Кривые зубы после перелома челюсти

Лечение челюстно-лицевых деформаций при неправильно сросшихся переломах

Если при повреждении челюстно-лицевой области своевременно была оказана специализированная помощь, проведены правильная первичная обработка раны и иммобилизация отломков челюсти, проводилась лечебная физкультура, то процесс заживления протекает благоприятно.

Одновременно с восстановлением анатомической целости челюсти восстанавливается правильная артикуляция зубных рядов, движения нижней челюсти становятся нормальными. Вместе с этим восстанавливается жевание. Если же специализированная помощь была оказана несвоевременно или неправильно, то костные отломки срастаются в порочном положении, а рана мягких тканей заживает с образованием грубых неподвижных массивных рубцов, ограничивающих движения нижней челюсти, губ, щек, языка.

Часто имеют место сужение ротовой щели и контрактура нижней челюсти. Все это приводит к деформации челюсти и окклюзионной поверхности, вследствие чего возникают стойкие нарушения функции жевательного аппарата. В таких случаях приходится говорить о лечении застарелых или неправильно сросшихся переломов челюстей и об устранении функциональных нарушений как последствий ранения.

Методы лечения могут быть хирургическими, ортопедическими и комбинированными. Первая и основная задача лечебных мероприятий заключается в устранении деформации челюсти и зубной окклюзии. Это может быть достигнуто вправлением отломков челюсти и закреплением их в правильном положении.

Следует отметить, что отломки могут быть подвижными, тугоподвижными и неподвижными в зависимости от срока, истекшего после ранения, размера образовавшегося дефекта кости и течения раневого процесса. Ортопедическая репозиция смещенных, но сравнительно подвижных отломков челюсти производится путем вытяжения аппаратами, описанными в предыдущем разделе («Лечение переломов нижней челюсти»).

При наличии смещенных тугоподвижных отломков нижней челюсти для их репозиции применяют растягивающие аппараты: винт, пружинящие рычаги, пружинящую скобу, аппараты с эластической тягой, часть которых описана в предыдущей главе.

В некоторых случаях при переломах нижней челюсти с дефектом кости и при наличии зубов на обоих отломках для репозиции их показано применение каппового аппарата с плечевыми отростками и винтом. Для этого снимают оттиски с зубов каждого отломка. По полученным моделям изготовляют каппы, а на одиночные зубы — коронки.

Затем припасовывают их во рту и повторно снимают оттиски вместе с каппами и коронками. На моделях к каппам припаивают встречные металлические пластинки (плечевые отростки) из нержавеющей стали толщиной 1,2— 1,5 мм и шириной 3—4 мм. К каппе большого отломка, имеющего большое количество зубов, припаивают короткое плечо, а к каппе малого отломка — длинное плечо.

В плечевых отростках просверливают отверстия и их концы соединяют при помощи винтов и гаек. Если отростки не удается сразу соединить и установить в соответствии с отверстиями, то производят предварительное вытяжение отломков с помощью резиновых колец или проволочных лигатур, а затем закрепляют отростки с помощью винта. В некоторых случаях может быть использован капповый аппарат с регулирующим винтом в передней части (рис. 316).

При смещенном тугоподвижном отломке нижней челюсти и наличии зубов на неповрежденной верхней челюсти вполне удовлетворительных результатов можно достигнуть, применяя репонирующий аппарат Шура. Он состоит из паяных шин, накладываемых на зубы верхней челюсти и на зубы смещенного отломка нижней челюсти.

К щечной поверхности коронок паяных шин на стороне смещенного отломка припаяны трубки овальной формы. Нижняя шина в передней части имеет зацепную петлю. В верхнюю шину входит внеротовой рычаг толщиной 2—3 мм, который, огибая угол рта под прямым углом, заканчивается зацепной петлей на расстоянии 6—8 см от него. Аппарат Шура по своей функции комбинированный: вначале репонирующий, затем фиксирующий и направляющий (рис. 316).

А. Я. Катц расширяет показания к применению регулирующего аппарата, предложенного им для вправления и регулирования отломков нижней челюсти. Принцип действия этого аппарата может быть использован также для вправления отломков верхней челюсти.

При одностороннем переломе верхней челюсти с тугоподвижными смещенными отломками, при наличии зубов на обеих сторонах на них накладывают кольца с припаянными к их щечной поверхности втулками, в которые вставляют пружинящие рычаги. Репозицию отломков челюсти производят при помощи выступающих внероторых концов рычагов, как при переломах нижней челюсти.

Если на второй (неповрежденной) стороне верхней челюсти отсутствуют зубы или она тоже повреждена, зубы нижней челюсти могут служить для укрепления опорного рычага. Таким образом, пружинящие рычаги будут прикреплены один к зубам смещенного отломка верхней челюсти, другой к зубам неповрежденной нижней челюсти.

При наличии тугоподвижного смещенного отломка верхней челюсти целесообразно применять репонирующий аппарат со встречными внеротовыми рычагами и внутриротовым креплением (3. Я. Шур). Внутриротовая часть его состоит из паяной шины в виде коронок или колец с плоскими втулками, припаянными к их щечной поверхности.

Во втулки вводят металлические стержни из нержавеющей стали толщиной 3—4 мм. Они выходят у углов рта по наружной поверхности щеки, затем под прямым углом направляются кверху к височной области навстречу другим стержням такой же толщины, но идущим сверху вниз от головной гипсовой повязки (рис. 316).

Ортопедическое лечение переломов челюсти с тугоподвижными смещенными отломками требует большего времени, чем при лечении свежих переломов челюсти.

При тугоподвижных смещенных отломках нижней челюсти для сокращения периода лечения широко применяется кровавая репозиция. Отломки челюсти при этом вновь становятся подвижными, как при свежих повреждениях челюсти. Закрепление их осуществляется наложением проволочных алюминиевых шин, желательно одночелюстных.

Необходимо, однако, отметить, что эту операцию не всегда удается осуществить при внутриротовом разрезе слизистой оболочки полости рта, например при переломах в области угла или ветви челюсти. В таких случаях операцию начинают наружным кожным разрезом, отступя на 1 —1,5 см от края нижней челюсти.

Нередко при этом производят миотомию или отслойку поврежденных мышц. Костные отломки после их вправления закрепляют внутрикостно при помощи штифта. При дефектах кости кровавую репозицию отломков челюсти можно сочетать с костной пластикой и последующим закреплением костных фрагментов внеротовыми аппаратами.

При неправильно сросшихся переломах верхней или нижней челюсти, деформации зубных дуг и отсутствии окклюзионных контактов между ними нарушается функция жевания. Восстановить нормальную артикуляцию зубных рядов можно ортодонтическими или протетическими приемами.

В первом случае изготавливают регулирующие аппараты в целях перемещения зубов до желаемого положения (см. раздел «Ортодонтия»), во втором — протезы для выравнивания зубной окклюзии. Протезы могут быть несъемными в виде коронок или капп или съемными, с дублированным рядом зубов со стороны преддверия полости рта.

Неправильно сросшиеся переломы челюстей этиология клиника

Этиология, патогенез, клиника контрактур нижней челюсти, их классификация.

Профилактика контрактур и ортопедические методы их лечения.

Этиология, патогенез, клиника и ортопедическое лечение переломов, которые неправильно срослись.

Лечение контрактур нижней челюсти.

Под контрактурой нижней челюсти понимают ограничение открывания рта вплоть до полной неподвижности нижней челюсти, которое обусловлено патологическими изменениями тканей, функционально связанных с ВНЧС.

Различают нестойкие и стойкие контрактуры. Нестойкие контрактуры обусловлены ослаблением жевательной мускулатуры после длительной иммобилизации нижней челюсти (при ее переломах), воспалительного процесса в околочелюстных мягких тканях. Их необходимо отличать от тризма (судорожного сведения челюстей) неврогенной природы, который наблюдается при эпилептическом припадке, менингите, столбняке, субарахноидальных кровоизлияниях в заднюю черепную ямку, опухолях мозга и др.

Стойкие контрактуры обусловлены развитием рубцовых деформаций в тканях челюстно-лицевой области (ЧЛО) после ранений лица, а также некоторых заболеваний (оссифицирующий миозит жевательных мышц, нома и др.). При этом в зависимости от характера Рубцовых поражений тканей (кожа, слизистая оболочка полости рта, жевательные и мимические мышцы) различают дерматогенные, мукозогенные, миогенные и смешанные формы контрактур нижней челюсти.

При нестойкой контрактуре нижней челюсти нарушаются движения нижней челюсти, речь, прием пищи. При стойких контрактурах, наступивших в период роста лицевого скелета, возникают деформации зубных дуг челюстей (веерообразное расхождение зубов), прикуса (открытый прикус), лица (микрогения).

Распознавание контрактур нижней челюсти в большинстве случаев не представляет больших трудностей. При воспалительной контрактуре диагностируется острый воспалительный процесс в околочелюстных мягких тканях (перикоронит, остеомиелит нижней челюсти, осложненный флегмоной крыловидно-челюстного, пожевательного пространства и др.).

При рубцовых контрактурах определяются в области лица, шеи и слизистой оболочки полости рта рубцы, которые легко обнаруживаются при движениях нижней челюсти в местах их расположения.

Для дифференциальной диагностики контрактур нижней челюсти проводят пальпацию надскуловой и околоушно-жевательной областей, щек и слизистой оболочки полости рта, исследуют функцию нижней челюсти: при односторонней контрактуре при открывании рта нижняя челюсть смещается в больную сторону, а при боковых движениях может не смещаться в здоровую сторону.

Полное сведение челюстей затрудняет осмотр полости рта, особенно при наличии всех зубов.

Наибольшие сложности возникают при дифференциальной диагностике остеогенной контрактуры нижней челюсти, вызванной костным сращением между бугром верхней челюсти, скуловой костью и венечным отростком нижней челюсти от височно-нижнечелюстного анкилоза.

Лечение воспалительной контрактуры сводится к курированию воспалительного процесса в околочелюстных тканях. При необходимости для ее устранения с целью осмотра полости рта или проведения лечебных манипуляций выполняют анестезию по Берше—Дубову, что позволяет больному открыть рот лучше (при столбняке этого не происходит и данная анестезия может применяться как один из объективных приемов дифференциальной диагностики). При неэффективности лечения показано применение методики редрессации.

Лечение рубцовых контрактур может быть консервативным с применением физиотерапии (парафин, пирогенал, гиалуронидаза, лидаза, ультразвук) и лечебной физкультуры.

При давности рубцовых контрактур более 12 мес. их лечение хирургическое — иссечение рубцовой ткани с различными вариантами кожной пластики интраоперационного эффекта. При остеогенных внесуставных контрактурах (сращениях венечного отростка со скуловой дугой или бугром верхней челюсти) — резецируют венечный отросток.

Для предотвращения рецидивирования рубцовых контрактур в послеоперационном периоде проводят длительное время лечебную гимнастику, в том числе механотерапию с помощью различных приспособлений: резиновых распорок, винта из пластмассы, качающихся ложек А. А. Лимберга, качающихся дощечек К. С. Ядровой, аппаратом Л. Р. Балона и др.

Прогноз при комплексном лечении контрактур нижней челюсти благоприятный.

Контрактура челюстей характеризуется ограничением или невозможностью открывания рта вследствие патологических изменений мягких тканей, функционально связанных с височно — нижнечелюстного сустав. Частыми причинамы рефлекторное тоническое сокращение жевательных мышц при различных патологических состояний (столбняк, воспалительные процессы данного участка, анкилоз височно — нижнечелюстного сустава, рубцовые изменения прищелепних тканей, слизистой оболочки, мышц, подкожной жировой клетчатки).

К основным факторам, которые роспредопределяет нижнечелюстные контрактуры, необходимо отнести неправильную первинную обработку ран и долгую межчелюстную фиксацию обломков челюстей без свободной лечебной гимнастики. Главными патогенетическими звеньями являются рефлекторно — мышечные механизмы, образование рубцовой ткани и ее негативное воздействие на функцию нижней челюсти.

Рефлекторно-мышечные контрактуры возникают при переломах челюстей в местах прикрепления мышц, поднимающих нижнюю челюсть. К контрактуры челюстей приводит раздражение рецепторного аппарата мышц продуктами распада поврежденных мышц и острыми краями обломков челюстей.

Рубцовые контрактуры в зависимости от того , какие ткани повреждены — кожа, слизистая оболочка или мышцу, называются дерматогенная, миогенная или смешиваниями . Подилконтрактур на рефлекторно — мышечные и рубцовые не является обязательным, но в отдельных случаях эти процессы друг друга не исключают.

Предотвращение возникновения контрактур должно включать: предотвращение развития грубых рубцов путем правильной и своевременной обработки ран, своевременной иммобилизации обломков, своевременной межчелюстной фиксации отломков при переломах в местах прикрепления мышц, чтобы не возникла мышечная гипертония, применения в ранней период лечебной гимнастики.

Лечение в случае контрактур может быть консервативным, хирургическим или комбинированным. К консервативным методам лечения относятся медикаментозное, к физиотерапевтическое, а также лечебная гимнастика и механотерапия. Механотерапия контрактур ставит целью насильственное, с помощью механических приспособлений и специальных аппаратов, открывание рта.

Этот способ получил название пассивной механотерапии. При активной механотерапии обратное движение нижней челюсти осуществляется с преодолением противодействия пружины механотерапевтичного аппарата. Средствами механотерапии могут быть деревянные и резиновые клинья, конусы, которые размещают между зубами на 2-3 часа или до первых признаков появления боли.

Совершенными способами механотерапии является аппаратурные. Несмотря на большое количество аппаратов, все они построены по единым принципам: состоят с жестко соединенных между собой внутриротовых частей, опираються на зубные ряды, и внеротовой части, оснащенной силовыми элементами (резиновая тяга, пружина).

Величина силы в таких аппаратах обычно может дозироваться. В стандартных аппаратах внутриротовая часть представляет собой металлические отпечатков ложки, а в индивидуальных — изготовленную зубо — десневой шину. Продолжительность механотерапевтических процедур определяется индивидуально. Желаетельно механотерапию проводить в комплексе с физиотерапевтическими методами лечением и лечебной гимнастикой.

Ортопедия при контрактурах нижней челюсти.

К механотерапевтических средствам относятся аппараты различной конструкции — простые и сложные. Эти аппараты делятся на две группы:

1 ) аппараты , действующие на всю зубную дугу челюсти и передают давление равномерно на весь зубной ряд .

2) аппараты , передающие давление только на один какой-либо участок зубной дуги .

Из аппаратов первой группы известны аппарат Дарсисака и его модификация (И.М. Оксман ), качающиеся ложки по А.А. Лимберга , аппарат М.М. Матесиса и др. Аппаратами второй группы являются деревянные бельевые зажимы, клиновидные деревянные распорки, вдвое составлены резиновые пластинки ( по Ежкину ), различные аппараты с проволочными пружинами и др., оказывают давление на отдельные участки зубной дуги.

С помощью аппаратов первой группы осуществляется принцип пассивно — активной механотерапии контрактур. Максимально сближены пластинки или отпечатков ложки, соответствующие величине зубных дуг больного , вводят в рот и благодаря рычагам и резиновой тяге они отдаляют нижнюю челюсть от верхней, производя пассивное движение иижней челюсти (раскрытия рта).

Приближение нижней челюсти к верхней ( закрывание рта ) при наличии аппарата в полости рта осуществляется усилиями ПОДНИМАТЕЛЬ, т.е. активными движениями нижней челюсти. контрактуры нижней челюсти Аппарат Дарсисака очень эффективен, но требует снятия оттисков с челюстей , а это почти невозможно при плохом раскрытии рта и поэтому имеет небольшое распространение » Менее сложные по конструкции качающиеся ложки по А.А.

Лимберга , аппарат Матесиса , они чаще применяются в челюстно — лицевой хирургии Следует описать деревянный аппарат К.С. ядровой. Аппарат интересен тем , что его изготовление очень просто и он может быть сделан самим больным. Автором предложены два вида аппарата .

Один аппарат состоит из двух дощечек длиной 30- 35 см , толщиной 1- 1,2 см , шириной 4 см . Дощечки соединяются валикообразно шарниром, укрепленным гвоздями. Каждая дощечка заканчивается на одной стороне дугообразным концом, ширина дуги равна 6- 8 см , на другой стороне конец дощечки прямой ( а ).

Второй аппарат по устройству напоминает первый с той лишь разницей, что дощечка истекает не дугообразными концами, а прямыми, скошенными на нет ( б). При малом раскрытии рта в последний вводят аппарат с прямыми скошенными концами , а через 1-2 дня вводят второй аппарат с дугообразными концами.

Больной , сдавливая зубами дугообразные концы растягивает рубцы и тренирует мускулатуру. Пользоваться аппаратом следует 6 раз в день по 20-30 минут. Достигнутое раскрытия челюсти содержится межчелюстной прокладкой резинки или пробки . Логопеды предлагают лечить контрактуры лого- волевым методом, т.е. посылкой нервных импульсов .

Антонова разработала ряд последовательно подобранных упражнений для мышц лица стенок ротовой полости , языка , участвующих в оформлении звука , акта жевания , глотания. В процессе восстановления функциональной деятельности всей совокупности челюстно — лицевых мышц в общее движение в некоторой степени вовлекается и рубцовая ткань , способна смещаться в общем движении прилегающих тканей.

В случаях увеличения рубцовой ткани до костей лицевого скелета или продольного повреждения волокон группы жевательных мышц усиленную компенсаторную работу берут на себя, мышцы, прилегающие к месту поврежденной области . Упражнения подобраны так , что каждое последующее содержит в себе предварительное и закрепляет его. Всех упражнений 8-9. Количество их зависит от показаний к применению.

Первое упражнение — оформление звука А.Очень медленное раскрытие рта с последовательно возрастающей волевой нагрузкой или напряжением до предельного раскрытия рта и ощущение боли в местах сжатия. Затем медленное поднятие нижней челюсти с постепенным уменьшением волевой нагрузки до сжатия зубов по окклюзионной поверхности .

Второе упражнение — повторение предыдущего упражнения , но при свободном быстром отведении нижней челюсти под тяжестью собственного веса и поднятия ее.

Третье упражнение — оформление звука И. Очень медленное выдвижение нижней челюсти вперед по средней линии, а затем повторение первого упражнения, то есть медленное отведение челюсти вниз, поднятия вверх и сжатие зубов по окклюзионной поверхности . Этим достигается мобилизация группы жевательных мышц с включением наружной крыловидной мышцы, которая, сокращаясь, выдвигает нижнюю челюсть вперед вместе с другими мышцами, участвующих в движениях в этих направлениях.

Четвертое упражнение — медленное , с нарастающей волевой нагрузкой, растяжение мышечных групп и соответственно отведения нижней челюсти вправо и влево.

Пятое упражнение — то же , что и четвертое , но свободные балансирующие движения нижней челюсти без волевой нагрузки и напряжения вправо и влево.

Шестое упражнение — круговые движения, мобилизуют внешние мышцы губ и слизистую ротовой полости .

Седьмое упражнение — мобилизация мышц, оформляют звуки А, О , У, И , Е , т.е. мимических и жевательных мышц . Восьмое упражнение — комплексное, вмещающее все предыдущие движения мышц, участвующих как в оформлении звуков, так и в функции жевания, т.е. активация движений нормального акта жевания.

Каждое из этих упражнений последовательно прорабатывается больным 5-6 раз с промежутками в несколько секунд. Необходимое условие успешности упражнений: последовательность их применения, доведение мышечных напряжений до ощущения боли в местах сжатия.

Аппарат для лечения контрактуры.

Аппарат с качающимися ложками для механотерапии нижней челюсти (по Лимбергу).

Протезирование неправильно сросшихся переломов.

Протезирование неправильно сросшихся переломов. Правильное оказание помощи раненому в челюсть состоит в лечении не только раны , но и перелома. Лечение раны и перелома заключается в сочетании двух лечебных мероприятий ранней обработке раны и своевременной фиксации отломков.

Эти меры дополняют друг друга и должны таким образом проводиться параллельно, одновременно. В этих случаях переломы челюстных костей, не осложненные дефектом костной ткани, заживают правильно без деформаций поврежденного органа. При несвоевременно оказанной первой помощи или при допущении врачом погрешности в наложении фиксирующего аппарата, а именно при неправильной репозицииуламкив, при рано снятой шине или при неправильном ее наложения, челюстные кости заживают со смещением отломков.

В результате получаются неправильно сросшиеся переломы. Характер таких деформаций разный. В одних случаях отломки могут быть смещены в вертикальном направлении. Зубы одной половины челюсти смыкаются полностью , другие вовсе не замыкаются. В других случаях , при которых вследствие неправильной репозиции, а именно при соединении двух отломков, между которыми был небольшой костный дефект, отломки срастаются и в результате получается укороченная нижняя челюсть со смещением всей нижней челюсти дистально; зубы, особенно в области фронтального участка, которые не смыкаются с верхними и расположенные сзади от верхних.

Неправильно сросшиеся переломы должны характеризоваться не только с точки зрения направления смещения , но и с точки зрения степени смещения отломков. Деформация поврежденной челюсти может быть незначительна, что влечет за собой небольшое нарушение окклюзионных контактов и, следовательно, функции жевания.

Может быть весьма значительная деформация, нарушает сильно акт жевания, язык и другие отправления полости рта. Лечение неправильно сросшихся переломов с незначительным нарушением функции не требует особого ортопедического вмешательства. Иногда в этих случаях нужно назначительно подпиливания одних зубов и удлинение с помощью искусственных коронок других зубов.

Сложнее решается этот вопрос в тех случаях, когда есть значительная деформация одной из челюстных костей, допустим, нижний, и деформация характеризуется полным нарушением смыкания зубных рядов. В этих случаях иногда применяют поперечную остеотомии на месте костной мозоли или рядом с костной мозолью, затем проводят правильную репозицию отломков и изготавливают ортопедический аппарат для удержания отломков в правильном положении до консолидации мозоли между отломками .

Для изготовления фиксирующего аппарата снимают до остеотомии отпечатки с верхней челюсти и деформированной нижней челюсти. Отливают модели, затем разрезают модель нижней челюсти в области , намеченной для остеотомии, составляют части модели с моделью верхней челюсти в состоянии центральной окклюзии и изготавливают шину для фиксации отломков.

Лучше изготовить кольцевую шину, которая дает возможность следить за правильным смыканием зубов. В тех случаях, при которых невозможно по той или иной причине кровавое исправления неправильно возросшего перелома применяют бескровный метод — ортопедическое вмешательство , а именно производят аппарат несъемный или съемный.

При вертикальном смещении отломков возросшего перелома применяются несъемные аппараты , состоящие из мос — товидного протезов или спаянных коронок , надетых на зубы, не смыкаются со своими антагонистами. Эти аппараты изготавливаются только тогда, когда количество несмикающихся зубов незначительное.

При большом количестве несмикающихся зубов изготавливают съемные аппараты из пластмассы в виде каппы, накладывается на жевательные и режущие края несмикающихся зубов. При наличии клинической картины, которая характеризуется деформацией костной ткани в трансверзальном направлении, изготавливается аппарат с двойным рядом зубов следующей конструкции.

Изготавливают капу на все зубы; каппой обычно поднимают прикус. Поднятие прикуса к нормальной высоты очень желательно , так как деформированная челюстная кость повлекла за собой уменьшение высоты прикуса. Изготовленная капу припасовывают в полости рта и снимают новый отпечаток вместе с каппой , а также определяют центральную окклюзию.

Лаборант моделирует на модели второй ряд зубов с вестибулярной стороны. Второй ряд зубов должен быть так моделирован, чтобы зубы артикулировали с антагонистами. Таким образом, съемная каппа с двойным рядом зубов восстанавливает правильную окклюзию зубных рядов больного.

Причины образования ложного. Зубное протезирование несросшихся переломы челюстей.

Протезирование несросшиеся переломов челюстей.

Кроме неправильно сросшихся переломов , могут быть еще несросшиеся переломы с дефектом костной ткани. Дефекты костной ткани могут быть небольшие , не превышают 1 см, и большие дефекты , превышающие 1 см. В первом случае допустимо изготовление несъемного мостовидного протеза .

Но для этого необходимо наличие двух и большего количества зубов на каждом из обломков , биологически полноценных и способных быть использованы в качестве опорных зубов для укрепления промежуточной части мостовидного протеза , заместительной отсутствующие зубы в области дефекта.

При наличии же большого дефекта применения мостовидного протеза противопоказано. Противопоказания к несъемного протезирования объясняется тем, что микродвижения в области дефекта вызывают в одних случаях расшатывание опорных зубов, особенно при наличии высоких коронок, в других, особенно при низких коронках опорных зубов, — расцементирование мостовидного протеза: в-третьих — поломки протеза.

Он разработал два варианта :

1 ) Односуставные соединения

2) двусуставное соединения. Первый вариант состоит из двух протезов, изготовленных для каждого осколка и укрепляются с помощью обычных кламмеров .

После введения обоих протезов в рот снимают оттиск с обеих протезов и отливают модель. Затем в большую протез вваривают стержень, который заканчивается шариком, а в другой протез вваривают коробочку, открытую вверх , в которой на пазах укрепляют жевательную поверхность . переломы челюстей Когда оба протеза введены окончательно в полость рта, заполняют коробочку медной амальгамой, вставляют в нее шаровидное сочленение и жевательную поверхность.

Больной производит жевательные движения в течение 15-20 минут, за это время полость из амальгамы формируется в соответствии с движениями сломанной челюсти , затем амальгама затвердевает и протез считается готовым. Конструкция второго варианта заключается в следующем: изготавливают металлическую конструкцию в виде стержня длиной 3-4 мм с шариками диаметром 4-5 мм на обоих концах и съемный протез с кламмерами.

Затем разрезают протез на две части в области, соответствующей ложному суставу. На краях протезов , отступив на 1-2 мм от края протеза, выпиливают углубления величиной 6-7 мм и диаметром 7 мм . Эти углубления заполняют медной амальгамой и вкладывают в них шарики , до затвердевания амальгамы предлагают больному производить различные движения.

Таким образом, амальгама в углублении формируется в соответствии с функциональным движением. Вторая конструкция шарнирного протеза применяется при большой смещаемость отломков челюсти. Б. Г. Вайнштейн предлагает следующую конструкцию шарнирного протеза при ложных суставах.

Снимают оттиск, отливают модели изготавливают восковой шаблон. В восковой базисе в области, соответствующей месту ложного сустава, вставляют горизонтально две встречные стальные гильзы , протянутые по наименьшему пуансона. После соответствующей припасовки в воске их вынимают из базиса, запаивают дистальные концы, снова устанавливают на место и заканчивают изготовление протеза обычным способом.

После изготовления протеза его разрезают на две части в области ложного сустава, обнажают концы трубок и вводят в обе трубки стальную пружину, соединяющую обе части протеза . Диаметр пружины должен быть на 0,5-0,6 мм меньше внутреннего диаметра трубок .

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, неправильно сросшихся

Протезирование пациентов с неправильно сросшимися переломами. Если после повреждения в челюстно — лицевой области немедленно оказывается специализированная помощь, то есть правильная первичная обработка раны и своевременная иммобилизация отломков челюсти, назначается лечебная гимнастика, то процесс заживления протекает благоприятно.

При несвоевременном оказании первой помощи или при допущении врачом ошибки при наложении фиксирующего аппарата , а именно при неправильной репозиции обломков , при раннем снятии шины или ее неправильном наложении челюстные кости заживают со смещением отломков.

В результате получаются неправильно сросшиеся переломы. Характер таких деформаций может быть различным . В некоторых случаях отломки смещены в вертикальном направлении. Зубы одной половины челюсти смыкаются полностью , другой вовсе не замыкаются . В других случаях вследствие неправильной репозиции , а именно при соединении двух обломков , между которыми был небольшой костный дефект , значит укороченная нижняя челюсть со смещением ее дистально , зубы особенно в области передней области, не смыкаются с верхними и располагаются сзади от них.

Методы лечения могут быть хирургическими, ортодонтическим, — ортопедическими и сочетанными. Следует отметить, что отломки челюсти могут быть подвижными, Тугорухомимы и неподвижными в зависимости от срока, прошедшего после ранения, размера дефекта костной ткани и течения процесса заживления раны.

Ортопедическое лечение смещенных, но сравнительно подвижных отломков челюсти проводится методом извлечения преимущественно одно — челюстной аппарат. При наличии смещенных тугорухомих отломков челюсти для их репозиции пользуются аппаратами с винтом, упругими рычагами, скобой, пружинит, аппаратами с эластичной тягой и др.

При смещенном тугорухомому обломке нижней челюсти и наличии зубов на неповрежденной поверхности верхней челюсти вполне удовлетворительных результатов можно достичь, применяя репонуючий аппарат Шура с упругой наклонной площиноюВиготовлення аппарата с упругой наклонной плоскости начинается со снятия оттиска с опорных зубов.

В качестве опорных точек чаще избираются 7654 | 4567 зубы . Затем отпечаток передают в лабораторию для изготовления опорных коронок . Опорные коронки подгоняют во рту и вместе с ними снимают оттиск с нижней челюсти , отлива ют модель, где на соответствующих зубах расположены опорные коронки .

Затем из круглого провода толщиной 2-2,5 мм отрезают стержень длиной 40-45 мм. Один конец этого стержня (длиной 20-25 мм ) открывают и соответственно ему готовят плоскую трубку длиной 20 мм. Готовую трубку припаивают к опорным коронок со щич ной стороны в сагиттальном направлении. С язычной стороны опорные коронки спаивают проволокой толщиной 1 мм.

Аппарат Шура на рабочей модели

Схема действия наклонной плоскости, пружинит при большом смещении отломков нижней челюсти:

а — в первые дни лечения перелома наклонная плоскость находится на большом расстоянии от опорных зубов

б — к концу лечения, после репозиции обломка наклонная плоскость плотно прилегает к опорным зубам

Врач пригоняет опорную часть аппарата во рту, после чего вводит в трубку расплющенную часть стержня, а другую круглую часть стержня загибает в виде скобки так, чтобы свободный конец ее ( при закрытом рте и смещением отломков ) располагался напротив щечных бугров зубов — антагонистив.

Проволочную дужку передают в лабораторию, где в ее круглого конца припаивают наклонную плоскость высотой 10-15 мм и длиной 20-25 мм. Наклонную плоскость припаивают параллельно расплющенным концам скобки. Опорная часть аппарата фиксируют на зубах рабочей модели , после чего наклонную плоскость вводят в трубку опорной части аппарата и устанавливают по отношению к зубам — антагонистам под углом 10-15 °.

В процессе лечения наклонную плоскость приближают к опорным зубам путем сжатия скобки. Периодически (каждые 1-2 дня ) приприближении наклонной плоскости к ее опорной части корректируют положение осколка и приучают больного при смыкании челюстей ставить отломок нижней челюсти все в более правильное положение.

Когда наклонная плоскость вплотную приближается к своей опоры , обломок нижней челюсти устанавливается в правильное положение . В результате пользования таким аппаратом через 2-6 мес ( даже при наличии большого дефекта кости ) больной свободно, без наклонной плоскости устанавливает обломок нижней челюсти в правильное положение. Преимущество это го аппарата заключается в его хорошей репонуючий действия, негромоздкие этапности лечения.

Лечение одинарных переломов нижней челюсти с ограниченной подвижностью обломков . Ограниченная подвижность отломков нижней челюсти наблюдается чаще , когда больные обращаются за специальной помощью через 2-3 недели. после получения травмы, при этом положение отломков почти всегда неправильное .

Исправление его в некоторых случа ях может быть достигнуто межчелюстной вытяжкой с помощью проволочных алюминиевых или паяных шин. Однако в большинстве случаев для лечения таких переломов нужны более активно действующие ортопедические аппараты. Так, при одинарных переломах с горизонтальным смещением отломков в средней линии могут быть использованы репонуючи аппараты Катца и Бруна.

Аппарат Бруна может быть использован для извлечения смещенного отломка нижней челюсти только в одном направлении, поэтому при сложных смещениях отломков ни ¬ жньои челюсти и ограниченной их подвижностью следует рекомендовать однощелеповий аппарат с упругими рычагамы, предложенный Я. Катц .

Этот аппарат состоит из : а ) опорной части в виде двух назубной кольцевых (или коронковых) паяных шин, к щечной поверхности которых припаяна трубка квадратной или овальной формы длиной 20-30 мм, б) двух стержней из нержавеющей проволоки толщиной 2-2,5 мм.

Техника изготовления аппарата Катца с упругими рычагамы. Снимают отпечаток изготовления колец или коронок, которые припасовуються соответствующим опорных зубов. Затем снимают оттиски с каждого обломка челюсти.

а — аппарат Катца с пружинящими рычагами

б — аппарат Бруна с резиновой тягой.

В лаборатории отливают модели и припаивают к щечной поверхности опорных колец овальные или квадратные трубки из нержавеющей проволоки толщиной 2-2,5 мм Изготавливают два стержня длиной 150 мм. Концы стержней открывают соответствующие форме и размеров трубок, припаян ¬ ных к кольцам .

Опорные части аппарата фиксируют на зубах фосфат — цементом . После затвердевания цемента стержни сгибают следующим образом . Плоский конец каждого стержня вставляют в соответствующую трубку, свободный конец стержня выводят из полости рта, образуя первую, обволакивающую угол рта ( горизонтальную ) петлю и вторую ( вертикальную ) петлю с направлением свободного конца стержня в противоположную сторону .

Аппарат Катца с упругими рычагами показан для лечения как одинарных переломов нижней челюсти при юбмежений подвижности отломков, так и переломов, осложненным дефектом кости в области подбородка. Преимущество этого аппарата заключается в том , что с его помощью возможно перемещение отломков нижней челюсти в любом направлении, в частности : а ) параллельное разсування или сближение отломков б ) перемещение отломков в сагиталь ¬ ном и вертикальном направлении в) разсування только передних концов отломков г ) крышкой или смещение только в области восходящих ветвей и углов нижней челюсти д ) повороты отломков вокруг продольных (сагиттальных ) осей .

При неправильно сросшихся переломах челюстей возникает опасность развития патологии ВНЧС за счет функциональной перегрузки его элементов. При неправильном сращивании переломов с вертикальным смещением отломков наблюдаются признаки переднего или бокового открытого прикуса.

Сравнительно небольшие окклюзионные нарушения могут быть исправлены путем протезирования. Вертикального несоответствия можно выровнять как несъемными, так и съемными протезами: металлическими коронками, каппами, съемным протезом с литой окклюзионной накладкой.

При трансверзальных нарушениях окклюзии и малом количестве оставшихся зубов применяют съемный протез с дублированным зубным рядом. Смыкание зубов обеспечивают искусственные зубы, а природные служат только опорой для протеза. Техника изготовления такого протеза соответствует обычной и особенность заключается лишь в измененной постановке зубов и в способе кламмерной фиксации.

Для устранения окклюзионных нарушений могут быть использованы и ортодонтические методы. Аппаратурный, аппаратурно -хирургический способы исправления деформации прикуса могут дать высокий положительный эффект при лечении неправильно сросшихся переломов челюстей.

К хирургическим методам исправления деформаций нижней челюсти при неправильно сросшихся переломов относится остеотомия с последующей фиксацией отломков в правильном положении. Однако одной остеотомии и репозиции отломков обычно бывает недостаточно для восстановления нормального смыкания зубных рядов, так как происходит вторичная их деформация.

Особые сложности представляет протезирование больных с дефектами нижней челюсти зубного ряда сочетаются с сужением ротовой щели.

съемный протез с дублированным зубным рядом

Ненастоящий сустав образуется при отсутствии консолидации в месте пере лома течение двойного или тройного срока, необходимого в среднем для сращивания его.

Переломы нижней челюсти, не срослись, выделяют в отдельную группу так называемых ложных суставов, псевдоартрозов.

Причины образования ложного сустава могут быть как общего, так и местного характера. К общим необходимо отнести заболевания, снижают реактивность организма и нарушают репаративные процессы в кости (туберкулеза, авитаминозы, дистрофии, сосудистые заболевания, нарушения обмена веществ, болезни желез внутренней секреции). Причинами местного характера являются:

-Несвоевременное вправление отломков, их недостаточная иммобилизация или, наоборот, раннее снятие шины;

-Значительные разрывы мягких тканей и проникновения между обломки костей;

-Переломы челюстей с дефектом костной ткани более 2 см;

-Отслоение надкостницы челюсти на значительной площади;

-Долгосрочные травматические остеомиелиты челюсти.

Клиническая картина при ненастоящемсуставом нижней челюсти определяется степенью подвижности обломков, направлением их смещения, положением отломков относительно друг друга и верхней челюсти , количеством зубьев на фрагментов, состоянием тканей пародонта, величине костного дефекта, локализации ложного сустава, наличием рубцов слизистой оболочки и их чувствительностью.

Подвижность отломков определяют пальпацией . Иногда смещение отломков наблюдаетсяпри движении нижней челюсти. Для постановки диагноза необходимо помимо клинического еще рентгенологическое исследование.

В зависимости от локализации повреждения , количества зубов на обломках и величины ны костного дефекта И.М.Оксман выделяет четыре группы ложных суставов :

1 . На фрагментах есть по 3-4 зубы :

а ) с дефектом челюсти до 2 см ;

б) с дефектом челюсти более 2 см.

2.На фрагментах есть 1-2 зубы.

3.Дефекты нижней челюсти с беззубыми фрагментами :

а ) с одним беззубым фрагментом ;

б) с двумя беззубыми фрагментами .

4 . Двусторонний дефект нижней челюсти :

а ) при наличии зубов на среднем фрагменте, но при отсутствии их на

б) при наличии зубов на боковых обломках и при отсутствии их на среднем.

По классификации В.Ю.Курляндського выделяют три группы ложных

1 ) переломы, не срослись в пределах зубного ряда, при наличии зубов наобломках ;

2 ) переломы, не срослись, в пределах зубного ряда при наличии беззубихобломков ;

3 ) переломы, не срослись, вне зубного ряда.

Образование ложного сустава нижней челюсти приводит к изменению в фун — кционування зубочелюстной системы. Нарушаются функции ротовой речи, прежде речь идет о откусывания и пережевывания пищи, глотания, язык. Меняется внешний вид больного. Страдает функция жевательных мышц и височно — нижнечелюстного сустава. Нарушается координированная робота правой и левой групп жевательных мышц и суставов .

Лечение при переломах, не срослись, должно быть хирургическое — костно ва пластика с последующим протезированием зубного ряда. Ортопедическое лечение без восстановления целостности кости осуществляется только при отсутствии показаний к операции, при наличии тяжелых соматических заболеваний, в случае истощения организма и отказа больного от хирургического вмешательства.

Ортопедические методы лечения применяют и в других случаях, когда хирургический метод откладывается на неопределенный период.

Ортопедическое лечение таких больных заключается в том, чтобы части протеза, которые размещаются на обломках челюсти, соединялись подвижно, не препятствуя смещению обломков челюстей. Восстановление целостности зубного ряда обычными зуб-ными протезами приведет к функциональной перегрузки опорных зубов. Съемный пластиночный протез без шарнира можно применить только при условии

смещения отломков в медиальной линии без вертикальных движений.

Вибір ортопедичних конструкцій зубних протезів визначається клінічною картиною. Наявність на уламках достатньої кількості зубів зі здоровими ткани­нами пародонта, незначною рухомістю уламків, їх правильне розміщення дозволяє застосувати шарнірні мосто-подібні протези. Конструкція знімного протеза у такому разі буде ефективною тоді, коли її зробити рухомою, використавши шарніри.

Для шарнира И.М.Оксмана, отступив на 1-2 мм от линии распила, с язычной стороны обеих частей протеза высверливают углубления диаметром 7 мм . Узаглиблення укладывают гильзы , заполненные амальгамой, и вставляют шарнир. Протез фиксируют на челюсти на 20-30 мин ; в это время больной пользуется им , формируя шарнирный сустав.

В протезе Б.Р.Вайнштейна гильзы с внутренним диаметром до 2 мм и длиной 1 см вставляют в обе части со стороны сечения, а между нимирозмищують соединительную пружину, которая обеспечивает возможность движений обломков в разных направлениях.

З.В.Копп предложил три типа шарниров . Шарнир первого типа представляет со-бой стальную пластинку с двумя отверстиями, через которые введены оси. Шарнир обеспечивает вертикальные движения частей протеза. Шарнир второго типа состоит из стальной пластинки, оба отверстия которой соединены проемом.

Следует отметить, что шарнирные или подвижные протезы можно использовать при условии вертикального смещения отломков. В случае смещения отломков в горизон тальных плоскости, сближения или удаления обломков друг от друга и по на ¬ личии дефекта в подбородочной области можно рекомендовать нешарнирний про тезисов И.М.Оксмана. Изготавливается он в два этапа:

1. Зняття отпечатков с каждого осколка. По полученным моделям изготовляются только части базиса с кламмеров и наклонными плоскостями и проводят подгонки в полости рта.

2. Повторно снимают оттиск с боковыми частями базиса при сомкнутых зубов и присоединяют к боковым частям базиса среднюю часть протеза. Боковые

части базиса с наклонными плоскостями размещают при смыкания челюстей

в положении их центрального соотношения . Оттиск снимают гипсом при условии вы интактных челюстей . Жидкий гипс вводят в преддверие ротовой полости без оттискной ложки, заполняя им пространство, которое образовалось вследствие дефекта челюсти , затем покрывают гипсом передние участки шин и режущие края передних зубов верхней челюсти.

Изготовлен протез по способу И.М.Оксмана замещает дефект и вместе с тем служит распоркой между челюстными обломками , одновременно препятствую ¬ ли их сближению .

Переломы скуловой кости и дуги, классификация, клиника, лечение

Переломы скуловой кости и дуги составляют от 6 до 20 % от общего числа больных с повреждениями костей лица. Причинами переломов этой локализации могут быть: удар по лицу, падение, транспортная, производственная или спортивная травма.

Классификация переломов скуловой кости (Р.Ф. Низова).

— с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи

— — Одновременные переломы скуловой кости и дуги

— — с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи. Переломы скуловой кости и дуги могут быть открытыми, закрытыми, линейными и оскольчатыми. Также переломы делят на свежие (до 10 сут после перелома) и застарелые (более 10 сут после травмы).

Скуловая кость (os zygomaticum) — парная кость. В ней различают: щёчную, глазничную и височную поверхность. На щёчной поверхности располагается скулолицевое отверстие, через которое выходит скулолицевой нерв. Глазничная поверхность принимает участие в образовании дна и латеральной стенки глазницы.

Клиническая картина перелома скуловой кости

Щель перелома может проходить в типичных местах: от скуловерхнечелюстного шва (нижнеглазничного края) к скулоальвеолярному гребню, через лобно-скуловой (наружный край глазницы) и скуловисочный швы. Щель чаще располагается не строго по костным швам, а по соседним костям, распространяясь на верхнюю челюсть и большое крыло клиновидной кости, т.е. на нижнюю и наружную стенки орбиты. При этом почти всегда происходит нарушение целостности костных стенок глазницы.

Переломы скуловой кости и дуги иногда называют «перелом скулового комплекса» или «скуло-верхнечелюстной перелом».

При переломе скуловой кости костный отломок чаще смещается вниз, внутрь и назад, реже — вверх, внутрь и назад. Возможен поворот фрагмента по оси. При линейных и оскольчатых переломах смещение вниз происходит при условии нарушения (утраты) связи скуловой кости с рядом расположенными костями, в том числе и с лобной в зоне лобно-скулового шва.

Клиническая картина зависит от локализации, характера и степени смещения отломка. При переломе скуловой кости больные жалуются на болезненное, иногда ограниченное открывание рта, онемение кожи в подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кровотечение из носа (при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи), иногда диплопию (двоение в глазах).

Может определяться деформация лица (западение тканей) за счёт смещения отломка, кровоизлияние в ткани подглазничной области верхненаружного угла глазницы, нижнее веко и конъюнктиву, иногда хемоз. При смещении отломков пальпируется костный выступ (симптом «ступеньки») в области подглазничного края и верхненаружного угла глазницы, в зоне височного отростка скуловой кости.

Иногда определяется кровоизлияние в слизистую оболочку верхней переходной складки соответственно 2-му малому, 1-2-му большим коренным зубам. Пальпируется костная ступенька в области скулоальвеолярного гребня. При перкуссии малых коренных зубов на стороне повреждения определяется более тупой звук.

На рентгенограмме (носоподбородочная укладка) определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на стороне перелома, нарушение непрерывности нижнего и наружного краёв глазницы, целости височного отростка скуловой кости и скулоальвеолярного гребня

Рентгенограмма лицевых костей (носоподбородочная укладка). Определяется снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи слева, нарушение непрерывности скулоальвеолярного гребня

В случае позднего обращения больного к врачу могут возникнуть осложнения: стойкая деформация лица, контрактура нижней челюсти, хронический верхнечелюстной синусит, остеомиелит верхней челюсти и скуловой кости.

Контрактура нижней челюсти возникает из-за смещения фрагмента скуловой кости внутрь и назад, ущемления венечного отростка сместившимися отломками скуловой дуги, развития грубых рубцовых изменений мягких тканей в зоне венечного отростка нижней челюсти.

Хронический травматический верхнечелюстной синусит, травматический остеомиелит скуловой кости возникают при внедрении костных отломков стенок пазухи в её просвет, когда в процессе лечении не проводится ПХО раны.

Скуловая дуга образована височным отростком скуловой кости и скуловым отростком височной кости. Возможны переломы собственно скуловой дуги, не распространяющиеся на тело скуловой кости и другие её отростки. Они могут быть двойными и тройными.

Клиническая картина перелома скуловой дуги

Больные жалуются на деформацию в боковом отделе лица, ограниченное и болезненное открывание рта, затруднение или невозможность при пережёвывании пищи. Последнее связано не столько со смещением отломка скуловой дуги внутрь и давлением его на венечный отросток, сколько с травмой височной и собственно жевательной мышц.

На месте западения мягких тканей лица, которое иногда маскируется быстро развивающимся отёком, можно пропальпировать костные выступы в области скуловой дуги. Открывание рта ограничено, болезненно. Боковые движения нижней челюсти затруднены. Врачу не удаётся свободно провести палец между наружной поверхностью ветви нижней челюсти и скуловой дугой.

На рентгенограмме в аксиальной проекции определяется деформация скуловой дуги, возможно нарушение её непрерывности.

Рентгенограмма лицевых костей в аксиальной проекции. Определяется перелом скуловой дуги слева со смещением отломков

Перелом скуловой дуги может сочетаться с переломом скуловой кости. При этом образующийся угол смещения костных отломков чаще направлен в сторону подвисочной ямки.

Лечение больных с переломом скуловой кости и дуги

При свежих переломах скуловой кости и дуги (до 10 дней с момента травмы) без смещения отломков возможно консервативное лечение: покой, холод на область перелома в первые 2 дня после травмы. Рекомендуется исключить давление на скуловую область, ограничить открывание рта в течение 10-12 дней. При застарелых переломах (свыше 10 сут) со смещением лечение только оперативное.

Показания к репозиции отломков при переломе скуловой кости и дуги: ограничение открывания рта, нарушение боковых движений нижней челюсти, деформация лица, потеря болевой чувствительности в зоне иннервации подглазничного и скулового нервов, диплопия.

Наиболее распространен. Используется при переломе скуловой кости, когда стенка пазухи повреждена незначительно. Для вправления используется однозубый крючок. Больного укладывают горизонтально на спину.

Этапы вправления отломков скуловой кости с помощью однозубого крючка

Голова пациента повернута в здоровую сторону. Однозубый крючок вводят через кожу под сместившуюся скуловую кость сначала горизонтально, затем крючок поворачивают на 90°, перемещая его остриё на внутреннюю поверхность скуловой кости. Отломок вправляют движением, противоположным направлению его смещения, до щелчка.

Показан при отрыве скуловой кости от верхней челюсти, лобной и височной костей. Производят разрез слизистой оболочки по переходной складке верхней челюсти за скулоальвеолярным гребнем. Через рану водят специальный элеватор под сместившуюся кость. Движением вверх и наружу перемещают её в правильное положение. И.С. Карапетян предложил элеватор для вправления скуловой кости по этому методу.

Является модификацией предыдущего метода. Применяется для вправления скуловой кости и дуги. Разрез проводят по переходной складке в области первого и второго моляров. Лопатку Буяльского, элеватор Карапетяна или ретрактор Мамонова и соавторов проводят под скуловую кость или скуловую дугу и репонируют их.

Показан при переломе скуловой кости, сочетающемся с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи. Разрез проводят по верхнему своду преддверия рта от центрального резца до второго моляра. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, обнажают переднебоковую стенку верхней челюсти и верхнечелюстную пазуху.

Вправляют отломки кости, в том числе и дна глазницы. Накладывают искусственное соустье с нижним носовым ходом. Пазуху плотно заполняют марлевым тампоном с йодоформом, конец которого выводят через нос. Рану в преддверии рта зашивают наглухо. Тампон удаляют через 2 нед.

Аналогичен методу Дубова, но для удержания отломков в правильном положении для тампонады пазухи вместо марлевого тампона используют мягкую резиновую трубку.

Метод Джиллиса, Килнера, Стона

При переломе скуловой кости разрез длиной 2 см делают в височной области, отступя кзади от границ волосяного покрова. В рану вводят широкий элеватор (Джиллиса) или специально изогнутые щипцы и продвигают их под смещённую скуловую кость. Опираясь на тугой марлевый тампон, инструментом как рычагом репонируют отломки.

Автор вправлял скуловую кость специальными оригинальными щипцами, которые имеют щёчки с острыми зубцами. Через кожу этими щипцами захватывают скуловую кость и репонируют её. Вместо щипцов Дюшанжа можно использовать «пулевые щипцы» или щипцы Ходоровича-Бариновой.

Используется для репозиции отломков при свежих и застарелых переломах скуловой кости. Однозубый крючок подводят под скуловую кость (или дугу) и вместе с отломком смещают наружу при помощи рычага, опирающегося на кости черепа.

Остеосинтез проволочным швом или полиамидной нитью

Проводят в области скулолобного и скуловерхнечелюстного швов после обнажения щели перелома в указанных местах. Можно использовать для фиксации отломков скуловой кости накостные металлические мини-пластины с мини-шурупами.

Иммобилизация отломков скуловой кости с помощью костных швов

Используется, если вправить отломки скуловой кости одномоментно не удаётся или они не удерживаются самостоятельно в правильном положении. Производят разрез у нижнего века и обнажают скуловую кость в области подглазничного края. В кости формируют канал, через который проводят тонкую проволоку из нержавеющей стали.

Скуловую кость фиксируют однозубым крючком к головной гипсовой повязке.

При одиночном переломе скуловой дуги крючок вводят строго по её нижнему краю в месте западения костных отломков. В остальном техника вправления не отличается от вправления скуловой кости. На кожу накладывают шов. Больному рекомендуют соблюдать щадящую диету. Необходимо избегать давления на репонированные отломки.

Иногда при переломе скуловой дуги со значительным смещением с помощью однозубого крючка не удаётся сопоставить отломки в правильное положение, так как активно перемещается только один фрагмент сломанной дуги. В этом случае используется двузубый крючок с отверстиями на нём. Через эти отверстия можно провести лигатуры под отломки и фиксировать их к наружной шине.

С помощью большой изогнутой иглы тонкую проволоку проводят через толщу сухожилия височной мышцы над скуловой дугой. Образованную проволочную петлю подтягивают кнаружи и репонируют отломки скуловой дуги.

Вправление отломков скуловой дуги с помощью проволочной петли по методу Матаса-Берини

Наложение проволочного шва на отломки скуловой дуги Показано тогда, когда другие методы оказываются неэффективны. Производят разрез по нижнему краю скуловой дуги длиной 2 см. Скелетируют её повреждённые участки. На концах отломков проделывают по одному отверстию небольшим бором.

При многооскольчатом переломе скуловой дуги отломки можно закрепить с помощью пластинки из быстротвердеющей пластмассы шириной 1,5 см и длиной, соответствующей таковой скуловой дуги больного. После вправления отломков с помощью изогнутой иглы снаружи проводят полиамидную нить под каждый фрагмент, концы которой завязывают над пластинкой. Между ней и кожей подкладывают йодоформную турунду для профилактики пролежней. На 8-10-й день пластинку можно удалить.

В случае отсутствия функциональных нарушений и давности перелома скуловой кости свыше 1 года для устранения эстетического дефекта целесообразно проведение контурной пластики лица.

При нарушении функции нижней челюсти и давности травмы свыше 1 года показана резекция венечного отростка или остеотомия скуловой кости.

Классификация перломов челюстей

Некоторые авторы в основу классификации переломов челюстей кладут локализацию перелома по линиям, соответствующим местам наиболее слабого сопротивления кости, и отношение линий переломов к лицевому скелету и черепу.

И. Г. Лукомский делит переломы верхней челюсти на три группы в зависимости от локализации и тяжести клинического лечения:

1) перелом альвеолярного отростка;

2) перелом суборбитальный на уровне носа и гайморовых пазух;

3) перелом орбитальный, или суббазальный, на уровне носовых костей, орбиты и основной кости черепа.

По локализации данная классификация соответствует тем зонам, где чаще всего возникают переломы верхней челюсти. Наиболее тяжело протекают переломы верхней челюсти, сопровождающиеся переломом, отрывом носовых костей и основания черепа. Эти переломы иногда закапчиваются смертью.

Д. А. Энтин делит неогиестрельные переломы нижней челюсти по их локализации на срединные, ментальные (боковые), ангулярные (угловые) и цервикальные (шеечные). Сравнительно редко наблюдается изолированный перелом венечного отростка .

Д. А. Энтин и Б. Д. Кабаков рекомендуют более подробную классификацию переломов челюстей, состоящую из двух основных групп: огнестрельных и неогнестрельных повреждений. В свою очередь огнестрельные повреждения делятся на четыре группы:

1) по характеру повреждения (сквозные, слепые, касательные, одиночные, множественные, проникающие и не проникающие в полость рта и носа, изолированные с повреждением и без повреждения небного отростка и комбинированные);

2) по характеру перелома (линейные, оскольчатые, дырчатые, со смещением, без смещения отломков, с изъяном и без изъяна кости,, односторонние, двусторонние и сочетанные;

3) по локализации (в пределах и за пределами зубного ряда);

4) по виду ранящего оружия (пулевые, осколочные).

Локализация типичных переломов на нижней челюсти.

В настоящее время эта классификация включает все повреждения лица и имеет следующий вид.

По виду поврежденных тканей

2.Ранения с повреждением костей:

Д. Повреждение нескольких костей лицевого скелета

II.Неогнестрсльные ранения и повреждения

а)без повреждения органов лица (язык, слюнные железы и др.);

б)с повреждением органов лица

Б. Сочетанные (одновременные ранения других областей тела).

Д. Проникающие в полость рта и носа

Классификация ортопедических аппаратов, применяемых для лечения перелом челюстей

Закрепление отломков челюстей производится при помощи различных аппаратов. Все ортопедические аппараты целесообразно разделить на группы в соответствии с функцией, областью фиксации, лечебного значения, конструкции.

Деление аппаратов соответственно функции. Аппараты делятся на исправляющие (репонирующие), фиксирующие, направляющие, формирующие, замещающие и комбинированные.

Регулирующими (репонирующими) называются аппараты, способствующие репозиции костных отломков: стягивающие или растягивающие их до установки в правильное положение. К ним относятся проволочные алюминиевые шины с эластической тягой, проволочные упругие скобы, аппараты с внеротовыми регулирующими рычагами, аппараты для разведения челюсти при контрактурах и др.

Направляющим являются преимущественно аппараты с наклонной плоскостью, скользящим шарниром, которые обеспечивают костному отломку челюсти определенное направление.

Аппараты (шипы), удерживающие части органа (например, челюсти) в определенном положении, называются фиксирующими. К ним относятся гладкая проволочная скоба, внеротовые аппараты для фиксации отломков верхней челюсти, внеротовые и внутриротовые аппараты для фиксации отломков нижней челюсти при костной пластике и др.

Формирующими называются аппараты, являющиеся опорой пластического материала (кожа, слизистая оболочка) или создающие ложе для протеза в послеоперационном периоде.

К замещающим относятся аппараты, замещающие дефекты зубного ряда, образовавшиеся после удаления зубов, заполняющие дефекты челюстей, частей лица, возникшие после травмы, операций. Они называются также протезами.

К комбинированным относятся аппараты, имеющие несколько назначений, например закрепление отломков челюсти и формирование протезного ложа или замещение дефекта челюстной кости и одновременно формирование кожного лоскута.

Деление аппаратов по месту фиксации. Некоторые авторы делят аппараты для лечения повреждений челюстей на внутриротовые, внеротовые и внутри-внеротовые. К внутриротовым относятся аппараты, прикрепленные к зубам или прилегающие к поверхности слизистой оболочки полости рта, к внеротовым — прилегающие к поверхности покровных тканей вне полости рта (подбородочная праща с головной повязкой или внеротовые накостные и внутрикостные шипы для закрепления отломков челюсти), к внутри-внеротовым — аппараты, одна часть которых фиксирована внутри, а другая вне полости рта.

В свою очередь внутриротовые шины делятся на одночелюстиые и двухчслюстные. Первые независимо от своей функции располагаются лишь в пределах одной челюсти и не препятствуют движениям нижней челюсти. Двухчелюстные аппараты накладывают одновременно на верхнюю и нижнюю челюсти. Их применение рассчитано на фиксацию обеих челюстей при сомкнутых зубах.

Деление аппаратов по лечебному назначению. По лечебному назначению ортопедические аппараты делятся на основные и вспомогательные.

Основными являются шины фиксирующие и исправляющие, применяемые при повреждениях и деформациях челюстей и имеющие самостоятельное лечебное значение. К ним можно отнести и замещающие аппараты, восполняющие дефекты зубного ряда, челюсти и частей лица, так как большинство из них способствует восстановлению функции органа (жевание, речь и др.).

Вспомогательными являются аппараты, которые служат для успешного выполнения кожнопластических или костнопластических операций. В этих случаях основным видом лечебной помощи будет оперативное вмешательство, а вспомогательным— ортопедическое (фиксирующие аппараты при костной пластике, формирующие аппараты при пластике лица, защитная небная пластика при пластике неба и др.).

Деление аппаратов по конструкции.

По конструкции ортопедические аппараты и шины делятся на стандартные и индивидуальные.

К первым относят подбородочную пращу, которую применяют как временную меру для облегчения транспортировки больного. Индивидуальные шины могут быть простой и сложной конструкции. Первые (проволочные) выгибают непосредственно при больном и закрепляют на зубах.

Вторые, более сложные (пластиночные, колпачковые и др.), могут быть изготовлены в зубопротезной лаборатории.

В некоторых случаях с самого начала лечения применяют постоянные аппараты — съемные и несъемные шины (протезы), которые в первое время служат для закрепления отломков челюсти и остаются во рту в качестве протеза после сращения отломков.

Ортопедические аппараты состоят из двух частей — опорной и действующей.

Опорной частью являются коронки, каппы, кольца, проволочные дуги, съемные пластинки, головные шапочки и др.

Действующая часть аппарата — резиновые кольца, лигатуры, упругая скоба и др. Активная часть аппарата может быть непрерывно действующей (резиновая тяга) и прерывистой, действующей после активации (винт, наклонная плоскость). Вытяжение и закрепление костных отломков могут быть осуществлены также путем приложения тяги непосредственно к челюстной кости (так называемое скелетное вытяжение), причем опорной частью служит головная гипсовая повязка с металлическим стержнем.

ПЕРВАЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТИ (ИММОБИЛИЗАЦИЯ ОТЛОМКОВ)

В военное время при лечении раненных в челюстно-лицевую область широко применяют транспортные шины, а иногда лигатурные повязки. Из транспортных шин наиболее удобной является жесткая подбородочная праща. Она состоит из головной повязки с боковыми валиками, подбородочной пращи из пластмассы и резиновых тяг (по 2—3 на каждой стороне).

Жесткая подбородочная праща применяется при переломах нижней и верхней челюстей. При переломах тела верхней челюсти и неповрежденной нижней челюсти и при наличии зубов на обеих челюстях показано применение подбородочной пращи. Пращу прикрепляют к головной повязке резиновыми тяжами со значительной тягой, которая передается на верхний зубной ряд и способствует вправлению отломка.

При многооскольчатых переломах нижней челюсти не следует туго накладывать резиновые тяги, соединяющие’ подбородочную пращу с головной повязкой, во избежание значительного смещения отломков.

3. Н. Померанцева-Урбанская взамен стандартной жесткой подбородочной пращи предложила пращу, имеющую вид широкой полосы из плотного материала, в которую с обеих сторон вшиты куски резины. Применение мягкой пращи проще, чем жесткой, и в некоторых случаях удобнее для больного.

Я. М. Збарж рекомендовал стандартную шину для закрепления отломков верхней челюсти. Его шина состоит из внутриротовой части в вндс двойной проволочной дуги из нержавеющей стали, охватывающей зубной ряд верхней челюсти с обеих сторон, и выходящих наружу внеротовых рычагов, направленных кзади к ушным раковинам.

Внеротовые рычаги шины соединяются с головной повязкой при помощи соединительных металлических стержней. Диаметр проволоки внутренней дуги равен 1—2 мм, внеротовых стержней — 3,2 мм. Размеры проволочной дуги регулируются разгибанием и укорочением ее небной части.

Шина используется только в тех случаях, когда возможно ручное вправление отломков верхней челюсти. М. 3. Миргазизов предложил аналогичное устройство стандартной шины для закрепления отломков верхней челюсти, но только с использованием небной плоскости из пластмассы. Последнюю корригируют посредством быстротвердеющей пластмассы.

Лигатурное связывание зубов

Межчелюстное связывание зубов.

1 — по Айви; 2 — по Гейкину; .3—но Вильга.

Одним из наиболее простых способов иммобилизации отломков челюсти, не требующих много времени, является лигатурное связывание зубов. В качестве лигатуры применяют бронзо-алюминиевую проволоку толщиной 0,5 мм. Существует несколько способов наложения проволочных лигатур (по Айви, Вильга, Гейкину, Лимбергу и др.).

Наложение проволочных шин

Более рациональна иммобилизация отломков челюсти при помощи шин. Различают простое специальное лечение и сложное. Первое заключается в применении проволочных шин. Их накладывают, как правило, в армейском районе, поскольку для изготовления не требуется зубопротезной лаборатории. Сложное ортопедическое лечение возможно в тех учреждениях, где имеется оборудованная зубопротезная лаборатория.

До шинирования проводят проводниковую анестезию, а затем обрабатывают полость рта дезинфицирующими растворами (перекись водорода, перманганат калия, фурацилин, хлорамин и др.). Проволочная шина должна быть выгнута по вестибулярной стороне зубного ряда так, чтобы она прилегала к каждому зубу хотя бы в одной точке, не налагая на слизистую оболочку десны.

Проволочные шины имеют разнообразную форму. Различают гладкую проволочную шину- скобу и проволочную шину с распоркой, соответствующей размеру дефекта зубного ряда. Для межчелюстного вытяжения применяют проволочные дуги с зацепными петлями на обе челюсти для А. И. Степанов и П. И.

Для закрепления шины пользуются проволочными лигатурами — отрезками бронзо-алюминиевой проволоки длиной в—7 см и толщиной 0,4—0,6 мм. Наиболее распространен следующий способ проведения лигатур через межзубные промежутки. Лигатуру изгибают в виде шпильки с концами различной длины.

Концы ее пинцетом вводят с язычной стороны в два смежных межзубных промежутка и выводят со стороны преддверия (один—под шиной, другой — над шиной). Здесь концы лигатур закручивают, излишки спирали обрезают и загибают между зубами так, чтобы они не повреждали слизистую оболочку десны.

Показания к применению гнутых проволочных шин

Гладкая дуга из алюминиевой проволоки показана при переломах альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей, срединных переломах нижней челюсти, а также переломах другой локализации, но в пределах зубного ряда без вертикального смещения отломков. При отсутствии части зубов применяют гладкую шину с ретенционной петлей — дугу с распоркой.

Вертикальное смещение отломков устраняют проволочными шинами с зацеппыми петлями и межчелюстным вытяжением при помощи резиновых колец. Если произведено одновременное вправление отломков челюсти, то проволочную тину сразу прикрепляют к зубам обоих отломков.

При тугоподвижных и смещенных отломках и невозможности одномоментного их вправления проволочную шину прикрепляют лигатурами вначале лишь к одному отломку (длинному), а второй конец шины прикрепляют лигатурами к зубам другого отломка лишь после восстановления нормального смыкания зубных рядов. Между зубами короткого отломка и их антагонистами помещают резиновую прокладку для ускорения коррекции прикуса.

При переломе нижней челюсти позади зубного ряда методом выбора является применение проволочных шип с межчелюстным вытяжением. Если отломок нижней челюсти смещен в двух плоскостях (вертикальной и горизонтальной), показана межчелюстная тяга. При переломе нижней челюсти в области угла с горизонтальным смещением длинного отломка в сторону перелома целесообразно использовать шину со скользящим шарниром.

При двустороннем переломе нижней челюсти средний отломок, как правило, смещается книзу, а иногда также кзади под влиянием тяги мышц. При этом часто боковые отломки смещаются по направлению друг к другу. В таких случаях удобно осуществлять иммобилизацию отломков челюсти в два этапа.

На первом этапе разводят боковые отломки и закрепляют их при помощи проволочной дуги при правильном смыкании зубных рядов, на втором — средний отломок подтягивают кверху при помощи межчелюстного вытяжения. Установив средний отломок в положение правильного прикуса, его прикрепляют к общей шине.

При переломе нижней челюсти с одним беззубым отломком последний закрепляют при помощи гнутой шипы из алюминиевой проволоки с петлей и подкладкой. Свободный конец алюминиевой шины укрепляют на зубах Другого отломка челюсти проволочными лигатурами.

Проволочная шина по Тигерштедту.

а — гладкая шина-дуга; б — гладкая шина с распоркой; в— шина с. крючками; г — шипа с крючками и наклонной плоскостью; д — шина с крючками и межчелюстной тягой; е — резиновые кольца.

При переломах беззубой нижней челюсти, если у больного имеются зубные протезы, их можно использовать в качестве шин для временной иммобилизации отломков челюсти с одновременным наложением подбородочной пращи. Для обеспечения приема пищи в нижнем протезе вырезают все 4 резца и через образованное отверстие больного кормят из поильника.

Лечение переломов альвеолярного отростка

При переломах альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти отломок, как правило, закрепляют проволочной шиной, чаще всего гладкой и одночелюстной. При лечении неогнестрельного перелома альвеолярного отростка отломок обычно вправляют одномоментно под новокаиновой анестезией. Отломок закрепляют при помощи гладкой алюминиевой проволочной дуги толщиной 1,5—2 мм.

При переломе переднего отдела альвеолярного отростка со смещением отломка назад проволочную дугу прикрепляют лигатурами к боковым зубам с обеих сторон, после чего резиновыми кольцами отломок подтягивают кпереди.

При переломе бокового отдела альвеолярного отростка со смещением его в язычную сторону применяют пружинящую стальную проволоку толщиной 1,2—1,5 мм. Дугу вначале прикрепляют лигатурами к зубам здоровой стороны, затем отломок лигатурами подтягивают к свободному концу дуги. При вертикальном смещении отломка применяют проволочную дугу из алюминия с зацепными петлями и резиновыми кольцами.

При огнестрельных повреждениях альвеолярного отростка с раздроблением зубов последние удаляют и дефект зубного ряда замещают протезом.

При переломах небного отростка с повреждением слизистой оболочки закрепляют отломок и лоскут слизистой оболочки алюминиевой скобой с опорными петлями, направленными назад к месту повреждения. Лоскут слизистой оболочки может быть также зафиксирован при помощи целлулоидной или пластмассовой небной пластинки.

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти

Фиксирующие шины, прикрепляющиеся к головной повязке эластической тягой, часто вызывают смещение отломков верхней челюсти в и деформации прикуса, что особенно важно помнить при оскольчатых переломах верхней челюсти с костными дефектами. По этим соображениям предложены проволочные фиксирующие шины без резиновой тяги.

Я. М. Збарж рекомендует два варианта выгибания шин из алюминиевой проволоки для фиксации отломков верхней челюсти. При первом варианте берут отрезок алюминиевой проволоки длиной 60 см, концы ее длиной 15 см каждый загибают навстречу друг другу, затем свивают эти концы в виде спиралей. Для того чтобы спирали были равномерными, необходимо соблюдать следующие условия:

1) во время скручивания угол, образованный длинными осями проволоки, должен быть постоянным и не более 45°;

2) один отросток должен иметь направление витков по часовой стрелке, другой, наоборот, против часовой стрелки. Образование витых отростков считается законченным тогда, когда средняя часть проволоки между последними витками равна расстоянию между премолярами. Эта часть является в дальнейшем передней частью назубной шины.

При втором варианте берут отрезок алюминиевой проволоки такой же длины, как и в предыдущем случае, и выгибают его так, чтобы внутриротовая часть шины и остатки внеротовой части определились сразу (рис. 232, б), после чего приступают к скручиванию внеротовых стержней, которые, как и в первом варианте, выгибают поверх щеки по направлению к ушным раковинам н посредством соединительных, вертикально идущих стержней прикрепляют к головной повязке.

Смещение отломка верхней челюсти кзади может вызвать асфиксию вследствие закрытия просвета глотки. Для того чтобы предупредить это осложнение, необходимо вытягивать отломок кпереди. Вытяжение и фиксацию отломка производят внеротовым способом. Для этого изготавливают головную повязку и в переднем ее отделе загипсовывают пластинку жести с припаянным рычагом из стальной проволоки толщиной 3—4 мм или пригипсовывают по средней линии 3—4 скрученные алюминиевые проволоки, закапчивающиеся зацепной петлей против ротовой щели.

На зубы верхней челюсти накладывают скобу из алюминиевой проволоки с зацепными петлями или применяют наддесневую пластиночную шипу с зацепными петлями в области резцов. Посредством эластичной тяги (резиновое кольцо) подтягивают отломок верхней челюсти к рычагу головной повязки.

При боковых смещениях отломка верхней челюсти металлический стержень загипсовывают па противоположной стороне смещения отломка к боковой поверхности головной гипсовой повязки. Вытяжение осуществляется эластической тягой, как и при смещениях верхней челюсти кзади.

Вытяжение отломка производят под контролем прикуса. При вертикальном смещении аппарат дополняют тягой в вертикальной плоскости посредством горизонтальных внеротовых рычагов, наддесневой пластиночной шины и резиновых тяжей. Пластиночную шину изготавливают индивидуально по оттиску верхней челюсти.

Из оттискных масс лучше использовать алгинатные. По полученной гипсовой модели приступают к моделировке пластинчатой шины. Она должна охватывать зубы и слизистую оболочку десен как с небной стороны, так и со стороны преддверия полости рта. Жевательные и режущие поверхности зубов остаются обнаженными, К боковой поверхности аппарата с обеих сторон приваривают четырехгранные гильзы, которые служат втулками для внеротовых рычагов.

Рычаги могут быть изготовлены заранее. Они имеют четырехгранные концы соответственно втулкам, в которые они вдвигаются в переднезадием направлении. В области клыков рычаги образуют изгиб вокруг углов рта и, выходя наружу, идут по направлению к ушной раковине.

К наружной и нижней поверхности рычагов припаивают петлеобразно изогнутую проволоку для фиксации резиновых колец. Рычаги следует делать из стальной проволоки толщиной 3—4 мм. Наружные концы их фиксируют к головной повязке посредством резиновых колец.

Подобная шина может быть использована и для лечения комбинированных переломов верхней и нижней челюсти. В таких случаях к пластиночной шипе верхней челюсти приваривают зацепные петли, отогнутые под прямым углом кверху. Фиксацию отломков челюстей проводят в два этапа.

На первом этапе отломки верхней челюсти закрепляют к голове при помощи шины с внеротовыми рычагами, соединенными с гипсовой повязкой резиновыми тягами (фиксация должна быть устойчивой). На втором этапе отломки нижней челюсти подтягивают к шине верхней челюсти посредством проволочной алюминиевой шины с зацепными петлями, укрепленной на нижней челюсти.

Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти

Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти, срединных или близких к средней линии, при наличии зубов на обоих отломках проводят при помощи проволочной гладкой алюминиевой дуги. Как правило, проволочные лигатуры, идущие вокруг зубов, следует закреплять па шине при сомкнутых челюстях под контролем прикуса.

Продолжительное лечение переломов нижней челюсти проволочными шинами с межчелюстной тягой может привести к образованию рубцовых тяжей и возникновению внесуставных контрактур челюстей вследствие продолжительного бездействия височно-челюстных суставов.

В связи с этим возникла необходимость в функциональном лечении повреждений челюстно-лицевой области, обеспечивающем физиологический, а не механический покой. Эта задача может быть решена путем возврата к незаслуженно забытой одночелюстной шине, к фиксации отломков челюсти аппаратами, сохраняющими движения в височно-челюстных суставах.

Одночелюстная фиксация отломков обеспечивает раннее использование приемов челюстно-лицевой гимнастики в качестве лечебного фактора. Этот комплекс лег в основу лечения огнестрельных повреждении нижней челюсти и получил название функционального метода.

Разумеется,, лечение части больных без более или менее значительных повреждений слизистой оболочки полости рта и приротовой области, больных с линейными переломами, с закрытыми переломами ветви нижней челюсти может быть закончено путем межчелюстной фиксации отломков без каких-либо вредных последствий.

При переломах нижней челюсти в области угла, у места прикрепления жевательных мышц, тоже необходима межчелюстная фиксация отломков в связи с возможностью рефлекторной мышечной контрактуры. При многооскольчатых переломах, повреждении слизистой оболочки, полости рта и покровов лица, переломах, сопровождающихся дефектом кости и т. д., раненые нуждаются в одиочелюстной фиксации отломков, позволяющих сохранить движения в височно-челюстных суставах.

А. Я. Катц предложил регулирующий аппарат оригинальной конструкции с внеротовыми рычагами для лечения переломов с дефектом подбородочной области. Аппарат состоит из колец, укрепленных цементом на зубах отломка челюсти, гильз овальной формы, припаянных к щечной поверхности колец, и рычагов, берущих начало в гильзах и выступающих из полости рта.

Из других одночелюстных аппаратов для лечения переломов нижней челюсти следует отметить пружинящую скобу нз нержавеющей стал» Померанцевой-Урбаиской. Этот автор рекомендует способ наложения лигатур по Шельгорну для регулирования движения отломков челюсти в вертикальном направлении.

При значительном дефекте тела нижней челюсти и малом количестве зубов на отломках челюсти А. Л. Грозовский предлагает применять каппово-штанговый репонирующий аппарат. Сохранившиеся зубы покрывают коронками, к которым припаяны штанги в виде полудужек.

Мы предложили пружинящий аппарат, представляющий некоторую модификацию аппарата Катца для репозиции отломков нижней челюсти при дефекте в подбородочной области. Это аппарат комбинированного и последовательного действия: вначале репонирующий, затем фиксирующий, формирующий и замещающий.

Оп состоит из металлических капп, к щечной поверхности которых припаяны двойные трубочки, и пружинящих рычагов из нержавеющей стали толщиной 1,5—2 мм. Одни конец рычага заканчивается двумя стерженьками и вставляется в трубочки, другой выступает из полости рта и служит для регулирования перемещения отломков челюсти.

Капповый аппарат имеет, несомненно, некоторые преимущества перед проволочными шинами. Преимущества его заключаются в том, что он, будучи одночелюстным, не ограничивает движений в височно-челюстных суставах. При помощи этого аппарата удается добиться устойчивой иммобилизации отломков челюсти и вместе с тем стабилизации зубов поврежденной челюсти (последнее особенно важно при небольшом количестве зубов и их подвижности).

Применяется капповый аппарат без проволочных лигатур; десна при этом не повреждается. К его недостаткам относится необходимость постоянного наблюдения, поскольку возможно рассасывание цемента в каппах и смещение отломков челюсти. Для наблюдения за состоянием цемента на жевательной поверх ности капп делают отверстия («окна»).

По этой причине указанных больных не следует транспортировать, так как расцементирование капп в пути следования приведет к нарушению иммобилизации отломков челюсти. Более широкое применение капповые аппараты нашли в детской практике при переломах челюстей.

Репонирующий аппарат (по Оксману).

а — репонирующий; 6 — фиксирующий; в — формирующий и замещающий.

М. М. Ванкевич предложила пластиночную шину, покрывающую небную и вестибулярную поверхность слизистой оболочки верхней челюсти. От небной поверхности шины отходят книзу, к язычной поверхности нижних коренных зубов, две наклонные плоскости. При смыкании челюстей эти плоскости раздвигают отломки нижней челюсти, смещенные в язычном направлении, и закрепляют их в правильном положении.

При переломе нижней челюсти в области угла, а также при других переломах со смещением отломков в язычную сторону часто применяют шины с наклонной плоскостью и среди них пластиночную наддесневую шину с наклонной плоскостью. Однако следует отметить, что наддесневая шина с наклонной плоскостью может быть полезна лишь при небольшом горизонтальном смещении отломка челюсти, при отклонении плоскости от щечной поверхности зубов верхней челюсти на 10—15°.

При большом отклонении плоскости шины от зубов верхней челюсти наклонная плоскость, а вместе с ней и отломок нижней челюсти (будут оттеснены книзу. Таким образом, горизонтальное смещение осложнится вертикальным. Для того чтобы устранить возможность этого положения, 3. Я. Шур рекомендует снабдить ортопедический аппарат пружинящей наклонной плоскостью.

Зубонаддесневая шина для нижней челюсти.

а — общий вид; б — шина с наклонной плоскостью; в — ортопедические аппараты со скользящими шарнирами (по Шредеру); г — стальная проволочная шина то скользящим шарниром (по Померанцевой-Урбанской).

Все описанные фиксирующие и регулирующие аппараты сохраняют подвижность нижней челюсти в височно-челюстных суставах.

Лечение переломов тела нижней челюсти с беззубыми отломками

Фиксация отломков беззубой нижней челюсти возможна хирургическими методами: наложением костного шва, внутрикостными штифтами, внеротовыми накостными шинами.

При переломе нижней челюсти позади зубного ряда в области угла или ветви с вертикальным смещением длинного отломка или сдвигом вперед и в сторону перелома в первый период следует применять межчелюстную фиксацию с косой тягой. В дальнейшем для устранения горизонтального смещения (сдвиг в сторону перелома) удовлетворительные результаты достигаются применением шарнирной шины Померанцевой-Урбанской.

Некоторые авторы (Шредер, Брун, Гофрат и др.) рекомендуют стандартные шины со скользящим шарниром, укрепленные на зубах при помощи капп. 3. Н. Померанцева-Урбанская предложила упрощенную конструкцию скользящего шарнира из нержавеющей проволоки толщиной 1,5—2 мм.

Применение шин со скользящим шарниром при переломах нижней челюсти в области угла и ветви предупреждает смещение отломков, возникновение деформаций асимметрии лица и является также профилактикой челюстных контрактур, ибо этот метод шинирования сохраняет вертикальные движения челюсти и легко сочетается с приемами лечебной гимнастики.

При переломе нижней челюсти с одним беззубым отломком вытяжение длинного отломка и закрепление короткого производят при помощи проволочной скобы с зацепными петлями, укрепленной за зубы длинного фрагмента с полетом на альвеолярный отросток беззубого отломка.

Межчелюстная фиксация устраняет смещение длинного отломка, а пелот удерживает беззубый отломок от смещения кверху и в сторону. Смещения короткого отломка книзу не происходит, так как он удерживается мышцами, поднимающими нижнюю челюсть. Шина может быть изготовлена из упругой проволоки, а пелот — из пластмассы.

При переломах тела беззубой нижней челюсти наиболее простым способом временной фиксации являются использование протезов больного и фиксация нижней челюсти посредством жесткой подбородочной пращи. При их отсутствии временную иммобилизацию можно осуществить блоком прикусных валиков из термопластической массы с базисами из того же материала. В дальнейшем лечение проводят хирургическими методами.

При переломах челюстей, сочетающихся с лучевыми поражениями, применение металлических шин противопоказано, так как металлы, как некоторые полагают, могут стать источником вторичной радиации, вызывая некроз слизистой оболочки десны. Более целесообразно изготавливать шины из пластмассы. М. Р.

Марей рекомендует вместо лигатурной проволоки для закрепления шины использовать капроновые нити, а шину при переломах нижней челюсти — из быстротвердеющей пластмассы по заранее изготовленному алюминиевому желобу дугообразной формы, который заполняют свежеприготовленной пластмассой, накладывая ее на вестибулярную поверхность зубной дуги.

Метод наложения пластмассовой Г. А. Васильевым и сотрудниками. На каждый зуб накладывают капроновую нить с бусинкой из пластмассы на вестибулярной поверхности зуба. Это создает более надежную фиксацию лигатур в шине. Затем накладывают шину по методике, описанной М, Р. Мареем.

При необходимости межчелюстной фиксации отломков челюсти в соответствующих участках высверливают шаровидным бором отверстия и вводят в них заранее приготовленные шипы из пластмассы, которые фиксируют свежеприготовленной быстротвердеющей пластмассой.

Шипы служат местом наложения резиновых колец для межчелюстного вытяжения и фиксации отломков челюсти. Ф. Л. Гардашников предложил универсальную эластическую пластмассовую назубную шину с грибовидными стержнями для межчелюстного вытяжения. Шину укрепляют бронзово-алюминиевой лигатурой.

Ортопедическое лечение переломов челюстей у детей

Травма зубов. Ушибы лицевой области могут сопровождаться травмой одного зуба или группы зубов. Травма зубов обнаруживается у 1,8—2,5 % обследованных школьников. Чаще наблюдается травма резцов верхней челюсти.

При отломе эмали молочного или постоянного зуба острые края зашлифовывают карборундовой головкой во избежание травмы слизистой оболочки губы, щеки, языка. При нарушении целости дентина, но без повреждения пульпы зуб покрывают на 2—3 мес коронкой, фиксированной на искусственном дентине без препаровки его.

В течение этого времени предполагается образование заместительного дентина. В дальнейшем коронку заменяют пломбой или вкладкой под цвет зуба. При переломе коронки зуба с повреждением пульпы последнюю удаляют. После пломбирования корневого канала лечение заканчивают наложением вкладки со штифтом или коронки из пластмассы.

При переломе зуба в средней части корня, когда нет значительного смещения зуба по вертикальной оси, его пытаются сохранить. Для этого следует наложить проволочную шину на группу зубов с лигатурной повязкой на поврежденный зуб. У детей младшего возраста (до 5 лет) фиксацию сломанных зубов лучше производить при помощи каппы из пластмассы.

Опыт отечественных стоматологов показал, что перелом корня зуба иногда срастается через l’/г—2 мес после шинирования. Зуб становится устойчивым, а функциональная ценность его полностью восстанавливается. Если же изменяется цвет зуба, резко снижается электровозбудимость, возникает боль при перкуссии или пальпации в около-верхушечной области, то коронку зуба трепанируют и удаляют пульпу. Канал корпя пломбируют цементом и таким образом сохраняют зуб.

При ушибах со вклиниванием корня в надломленную альвеолу лучше придерживаться выжидательной тактики, памятуя, что в некоторых случаях корень зуба несколько выталкивается вследствие развившегося травматического воспаления. При отсутствии воспаления после заживления травмы лунки прибегают к ортопедическому лечению.

Если у ребенка при травме приходится удалить постоянный зуб, то образовавшийся дефект зубного ряда во избежание деформации прикуса замешают несъемным протезом с односторонней фиксацией или раздвижным съемным протезом с двусторонней фиксацией. В качестве опор могут служить коронки, штифтовые зубы. Дефект зубного ряда может быть замещен также съемным протезом.

При потере 2 или 3 передних зубов замещение дефекта производится при помощи шарнирного и съемного по Ильиной-Маркосян пли съемного протеза. При выпадении отдельных передних зубов вследствие ушиба, но при целости их лунок они могут быть реплантированы при условии, если помощь оказывают вскоре после травмы.

Лечение вывиха зубов и надлома лунок.

У детей в возрасте до 27 лет при ушибах наблюдаются вывих зубов или надлом лунок и области резцов и смещение зубов в губную или язычную сторону. В этом возрасте закрепление зубов при помощи проволочной дуги и проволочных лигатур противопоказано ввиду неустойчивости молочных зубов и малых размеров их коронок.

В этих случаях методом выбора следует считать вправление зубов ручным способом (если возможно) и закрепление их при помощи каппы из целлулоида или пластмассы. Психология ребенка в этом возрасте имеет свои особенности: он боится манипуляций врача. Необычная обстановка кабинета действует па ребенка отрицательно.

Необходимы подготовка ребенка и некоторая осторожность в поведении врача. Вначале врач приучает ребенка смотреть на инструменты (шпатель и зеркало и на ортопедический аппарат), как па игрушки, а затем уже осторожно приступает к ортопедическому лечению.

Способ изготовления каппы Померанцевой-Урбанской.

После подготовительной беседы врача с ребенком зубы смазывают топким слоем вазелина и осторожно снимают оттиск с поврежденной челюсти. На полученной гипсовой модели смещенные зубы надламывают у основания, устанавливают их в правильном положении и склеивают цементом.

На приготовленной таким образом модели формируют из воска каппу, которая должна покрывать смещенные и смежные с ними устойчивые зубы с обеих сторон. Затем воск заменяют пластмассой. Когда каппа будет готова, зубы под соответствующим обезболиванием вправляют ручным способом и закрепляют на них каппу.

В крайнем случае можно осторожно не до конца наложить каппу и предложить ребенку постепенно смыкать челюсти, что поможет установить зубы в их лунки. Каппу для фиксации вывихнутых зубов укрепляют искусственным дентином и оставляют во рту на 2—4 нед в зависимости от характера повреждения.

Переломы челюстей у детей. Переломы челюстей у детей возникают в результате травмы в связи с тем, что дети подвижны и неосторожны. Чаще наблюдаются переломы альвеолярного отростка или вывих зубов, реже переломы челюстей. При выборе метода лечения необходимо учесть некоторые возрастные анатомические и физиологические особенности зубочелюстной системы, связанные с ростом и развитием детского организма. Кроме того, необходимо учитывать психологию ребенка, чтобы выработать правильные приемы подхода к нему.

Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти у детей.

При лечении переломов альвеолярного отростка или тела нижней челюсти большое значение имеют характер смещения костных отломков и направление линии перелома по отношению к зубным фолликулам. Заживление перелома протекает быстрее, если линия его проходит на некотором расстоянии от зубного фолликула.

Если же последний находится на линии перелома, возможны его инфицирование и осложнение перелома челюсти остеомиелитом. В дальнейшем возможно также образование фолликулярной кисты. Подобные осложнения могут развиться при смещении отломка и внедрении его острых краев в тканях фолликула.

Для того чтобы определить отношение линии перелома к зубному фолликулу, необходимо произвести рентгеновские снимки в двух направлениях — в профиль и фас. Во избежание наслоения молочных зубов на постоянные снимки следует делать при полуоткрытом рте.

Техника изготовления пластиночной шины-каппы.

После некоторой психологической подготовки маленького пациента снимают оттиск с челюстей (вначале с верхней, затем с нижней). Полученную модель нижней челюсти распиливают в месте перелома на две части, затем составляют их с гипсовой моделью верхней челюсти в правильном соотношении, склеивают воском и загипсовывают в окклюдатор.

После этого берут хорошо разогретый восковой валик полукруглой формы и вкладывают его между зубами гипсовых моделей, чтобы получить отпечаток зубных рядов. Последние при этом должны находиться на расстоянии 6—8 мм друг от друга. Восковой валик с пластинкой проверяют во рту и при необходимости проводят его коррекцию.

Затем пластинку изготавливают из пластмассы по обычным правилам. Этот аппарат применяют вместе с подбородочной пращой. Ребенок пользуется им в течение 4—6 нед до того времени, пока наступит сращение отломков челюсти. При кормлении ребенка аппарат можно временно снять, затем немедленно вновь наложить его. Пищу следует давать только в жидком виде.

У детей при хронических остеомиелитах наблюдаются патологические переломы нижней челюсти. Для предупреждения их, а также смещения отломков челюсти, особенно после секвестротомии, показано шинирование. Из большого разнообразия шин следует отдать предпочтение шине Ванкевич в модификации Степанова как более гигиеничной и легко переносимой.

Оттиски с обеих челюстей снимают до секвестротомии. Гипсовые модели загипсовывают в окклюдатор в положении центральной окклюзии. Небную пластинку шины моделируют с наклонной плоскостью книзу (одной или двумя в зависимости от топографии возможного перелома), к язычной поверхности жевательных зубов нижней челюсти. Фиксацию аппарата рекомендуется производить при помощи стреловидных кламмеров.

При переломах челюсти в возрасте от 21/2 до 6 лет корни молочных зубов в той или иной степени уже сформированы и зубы более устойчивы. Ребенок в это время легче поддается убеждению. Ортопедическое лечение часто удается проводить при помощи проволочных шин из нержавеющей стали толщиной 1 —1,3 мм.

При наложении проволочных лигатур необходимо учесть некоторые анатомические особенности зубов молочного прикуса. Молочные зубы, как известно, невысокие, имеют выпуклые коронки, особенно у жевательных зубов. Большая окружность их расположена ближе к шейке зуба.

В результате этого проволочные лигатуры, наложенные обычным способом, соскальзывают. В таких случаях рекомендуются особые приемы наложения лигатур: лигатурой охватывают зуб вокруг шейки и скручивают ее, образуя 1—2 витка. Затем концы лигатуры протягивают над и под проволочной дугой и закручивают их обычным способом.

При переломах челюсти в возрасте от 6 до 12 лет необходимо учитывать особенности зубных рядов этого периода (рассасывание корней молочных зубов, прорезывание коронок постоянных зубов с несформировавшимися корнями). Врачебная тактика при этом зависит от степени рассасывания молочных зубов.

При полном рассасывании их корней вывихнутые зубы удаляют, при неполном — шинируют, сохраняя их до прорезывания постоянных зубов. При надломе корней молочных зубов последние удаляют, а дефект зубного ряда во избежание деформации прикуса замещают временным съемным протезом.

Для иммобилизации отломков нижней челюсти целесообразно пользоваться паяной шиной, а в качестве опорных зубов лучше использовать 6-е зубы как более устойчивые и молочные клыки, на которые накладывают коронки или кольца и соединяют проволочной дугой.

В некоторых случаях показано изготовление каппы па группу жевательных зубов с зацепными петлями для межчелюстной фиксации отломков челюсти. В возрасте от 13 лет и старше шинирование обычно не представляет трудностей, так как корни постоянных зубов уже достаточно сформированы.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector