаза: огнестрельное ранение через левый фланк, вызвавшее разрыв левой почки, соответствующий повреждению V степени; верхний и нижний фрагменты разделены и окружены слоем жидкости.
(Справа) КТ с контрастированием, выделительная фаза, этот же пациент: экстравазация мочи, содержащей контрастное вещество, вследствие разрыва почечной лоханки.

в) Дифференциальная диагностика травмы почки:

1. Опухоль почки: • Возможно спонтанное кровотечение/разрыв • Околопочечное скопление жидкости, имеющее плотность крови • Основное объемное образование почки: о Почечноклеточный рак (ПКР): — Солидное образование почки, обычно гиперваскулярное — Возможно распространение в почечную вену/НПВ о Ангиомиолипома (АМЛ):

2. Васкулиты: • Узелковый периартериит, системная красная волчанка, склеродермия, наркотическое опьянение • Клиновидные дефекты или полосатая нефрограмма • Микроаневризмы сосудов малого калибра

(Слева) КТ с контрастированием, корональный срез в кортикомедуллярную фазу: разрыв правой почки, травматическая псевдоаневризма в пределах гематомы, которая отделяет верхние и нижние фрагменты.
(Справа) Цифровая субтракционная ангиография в прямой проекции: визуализируется катетер в правой почечной артерии и псевдоаневризме, которая прилежит к аваскулярной плоскости разрыва почки. Впоследствии лечение псевдоаневризмы проводилось с помощью эмболизации спиралями.

1. Общая характеристика: • Этиология: о Автоаварии, падения, физическое насилие: — Тупые проникающие травмы, а также травмы вследствие резкого торможения — Травму почки обнаруживают у 8-10% пациентов с абдоминальной травмой: В целом тупая травма составляет 80% всех повреждений почек • Сопутствующая патология: о Значительные повреждения почек, связанные с множественными травмами

2. Макроскопические и хирургические особенности: • Контузия, разрыв, гематома, инфаркт, повреждение сосудов или лоханочно-мочеточникового соустья

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальный срез: у пациента после травмы определяется гематома левого околопочечного пространства, множественные, не контрастируемые, области на периферии, участки контузии. Был проведен курс консервативной терапии, в отдаленном периоде осложнений не наблюдалось.
(Справа) КТ с контрастированием в аксиальной плоскости, выполненная пациенту, у которого появилась боль в правом боку после незначительной травмы. Обнаружена большая гематома в ангиомиолипоме (АМЛ); гематома околопочечного пространства незначительного объема. У пациента выявлены двусторонние АМЛ, вследствие туберозного склероза.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина травмы почки: • Наиболее частые признаки/симптомы: о Боль в боку, слабость, кровоподтеки о Гематурия, анурия, уремия, шок о Слабая взаимосвязь между степенью гематурии и тяжестью повреждения • Клинический профиль:

2. Демография: • Любой возраст и пол

3. Течение и прогноз: • Осложнения: о Ранние: уринома, абсцесс околопочечной жировой клетчатки, сепсис, артериовенозная фистула, псевдоаневризма о Поздние: гидронефроз, артериальная гипертензия, хронический пиелонефрит, почечная недостаточность, атрофия о Отсроченное кровотечение: спустя 2-3 недели после изначального поражения

4. Лечение травмы почки: • 98% всех травм почек имеют низкую степень, их лечат консервативно • Повреждения I и II степени: консервативная терапия: о Обычно разрешение происходит самостоятельно • Повреждения III степени: обычно консервативная терапия:

о Связаны со склерозом почки, но оказывают минимальное воздействие на функции почек о Активная экстравазация мочи: возможна постановка стента мочеточника • Повреждения IV-V степени: чаще нуждаются во вмешательстве • Показания к оперативному вмешательству или ангиографии:

о Активное кровотечение о Сосудистое (почечная ножка) повреждение о Раздробленная почка о Расширяющаяся или пульсирующая гематома о Пациент с множественной травмой в состоянии шока о Разрыв уретеропельвикального соединения: наблюдение, возможна постановка стента о Разрыв мочеточника и почечной лоханки: хирургическое лечение

д) Диагностическая памятка. Следует учесть: • Возможность наличия сопутствующей опухоли в случае кровотечения, непропорционального степени травмы

е) Список использованной литературы: 1. Berko NS et al: Computed tomographic imaging of renal and ureteral emergencies. Curr Probl Diagn Radiol. 44(2):207—220, 2020 2. Bonatti M et al: MDCT of blunt renal trauma: imaging findings and therapeutic implications.

Insights Imaging. 6(2):261—72, 2020 3. Schiappacasse G et al: CT findings of the main pathological conditions associated with horseshoe kidneys. Br J Radiol. 88(1045):20200456, 2020 4. Heller MT et al: MDCT of renal trauma: correlation to AAST organ injury scale. Clin Imaging. 38(4):

410—7, 2020 5. McCombie SP et al: The conservative management of renal trauma: a literature review and practical clinical guideline from Australia and New Zealand. BJU Int. 114 Suppl 1:13-21,2020 6. Damasio MB et al: Multi-detector CT in the paediatric urinary tract. Eur J Radiol. 82(7):

1118-25, 2020 7. Dayal M et al: Imaging in renal trauma. World J Radiol. 5(8):275—84, 2020 8. Myers JB et al: High-grade renal injuries: radiographic findings correlated with intervention for renal hemorrhage. Urol Clin North Am. 40(3):335—41, 2020 9.

Szmigielski W et al: Renal trauma imaging: Diagnosis and management. A pictorial review. Pol J Radiol. 78(4):27—35, 2020 10. Shenfeld OZ et al: Management of urogenital trauma: state of the art. Curr Opin Urol. 21 (6):449-54, 201 1 11. Shariat SF et al:

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.10.2020

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector