Остеосинтез бедренной кости: реабилитация, осложнения

Достоинства и недостатки остеосинтеза бедренной кости

По статистике, данную патологию выявляют у 80% женщин старше 50 лет и практически всех мужчин в возрасте более 75 лет. У представительниц женского пола остеопороз развивается намного раньше, что обусловлено массивной потерей кальция в период менопаузы.

Если человек не восполняет дефицит кальция с помощью витамино-минеральных комплексов, витамина D, кальций- и фосфорсодержащих препаратов, то у него начинается деминерализации костей. Проще говоря, минералы Ca и P вымываются, поступают в кровь и разносятся по всему организму. Попадая в органы и ткани, они выполняют там ряд жизненно важных функций.

Остеосинтез бедренной кости: реабилитация, осложнения
Травма левого ТБС.

Поскольку шейка наиболее тонкая часть бедренной кости, именно она страдает чаще всего. Чрезвертельные переломы и повреждения головки встречаются намного реже. Последние обычно сочетаются с нарушением целостности костей таза.

В ортопедии и травматологии используют несколько классификаций переломов шейки бедра. Разные виды переломов имеют совершенно различный прогноз. К примеру, у людей младше 50 лет трансцервикальные переломы с углом менее 30 градусов срастаются относительно хорошо. У лиц более старшей возрастной категории субкапитальные повреждения и переломы с углом более 50 градусов срастаются крайне тяжело и имеют неблагоприятный прогноз.

Остеосинтез бедренной кости: реабилитация, осложнения
Слева-направо: субкапитальный, трансцервикальный, базисцервикальный переломы.

  1. Субкапитальный. Располагается на границе между головкой и шейкой бедренной кости. Наименее благоприятный прогноз.
  2. Трансцервикальный. Локализуется в наиболее уязвимом месте – в области шейки бедренной кости.
  3. Базисцервикальный. Находится в месте соединения шейки с телом бедренной кости. Срастается намного лучше, чем предыдущие два варианта.

Большое прогностическое значение имеет угол слома. При вертикальном положении существует большой риск смещения с последующим нарушением кровообращения в тканях бедренной кости. Такие переломы имеют наиболее неблагоприятный прогноз.

Переломы шейки бедренной кости могут сопровождаться вколачиванием, растяжением, сдавливанием, смещением или ротацией костных фрагментов. Все это отягощает состояние больного, ухудшает прогноз на выздоровление.

Достоинства:

  1. Операция позволяет пациенту быстро вернуться к физической активности, предотвращает развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы, снижения мышечного тонуса, появления пролежней.
  2. Остеосинтез создает условия, способствующие прямому срастанию отломков, исключая появление костных мозолей.
  3. Велика вероятность полного восстановления нормальной работы суставов.

Недостатки:

  1. Отсутствие гарантии окончательного сращения перелома. При этом большое значение имеет возрастной фактор, увеличивающий вероятность того, что по истечении четырех месяцев перелом не срастется. Поэтому для пожилых пациентов этот метод считается малоэффективным.
  2. В отдельных случаях существует возможность, что образуется ложный сустав шейки бедра.
  3. Есть небольшая вероятность развития инфекционного процесса с гнойными выделениями.

Оперативная техника

1. На 4 … 6 см проксимальнее верхушки вертела делается разрез длиной 5 … 7 см. Рассекается фасция, и с помощью шила через грушевидную ямку (ось костномозгового канала) вскрывается костномозговая полость.

Длина штифта определяется после флюороскопического контроля путем вычитания из общей длины проводника той его части, которая не вошла в канал.

2. Выбранный штифт прикрепляют к проксимальной части позиционера. Дистальная часть позиционера крепится к проксимальной с помощью зажима. Подвижная часть крепится в зависимости от оперируемой конечности, соответственно в положение LEFT (левое) или RIGHT (правое).

3. Проксимальную часть со штифтом по проводнику толщиной 3 мм вращательными движениями вводят в костномозговой канал. При необходимости можно проверить, правильно ли введен штифт на флюорограмме в двух проекциях.

4. Дистальное блокирование

Сближают светодиодный индикатор, датчик и источник сигнала и проверяют, загорается ли индикатор. (Светодиодный индикатор нельзя стерилизовать, поэтому его накрывают стерильным материалом).

Из штифта вынимают проводник и вводят датчик. Дистальную рукоятку для определения места блокирования снова прикрепляют к проксимальной. Раздвоенную муфту для защиты мягких тканей вставляют на место выступа источника сигнала и прикрепляют к нему. Ось цилиндра источника сигнала должна быть параллельна рейке дистальной рукоятки.

Источник сигнала с ползунком на двух рейках устанавливают приблизительно по оси штифта и фиксируют.

Источник сигнала отодвигают назад до упора, затем медленно пододвигают вперед (на 4_8 мм), пока лампочка не загорится. В этой позиции его удерживают и фиксируют.

Ползунок отодвигают назад, пока лампочка не погаснет. Затем его осторожно приближают к штифту, пока лампочка не загорится. Эту позицию ползунка записывают. В сомнительных случаях следует повторить процедуру и проверить полученное в первый раз значение.

Ползунок переводят на другую сторону и осторожно пододвигают к штифту, пока лампочка не загорится. Расстояние на шкале (в мм) делят на 2, перемещают ползунок в положение, соответствующее полученному значению, и фиксируют его. Теперь зубец источника сигнала находится на оси отверстия, на продолжении биссектрисы угла. В сомнительных случаях следует повторить процедуру и проверить полученное в первый раз значение.

Когда датчик вынимают из штифта, источник сигнала отключают. Чтобы разъединить датчик и дисплей, следует потянуть соединительную муфту назад. На это место вставляют раздвоенную муфту. После разреза кожи и фасции мягкие ткани раздвигают распатором, раздвоенную муфту упирают в кость и фиксируют.

Кортикальный слой кости перфорируют дрелью (диаметр канала 6 мм) и снимают дистальную рукоятку для определения места блокирования.

Стрелка на устройстве для определения места блокировки указывает на местонахождение дистального отверстия. Ручное устройство для определения места блокирования вводят в отверстие и постукивают по штифту (слышны шелчки). Если устройство установлено правильно, его нельзя повернуть.

Вводится протектор мягких тканей и муфта сверла, и с помощью спирального сверла 4,2 мм высверливается канал. Измеряют глубину, фиксируют соответствующий блокирующий винт, затем высверливаются и блокируются проксимальные отверстия. Блокирующий винт, ввинченный в специальное отверстие, затягивают.

Перед проксимальным блокированием, в случае необходимости, перелом уплотняют легкими ударами молотка в ретроградном направлении.

Проксимальную блокировку начинают с просверливания отверстия для статической блокировки. Разрезают мягкие ткани, когда протектор для тканей и муфта сверла упираются в кость, просверливается отверстие диаметром 4,2 мм, и через муфту проводят соответствующий блокировочный винт. Аналогично выполняется и динамическое блокирование.

Проксимальное устройство для определения места блокирования и введения штифта убирают, и на конец штифта надевают колпачок.

Остеосинтез плечевой кости: виды и методы операции

Бедренная кость состоит из головки, большого и малого вертела, вертельной ямки, а также латерального и медиального мыщелков. Голова бедренной кости сочленяется с вертлужной впадиной в тазовой кости, образующей тазобедренный сустав, в то время как дистальная часть бедренной кости соединяется с большеберцовой костью и коленной чашечкой, образующей коленный сустав.

Бедро является самой большой и самой прочной костью в организме и имеет хорошее кровоснабжение, поэтому для его разрушения требуется большая или значительная ударная сила. Существует 4 типа перелома:

  • усталостный (стрессовый) перелом;
  • частичный перелом;
  • полный перелом без смещения;
  • полный перелом со смещением;

Переломы различаются по степени и сложности. Они могут быть: поперечными, наклонными, спиральными (из-за скручивающей силы), оскольчатыми, открытыми или закрытыми.

Скелетное вытяжение

Перелом бедренной кости невозможно вылечить гипсовыми повязками, как, например, перелом лодыжки со смещением, существует лишь 2 способа лечения:

  • методом скелетного вытяжения;
  • методом остеосинтеза.

Скелетное вытяжение – экстензионный метод, базирующийся на растягивании мышц и постепенном сопоставлении отломков. Таких пациентов доводилось видеть всем – на специальной кровати с приподнятой ногой и системой блоков, шнуров и грузов. Для проведения такого лечения в кость выше и ниже места перелома вводят металлические спицы, к которым снаружи крепятся металлические скобы, соединенные с помощью шнуров с грузами через систему блоков. Врач определяет вес груза, руководствуясь рентгеновским снимком.

Чаще всего применяется при лечениях переломов бедра хирургический метод – остеосинтез. Он более надежен, обеспечивает лучшее сопоставление и, соответственно, более быстрое сращивание перелома.

Объяснение ▪ Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3. ▪ Повреждение и выпадение функции лучевого (2— 10% при остеосинтезе пластиной) или локтевого нервов. ▪ Повреждение плечевой артерии. ▪ Остеомиелит, замедление консолидации перелома сформированием ложного сустава. ▪ При консервативном лечении отсутствует опасность повреждения нервов или развития остеомиелита.

Предоперационная подготовка: бритье всей верхней конечности с подмышечной ямкой и плечевым поясом.

В операционной:

  • Интубационный наркоз, блокада плечевого сплетения при переломах дистапьных отделов диафиза плеча.
  • Положение: на спине для передне-наружного доступа; положение на животе с поддерживающим блоком в локтевом суставе при заднем доступе.
  • Обработка всей конечности.
  • Кисть и предплечье заворачиваются в стерильную пеленку
  • Операционное поле ограничивается полотняными или одноразовыми клеящимися пеленками; плечо должно оставаться свободным для движения.
  • У операционного стола: оператор со стороны повреждения, ассистент рядом, операционная сестра наискосок за оператором.
  • ЭОП между оператором и ассистентом на стороне повреждения.
  • Рекомендуется профилактика инфекции (напр., однократное внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®).

Методы (рис.  ▪ Стандартный металлический фиксатор — 4,5 мм пластина (7—9 отверстий) с интрафрагментарными компрессионными винтами (рис. 8а). ▪ Интрамедуллярные методы: запирательное шинирование, шинирование пучком проволоки (рис. 8б). ▪ Проволочный серкляж (рис. 8в).

Рис. 8. Остеосинтез диафиза плечевой кости.

Оперативный доступ

— разрез кожи в середине плеча по дорзальной поверхности выше верхушки олекранона; — разведение трехглавой мышцы по ходу волокон, начиная с дистапьных отделов; — Внимание: сосудисто-нервный пучок проходит сначала в проксимально-медиальном, а затем дистально-латеральном направлении.

Наиболее частые методы:

  • Накостный остеосинтез переломов плеча в средней и нижней трети
  • Задний или наружный доступ.
  • Выделение линии перелома, открытая репозиция по возможности с минимальным травмированием мягких тканей.
  • Легкое сгибание пластины (в среднем в пластине 7 отверстий).
  • Пластина продвигается между костью и лучевым нервом (Внимание: удаление металла); fossa olecrani должна оставаться свободной.
  • Пластина фиксируется винтом на одном фрагменте, непосредственно после точной репозиции другого фрагмента. ▪ Остальные кортикальные винты (в среднем 6 кортикальных нарезок на фрагмент) ввинчиваются после достижения интерфрагментарной компрессии. Внимание: образование трещины на противоположной стороне кортикального слоя; препятствует этому легкое смещение направления бора от отверстия к отверстию; свободными остаются единичные отверстия при применении длинных пластин.
  • Рентгенологический контроль.
  • Активный дренаж, подкожные швы, швы на кожу или скрепил.

Остеосинтез пластинами переломов плеча в верхней и средней трети ▪ Передне-наружный доступ. ▪ V.cephalica, двуглавая мышца и длинное сухожилие двуглавой мышцы остаются медиально. ▪ Обнажают место перелома, максимально щадя мягкие ткани выполняют репозицию и фиксируют пластину, как было описано выше. ▪ При переломах в проксимальной трети чаще всего применяют Т-пластины.

Запирательное шинирование переломов плеча в средней трети ▪ Краниальный доступ. ▪ Костным шилом вскрыть костномозговой канал. ▪ Без рассверливания костномозгового канала, под рентгенологическим контролем ввести 8 мм-гвоздь для большеберцовой кости или специальный гвоздь для плечевой кости. ▪ Под рентгенологическим контролем в 2-х проекциях устанавливают запирательное отверстие и направление сверла.

▪ Дистальная фиксация шины болтами через заранее просверленные отверстия; повторный рентгенологический контроль в 2-х проекциях (Внимание: недостаточная ротация, не захвачено запирательное отверстие!). ▪ Непосредственно после этого проксимальная фиксация 2-мя запирательными болтами. ▪ Активный дренаж, подкожные швы, швы на кожу или скрепки.

Первая помощь

При таком виде повреждения как открытый перелом сложнее оказывать первую помощь, чем при закрытом (когда кожный покров не нарушен). Благодаря своевременной, грамотной первой помощи при переломе бедренной кости можно предотвратить осложнения, улучшить самочувствие пострадавшего.

Порядок действий:

  • вызвать врачей скорой помощи;
  • обеспечить удобное положение пострадавшему человеку. Не переносить его на другое место, не передвигать травмированную ногу, это только осложнит положение;
  • дать обезболивающее лекарственное средство;
  • остановить кровотечение. Сделать это помогут давящая повязка или жгут;
  • по возможности очистить рану от крови стерильной салфеткой или чистой тканью, до приезда врачей держать поверхность раны в чистоте;
  • на гематомы приложить холод, это снизит кровоизлияние, уменьшит отёк;
  • вправлять перелом нельзя, надо зафиксировать ногу в неподвижном состоянии. В крайнем случае — прибинтовать её к доске в нескольких местах;
  • пострадавший может потерять сознание от травматического шока, потери крови, на такой случай надо держать наготове нашатырный спирт;
  • если скорая помощь не приехала, организовать доставку пострадавшего в травмпункт.

Важно! Если для остановки кровотечения используется жгут, обязательно надо оставить информацию о времени его наложения. Если нет листка бумаги для записи, писать надо на ноге пострадавшего, его одежде. На запоминание надеяться не надо.

Когда нет специальных медицинских шин для придания ноге неподвижного положения, подручных материалов тоже не удаётся найти, то можно прибинтовать повреждённую конечность к здоровой. Перед этим между ногами необходимо проложить мягкий материал — вату, марлю.

Затем соединить обе ноги, закрепить бинтами, тканью, косынками в районе коленных, голеностопных суставов. Одно перевязывание должно находиться выше перелома, другое — ниже.

Все узлы завязываются на здоровой конечности спереди, чтобы они были хорошо видны, завязать надёжно, но так, чтобы быстро можно было их развязать.

При закрытом переломе бедренной кости, который проходит без повреждения кожного покрова, нет потери большого объёма крови, ведь нет открытой раны.

Первую помощь оказывают такую же, только не надо будет накладывать повязку. Необходимо помнить, что внутренние кровотечения все равно есть, поэтому необходимо прикладывать лёд к ноге.

Это значительно уменьшит боль, снизит потерю крови, уменьшит отёк тканей.

Для определения расположения костей, обломков при диагностике используется рентгенография. Если необходимо более детально рассмотреть место перелома, применяется магнитно-резонансная томография.

Суть метода

Из-за плохого кровоснабжения и остеопороза у пожилых людей практически все переломы срастаются плохо. Более того, вживление металлических штифтов или пластин активизирует процессы остеолиза – разрушения костной ткани. В результате после внутреннего остеосинтеза состояние многих пациентов лишь усугубляется.

В наши дни наиболее эффективным методом лечения переломов ТБС является эндопротезирование. Замена фрагментов тазобедренного сустава искуственными имплантами обеспечивает ранний подъем с постели, позволяет существенно сократить период реабилитации и восстановить опорную функцию нижней конечности.

Фиксация компонентов протеза с помощью специального цемента обеспечивает их надежное крепление к поверхностям остеопорозных костей.

Как показала практика, тотальное эндопротезирование при переломах шейки бедра дает благоприятные результаты в 90% случаев. Это значит, что полная замена тазобедренного сустава намного эффективней внутреннего и наружного остеосинтеза.

Длительность реабилитации после внутреннего остеосинтеза составляет в среднем 12 месяцев, после эндопротезирования – 5-6 месяцев. В раннем послеоперационном периоде всем пациентам, которые перенесли операцию на ТБС, проводят антибиотикопрофилактику и профилактику тромбоэмболических осложнений.

Пациенты после остеосинтеза находятся на постельном режиме в течение первых 3-5 дней. После этого им разрешают двигать конечностью и вставать с постели. Позже больным назначают массаж, физиотерапевтические процедуры, ЛФК, плаванье в бассейне. Физиотерапия при переломах ТБС помогает улучшить кровообращение в области сустава и тем самым ускорить выздоровление.

Остеосинтез бедренной кости: реабилитация, осложнения
Операция это только начало восстановления, дальше все зависит от реабилитации.

В случае эндопротезирования восстановительный период длится намного меньше. При помощи медицинского персонала человек может вставать с постели уже на второй день после операции. Вскоре он начинает передвигаться самостоятельно, с помощью костылей или специальных ходунков. Еще через 2-3 месяца он может от них отказаться. При выполнении всех рекомендаций врача и правильной реабилитации больной возвращается к привычному образу жизни уже через полгода.

Перелом бедра чаще всего лечат с помощью остеосинтеза. Методика основана на скреплении частей бедренной кости специальной пластиной или винтами. Нога обездвиживается, а установленные фиксаторы предупреждают даже малейшие смещения осколков. После того как перелом будет устранен, производится снятие всех использовавшихся конструкций.

  • восстановление целостности поврежденной конечности;
  • предупреждение подвижности в месте перелома на длительное время;
  • возможность установки фиксации непосредственно в пораженной области;
  • сохранение функциональности костной структуры;
  • контроль пораженной области до полного восстановления.

Травмы в младшей возрастной группе

Остеосинтез.

В 90-95% случаев переломы в области тазобедренного сустава случаются у пожилых людей в возрасте старше 60 лет. Практически у каждого из них выявляют сопутствующий остеопороз (снижение плотности костной ткани). Также у лиц старшего возраста наблюдается ухудшение кровообращения в костных структурах ТБС. Все эти факторы мешают нормальному сращению костей и делают внутренний остеосинтез малоэффективным.

Остеосинтез бедренной кости: реабилитация, осложнения
Для сохранения плотности костей очень хорошо подходит физическая активность с понятием небольших весов 5-7 кг.

После остеосинтеза у пожилых людей развивается масса осложнений. Частота несращений переломов с последующей резорбцией шейки бедра и формированием ложного сустава составляет 18-40%. Асептический некроз головки бедренной кости возникает у 17-25% пациентов.

Остеосинтез бедренной кости: реабилитация, осложнения
Если повреждается один из сосудов, то питание костной ткани прекращается.

Факторы риска падений в старческом возрасте:

  • плохое зрение;
  • остаточные явления после инсультов;
  • прием лекарств со снотворным или гипнотическим действием;
  • мышечная атрофия;
  • паркинсонизм;
  • отсутствие костылей или других вспомогательных средств при ходьбе;
  • неправильно обустроенный быт (скользящие по полу ковры, перетянутые через всю комнату электрические провода и т.д.).

Добиться ранней активизации людей старческого возраста можно с помощью эндопротезирования – замены тазобедренного сустава искусственным имплантом. При отсутствии осложнений во время операции человек может вставать с постели уже на второй-третий день. После окончания реабилитационного периода он получает возможность нормально передвигаться без какой—либо сторонней помощи.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector