Последствия после черепно-мозговой травмы (Сотрясение мозга)

Открытая черепно-мозговая травма

Различают ранения мягких покровов черепа с повреждением надчерепного апоневроза, открытые непроникающие повреждения костей черепа (без нарушения целости твердой оболочки головного мозга) и проникающие ранения (с повреждением костей черепа, мозговых оболочек и мозга).

При открытой черепно-мозговой травме наблюдаются переломы костей свода черепа, переломы костей основания черепа и их сочетания. Переломы костей основания черепа, как правило, сопровождаются повреждением сращенной с ними твердой оболочки головного мозга, что приводит к сообщению полости черепа с окружающей средой, ликворее (см.) и создает опасность инфицирования внутричерепных образований.

В мирное время открытые черепно-мозговой травмы чаще возникают при дорожно-транспортных происшествиях. Для этих повреждений характерен ударно-сотрясающий механизм травмы, обусловливающий сочетание открытых местных повреждений с сотрясением мозга или его ушибом, субарахноидальным кровоизлиянием или внутричерепной гематомой.

При открытых черепно-мозговых травмах мирного времени наблюдаются рвано-ушибленные раны мягких покровов черепа с образованием загрязненных карманов, отслойкой тканей, размозжением краев раны, обнажением кости, сочетающиеся с переломами костей черепа и повреждением головного мозга (ушибы, размозжение его участков).

В результате отслойки или отрыва кожно-апоневротического лоскута на поверхности свода черепа образуются скальпированные раны (см. Раны, ранения). Резаные раны мягких покровов черепа обычно имеют линейную или полукруглую форму и ровные края, нередко сопровождаются обильным кровотечением, особенно сильным в случаях повреждения поверхностной височной или затылочной артерии.

При рубленых ранах повреждаются, как правило, кости черепа и головной мозг. Сопровождающее эти ранения сильное кровотечение нередко бывает связано с повреждением верхнего сагиттального синуса. Колотые раны обычно имеют небольшие размеры и глубокий раневой канал, проникающий в головной мозг. При этом часть повреждающего орудия может обломиться и остаться в раневом канале.

При огнестрельных черепно-мозговых ранениях травма наносится на сравнительно ограниченном участке снарядом (пулей, стальными шариками, стреловидными ранящими снарядами и др.), обладающим большой пробивной силой. В результате образуется обширный сквозной раневой канал в черепе и головном мозге или слепой канал, если снаряд находился на излете.

В зависимости от направления полета ранящего снаряда могут возникать касательные (тангенциальные) ранения, а также рикошетирующие — с наружным или внутричерепным рикошетом. Последний характерен для ранений стальными шариками. Стреловидные ранящие снаряды на излете чаще погружаются в кость черепа до стабилизатора или при достаточной пробивной силе проникают в полость черепа на различную глубину.

По локализации черепно-мозговые травмы различают ранения лобной, теменной, височной, затылочной областей и их различные сочетания или ранения височно-орбитальной, лобно-орбитальной, височно-сосцевидной областей и задней черепной ямки.

Клиническая картина открытой черепно-мозговой травмы во многом зависит от характера повреждения головного мозга и его стволовых образований. Наряду с местным разрушением мягких покровов черепа, костей черепа, оболочек и мозга большое значение имеют одновременно возникающие сотрясение и контузия головного мозга.

При проникающих черепно-мозговых ранениях в клинической картине различают пять периодов: начальный (острый), период ранних реакций и осложнений, период ликвидации ранних осложнений и тенденции к ограничению инфекционного очага, период поздних осложнений и период отдаленных последствий.

Начальный (острый) период может продолжаться до 3 суток. По определению H. Н. Бурденко, это хаотический период, во время которого на фоне тяжелого состояния пострадавшего наблюдается быстрая динамика неврологических нарушений. Преобладают общемозговые симптомы и расстройства сознания, достигающие степени сопора или комы (см.), выражены нарушения жизненно важных функций (дыхания, кровообращения, сердечной деятельности).

Период ранних реакций и осложнений (длительностью от 3—4 суток до 3—4 недель) характеризуется нарастанием отека и набухания головного мозга, преимущественно вокруг раневого канала. Наряду с уменьшением общемозговых симптомов и постепенным восстановлением сознания проявляются очаговые неврологические симптомы — параличи, нарушения речи, зрения, слуха, корковых функций.

В начале 2-й недели отек мозга обычно уменьшается, улучшается циркуляция цереброспинальной жидкости в субарахноидальном (подпаутинном) пространстве. В этот период возбудители раневой инфекции могут распространяться по ликворопроводящим путям, что приводит к развитию менингита (см.) или энцефалита (см.

Период ликвидации ранних осложнений и тенденции к ограничению инфекционного очага продолжается в зависимости от тяжести травмы и перенесенных осложнений от 3—4 недель до 3—4 месяцев после ранения. К этому времени рана заживает и, если в раневом канале отсутствуют инородные тела (костные отломки, обрывки головного убора, волосы и др.), то формируется рубец, не вызывающий раздражения мозга.

При нерадикальной первичной обработке черепно-мозговой раны (см. Хирургическая обработка ран) в период от 3—4 месяцев и до 2—3 лет после ранения возможно развитие поздних осложнений (четвертый период). В этот период наблюдаются поздние абсцессы мозга (см.

Последствия перенесенного ранения черепа и мозга могут проявляться и в более поздние сроки (пятый период) в зависимости от условий формирования мозгового рубца, его локализации и воздействия на структуры головного мозга. Период отдаленных последствий характеризуется возникновением эпилептиформных припадков (см. Эпилепсия), оболочечнобо левых синдромов, травматического арахноидита (см.) и гидроцефалии (см.), травматической энцефалопатии (см.), психических расстройств (см. ниже) и др.

Все диагностические мероприятия при тяжелой черепно-мозговой травме проводят параллельно с интенсивной терапией и реанимацией (см. ниже). Диагностический комплекс включает детальное неврологическое и рентгенологическое обследование.

Результаты лечения пострадавших с открытой черепно-мозговой травмой в большой мере зависят от своевременности распознавания и оценки характера процесса, развивающегося в ограниченном внутричерепном пространстве.

Течение и исход открытой черепномозговой травмы, в том числе и огнестрельной, во многом определяются первичной обработкой раны, которая должна быть произведена своевременно и радикально. В мирное время при ранней доставке пострадавших в больницу, применении современных средств анестезиологии и реанимации (см. ниже) первичную обработку раны выполняют в 1-е сутки после травмы.

В таких условиях допустимы широкие лоскутные разрезы, при показаниях — трепанация черепа (см.), вскрытие твердой оболочки головного мозга, удаление надоболочечных и подоболочечных гематом, очагов ушиба мозга, инородных тел и наложение глухих швов на обработанную рану.

В военно-полевых условиях, при массовых поражениях возникают противопоказания к первичной обработке раны. Первичную обработку не производят при обширных, не совместимых с жизнью разрушениях черепа и головного мозга, а также выраженных нарушениях жизненно важных функций (дыхания, кровообращения , сердечной деятельности), свидетельствующих о поражении мозгового ствола.

Относительными противопоказаниями к первичной обработке раны являются также менингит и пневмония, при которых сроки обработки раны определяются тяжестью воспалительного процесса и состоянием самой раны. Различают раннюю (до 3 суток), отсроченную (на 4—6-е сутки) и позднюю (через 6 суток) первичную обработку раны.

Рану обрабатывают под местной анестезией или под наркозом, после подготовки операционного поля (бритье волос и обработка кожи вокруг раны). Если повреждены только мягкие покровы черепа, то края раны послойно экономно иссекают, чтобы избежать избыточного обнажения кости; ревизию кости производят через надкостницу или после ее рассечения небольшим линейным разрезом.

При непроникающих ранениях осуществляют резекционную трепанацию черепа, удаляют с поверхности неповрежденной твердой оболочки головного мозга костные отломки и сгустки крови. Твердую мозговую оболочку вскрывают лишь при явных признаках сдавления мозга вследствие нарастания внутричерепного давления и образования подоболочечной гематомы.

Обработку мозговой раны при проникающих ранениях начинают с удаления костных отломков, внедрившихся в твердую оболочку головного мозга («костная пробка»), для обеспечения свободного оттока из раневого канала. Затем в условиях искусственного повышения внутричерепного давления (покашливание или натуживание раненого, временное сдавление ему яремных вен на шее) опорожняют раневой канал от смешанных с отломками костей сгустков крови, мозгового детрита, которые выдавливаются из глубинных отделов раневого канала.

Рану очищают с помощью электро-отсоса, промывают слабым антисептическим раствором. Металлические инородные тела (см. Инородные тела головного мозга) удаляют с помощью штифт-магнитов. Для остановки паренхиматозного мозгового кровотечения в раневой канал вводят марлевый шарик, смоченный в 3% растворе перекиси водорода.

Экономно иссекают края поврежденной твердой оболочки головного мозга, извлекают из раневого канала марлевый шарик и на рану накладывают повязку Микулича или рыхлую повязку с гипертоническим раствором для очищения нагнаивающейся раны. Глухой шов допустим в военно-полевых условиях лишь при ранней и радикальной обработке черепно-мозговой раны и в случае возможности достаточно длительного наблюдения за раненым (не менее 3 недель) в условиях специализированного госпиталя.

В послеоперационном периоде необходим постельный режим, покой, наблюдение за раной, назначение антибиотиков, кормление высококалорийной пищей (часто и малыми порциями).

Применение ядерного оружия может обусловить появление массовых комбинированных поражений, в частности открытых черепно-мозговых травм в сочетании с ожогами и последствиями воздействия ионизирующего излучения. При таких поражениях проводят лечение лучевой болезни (см.), ожогов (см.) и, главное, раннюю первичную радикальную обработку раны (в так называемый скрытый период лучевого поражения) с наложением глухих швов на рану для предупреждения развития инфекционных внутричерепных процессов.

При оказании первой помощи (см.) и доврачебной помощи (см.) накладывают асептическую повязку, предупреждают попадание рвотных масс в дыхательные пути, расстегивают воротник и пояс. Показано применение обезболивающих средств, дыхательных или сердечных аналептиков, антибиотиков, при комбинированных поражениях — радиопротекторов (см.).

На этапе первой врачебной помощи (см.) при необходимости исправляют повязку, по показаниям вводят антибиотики, противостолбнячную сыворотку, аналептики, радиопротекторы. Дают раненому пить, согревают его. В перевязочную направляют раненых для остановки продолжающегося наружного кровотечения, введения воздуховода или наложения трахеостомы (см. Трахеостомия).

На этапе квалифицированной медицинской помощи (см.) в операционную в первую очередь направляют раненых с продолжающимся внутричерепным кровотечением, нарастающим внутричерепным давлением или обильной ликвореей для удаления гематомы или наложения глухого шва после первичной обработки раны с целью прекращения опасной для жизни обильной потери цереброспинальной жидкости.

Раненым, находящимся в предагональном или агональном состоянии, назначают аналгезирующие и седативные средства. На этом этапе в команде выздоравливающих оставляют раненых, сроки лечения которых не превышают 7 — 10 дней (например, при поверхностных ссадинах или касательных ранах головы, не проникающих глубже апоневроза, без признаков сотрясения головного мозга).

Остальные раненые подлежат эвакуации в госпиталь для раненных в голову, шею и позвоночник, где им оказывают специализированную медицинскую помощь (см.). После санобработки и диагностических исследований производят первичную обработку раны, причем в первую очередь раненым с проникающими ранениями головы.

При повреждениях мягких тканей головы и отсутствии выраженных симптомов поражения нервной системы раненые после первичной обработки раны могут быть переведены в госпиталь для легкораненых (см.), Раненых с выраженными неврологическими нарушениями (параличи, нарушения речи, зрения, слуха, психики), обусловленными черепно-мозговой травмой или ее осложнениями, эвакуируют в специализированные госпитали тыла страны.

Наблюдавшиеся ранее иногда при открытой черепно-мозговой травме выпадение и выбухание мозга (см. Пролабирование головного мозга) при современной дегидратационной терапии практически не возникают.

Психические нарушения при черепно-мозговой травме

Характер психических нарушений определяется формой черепно-мозговой травмы (сотрясение, ушиб мозга, сдавление мозга), степенью ее тяжести, локализацией повреждения мозга, а также одновременным поражением других органов, кровопотерей, присоединением инфекции, возрастом пострадавшего и др.

Психические нарушения при черепно-мозговой травме занимают второе место среди психических расстройств, вызванных внешними (экзогенными) причинами. Различают психические расстройства острого периода черепно-мозговой травмы и периода отдаленных последствий.

В остром периоде черепно-мозговой травмы психические нарушения характеризуются максимальной выраженностью. В дальнейшем, если не возникает осложнений, обычно происходит регресс патологических симптомов и наступает выздоровление; в противном случае в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы формируются стойкие остаточные явления.

В остром периоде закрытой и открытой черепно-мозговой травмы существуют различия в характере психических нарушений, которые необходимо учитывать при проведении лечебных мероприятий. В отдаленном периоде эти различия сглаживаются, при этом психические расстройства и изменения личности больных определяются преимущественно степенью тяжести перенесенного поражения мозга.

При закрытой черепно-мозговой травме в остром периоде в подавляющем большинстве случаев наблюдаются нарушения сознания различной глубины и продолжительности— от оглушения (см.) до комы (см.). Степень нарушения сознания, продолжительность периода перехода к ясному сознанию, периодическое двигательное возбуждение являются одними из критериев тяжести черепно-мозговой травмы и состояния больного.

В остром периоде различных форм черепно-мозговой травмы часто возникает амнезия (см.), как правило ретроградная, распространяющаяся только на обстоятельства черепно-мозговой травмы или на дни, недели, месяцы или даже годы, ей предшествовавшие, реже, в тяжелых случаях может развиваться антеро-ретроградная или ретардированная амнезия, которая чаще наблюдается в случаях черепно-мозговой травмы на фоне алкогольной интоксикации.

В остром периоде черепно-мозговой травмы всегда отмечается астения (см. Астенический синдром) с выраженной адинамией. Продолжительность подобных психических нарушений в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы вариабельна и колеблется в зависимости от ее тяжести от нескольких часов до нескольких недель и более.

В остром периоде черепно-мозговой травмы могут развиться психозы. Обычно они возникают в первые дни или в первые 1-2 недели, иногда спустя 1 месяц и более после травмы (чаще после тяжелого ушиба мозга). Наблюдаются сумеречные состояния (см. Сумеречное помрачение сознания), делириозный синдром (см.), редко онейроидный синдром (см.).

Сумеречное состояние может возникать неоднократно. Корсаковский синдром (см.) при черепно-мозговой травме развивается либо сразу, либо спустя несколько дней после исчезновения симптомов оглушения. Развитию корсаковского синдрома в последнем случае предшествует делирий или сумеречное помрачение сознания.

В остром периоде корсаковский синдром может сопровождаться явлениями измененного сознания — в дневное время больные напоминают опьяневших (Рауш-симптом), в ночное время появляются неразвернутые делириозные расстройства. Этот вид психических нарушений может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев.

После глубокой и пролонгированной комы при тяжелой черепно-мозговой травме может возникнуть апаллический синдром (см.). Этапом регрессии апаллического синдрома может быть акинетический мутизм (см. Речь). В других случаях акинетический мутизм развивается сразу после исчезновения комы.

При акинетическом мутизме больные лежат неподвижно, с открытыми глазами, взгляд осмыслен, движения глаз сохранены. Больной способен следить за действиями врача, однако на обращенную к нему речь не реагирует ни словом, ни мимикой, ни движением. Как исход акинетического мутизма нередко возникает психоорганический синдром (см.) различной выраженности с преобладанием психомоторной заторможенности и отсутствием побуждений.

При легкой черепно-мозговой травме и травме средней тяжести могут развиваться аффективные психозы. Пониженное настроение проявляется обычно дисфорией (см.), в ряде случаев с сумеречным помрачением сознания. Нередко наблюдаются тревожные депрессии с ипохондрией (см.

Депрессивные синдромы). Иногда отмечаются гипоманиакальные и маниакальные состояния (см. Маниакальные синдромы), сочетающиеся с непродуктивным двигательным возбуждением, дурашливостью или, напротив, вялостью и отсутствием побуждений на фоне легкого изменения сознания.

Могут возникать маниакальные состояния с бессвязным речевым и двигательным возбуждением, отрывочным бредом и нестойкими галлюцинациями (см.), а также психозы с образным бредом (см.). Психозы продолжаются несколько дней или недель и сменяются астенией.

При разных формах черепно-мозговой травмы различной степени тяжести наблюдаются пароксизмальные состояния. Преобладают различные по продолжительности (несколько секунд или минут) и проявлениям (нередко парциальные и абортивные) эпилептиформные припадки (см.

Эпилептиформный синдром). Припадки бывают единичными и множественными, вплоть до развития эпилептического статуса. Отмечаются пароксизмы расстройств схемы тела (см.), состояния, напоминающие пролонгированные абсансы (полное выключение сознания на 1—2 минуты с обездвиженностью и амнезией), кратковременные (несколько секунд или минут) состояния экстаза с ощущением полета, быстрого перемещения и отрешенностью от окружающего, которые можно отнести к особым состояниям (см. Эпилепсия, психические расстройства).

При открытой черепно-мозговой травме с повреждением мозга в остром периоде чаще всего развивается глубокая оглушенность, сопор и кома. При постепенном ослаблении оглушенности периодически возникают состояния хаотического двигательного возбуждения. После завершения острого периода очаговые неврологические симптомы (параличи, парезы, афазия и др.) преобладают над психическими. Наступает резкая астения.

Период реконвалесценции продолжается от 1 — 2 месяцев до 1 года. За это время постепенно сглаживаются все патологические симптомы и у значительного числа больных наступает выздоровление. В более тяжелых случаях преобладают астения, пароксизмальные нарушения, разнообразные проявления психоорганического синдрома, изредка возникают сумеречные состояния.

При психических нарушениях в периоде отдаленных последствий черепно-мозговой травмы, по данным Ю. Я. Бунтова и др. (1971), Ю. Д. Арбатской (1975), самым частым симптомом, наблюдаемым у 62,4— 64,8% больных в течение всего периода отдаленных последствий черепно-мозговой травмы, является травматическая астения (травматическая энцефалопатия с астеническим синдромом).

Все остальные психические расстройства возникают на фоне астении. Характерна астения с раздражительностью и истощаемостью; преобладание раздражительности свидетельствует о менее выраженной астении. Постоянно наблюдаются вегетативные расстройства, жалобы на головные боли и головокружения, рассеянность, забывчивость, неспособность сосредоточиться, часто отмечаются нарушения сна.

Переутомление, перепады барометрического давления, высокая температура окружающей среды и др., а также отрицательные психические воздействия ухудшают состояние больных. При травматической астении с апатией (травматическая энцефалопатия с апатией) преобладают повышенная истощаемость, вялость, общая замедленность, резкое снижение побуждений; интересы больного ограничиваются главным образом вопросами быта.

Психопатоподобные расстройства (травматическая энцефалопатия с психопатизацией личности) чаще всего проявляются истерическими чертами, эксплозивностью (повышенная возбудимость, взрывчатость), а также их сочетанием. Легкие черепно-мозговые травмы и травмы средней тяжести в подростковом и юношеском возрасте чаще приводят к появлению истерических черт; при тяжелых черепно-мозговых травмах и травмах средней тяжести, особенно у лиц зрелого возраста, преобладает эксплозивность.

Пароксизмальные расстройства и состояния измененного сознания (травматическая эпилепсия, травматическая энцефалопатия с эпилегтиформным синдромом) в периоде отдаленных последствий черепно-мозговой травмы (открытой и тяжелой) отличаются полиморфизмом.

Наблюдаются как большие судорожные припадки, так и парциальные джексоновские припадки (развернутые и абортивные). Значительно чаще регистрируются бессудорожные (или с минимальным судорожным компонентом) пароксизмы: малые припадки, абсансы, сноподобные состояния, катаплексические пароксизмы и так называемые эпилептические сны, расстройства схемы тела, пароксизмы судорожно-вегетативных расстройств, сопровождаемые рудиментарными тоническими судорогами (мезодиэнцефальные припадки) или без судорожного компонента (диэнцефальные припадки), дисфории. Из состояний помраченного сознания преобладают сумеречные состояния различной структуры.

В отдаленном периоде черепно-мозговых травм возникают психические расстройства — так называемые эндоформные психозы, напоминающие по своим клиническим проявлениям маниакально-депрессивный психоз и шизофрению. Они развиваются преимущественно у лиц среднего и зрелого возраста, чаще спустя 10—20 лет после перенесенной черепно-мозговой травмы.

Следствием легких черепно-мозговых травм или травм средней тяжести в отдаленном периоде бывают аффективные психозы, которые в большинстве случаев встречаются у женщин. Маниакальные приступы наблюдаются чаще депрессивных и бывают более тяжелыми. Отмечаются монополярные и биполярные типы аффективных приступов (см.

Маниакально-депрессивный психоз). Монополярные приступы, особенно часто при маниакальных состояниях, сопровождаются сумеречным помрачением сознания или делирием. Приступы депрессии обычно сочетаются с ипохондрией, тревогой и ажитацией; более легкие депрессии — с истерическими симптомами.

Продолжительность приступов 1—4 месяца. Течение приступов по типу «клише» с постепенным упрощением симптомов. Маниакальные приступы протекают с изменчивым аффектом: повышенное настроение легко сменяется раздражением, слабодушием, дурашливостью, гневом.

При помрачении сознания появляется бессвязность речи, некоординированное двигательное возбуждение (часто со стереотипными действиями), отрывочный образный бред. Продолжительность приступов 1—6 месяцев. Течение приступов по типу «клише». У лиц старше 50 лет период приступов нередко бывает более продолжительным, появляются расстройства, свойственные конфабуляторной парафрении (см.

Парафренный синдром), нарастает снижение памяти. В отдаленном периоде после черепно-мозговой травмы средней тяжести и тяжелых травм у мужчин чаще встречаются галлюцинаторно-бредовые психозы. Психоз обычно начинается с сумеречного или делириозного помрачения сознания, в структуре которого всегда существует вербальный галлюциноз (см.

Галлюцинации). При повторных приступах вербальный галлюциноз может сочетаться с бредом. Иногда возникают отдельные компоненты идеаторного автоматизма, в первую очередь слуховые псевдогаллюцинации (см. Кандинского — Клерамбо синдром).

Продолжительность приступов различна (несколько месяцев, 1 год и более). В одних случаях повторные приступы могут упрощаться, в других — приступообразное течение галлюцинаторно-бредового психоза сменяется хроническим, иногда с развитием галлюцинаторной парафрении. Органические изменения психических функций могут достигать степени дисмнестического слабоумия (см.).

Паранойяльные состояния и паранойяльные психозы чаще всего проявляются сверхценной (см. Сверхценные идеи) и бредовой ревностью, затяжными реакциями сутяжничества (см. Психопатии) или сутяжного бреда. Бредовая ревность свойственна преимущественно мужчинам; сутяжное поведение, особенно в форме реакций, чаще встречается у женщин.

Травматическое слабоумие составляет среди психических расстройств отдаленного периода черепно-мозговой травмы 3 — 5%. Оно чаще развивается после открытых черепно-мозговых травм и тяжелых ушибов мозга с переломами основания черепа. В ряде случаев слабоумие бывает конечным состоянием при травматических психозах или развивается в связи с повторными черепно-мозговыми травмами, присоединившимся сосудистым процессом в головном мозге, алкоголизмом.

Обычно наблюдается дисмнестическое слабоумие, изредка глобарное. В одних случаях при слабоумии преобладает слабость побуждений, вялость, аспонтанность в сочетании с астенией, в других — доминирует благодушно-беспечное настроение, переоценка своих возможностей, назойливость, расторможенность влечений, то есть псевдопаралитическое слабоумие.

При правильно собранном анамнезе и оценке степени тяжести черепно-мозговой травмы диагноз психических расстройств в различные периоды черепно-мозговой травмы не представляет трудностей. Однако эндоформные психозы отдаленного периода черепно-мозговой травмы необходимо дифференцировать с шизофренией (см.) и маниакально-депрессивным психозом (см.).

При среднетяжелых и тяжелых черепно-мозговых травмах, осложненных в остром периоде психозом, длительность стационарного лечения увеличивается и определяется особенностями регресса клин, симптомов. В остром периоде черепно-мозговой травмы, помимо специального лечения, при психомоторном возбуждении, связанном, в частности, с состояниями помраченного сознания, парентерально вводят аминазин, седуксен, галоперидол.

При аффективных и бредовых психозах используют антидепрессанты (см.) и нейролептики (см. Нейролептические средства). Для лечения пароксизмальных расстройств применяют противосудорожные средства (см.). В период стихания острых явлений проводят общеукрепляющую терапию.

В отдаленном периоде астенических и психопатоподобных состояний проводят курс (1—2 раза в год, иногда чаще) общеукрепляющей и дегидратационной терапии. При нарушениях сна назначают снотворные небарбитурового ряда — адалин, эуноктин, радедорм. При преобладании вялости и апатии после курса общеукрепляющего лечения применяют стимулирующие и тонизирующие средства — малые дозы сиднокарба, настойку лимонника, женьшеня. В случае выраженных вегетативнососудистых нарушений используют седуксен, феназепам.

При лечении эндоформных психозов показаны те же психотропные средства, что и при лечении шизофрении (см.) и маниакально-депрессивного психоза (см.). В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы лечение должно включать ноотропные препараты.

Прогноз психических расстройств при черепно-мозговой травме как в остром, так и в отдаленном периоде значительно ухудшается предшествующим или присоединившимся алкоголизмом.

Профилактика психических нарушений заключается в планомерном лечении черепно-мозговой травмы и стимуляции социальной активности больных, в которой основное место принадлежит трудовой деятельности, соответствующей интересам больного и его профессиональным возможностям.

Рентгенологическое обследование при черепно-мозговой травме

Рентгенологическое обследование является обязательным в общем комплексе диагностических мероприятий при черепно-мозговой травме. Его следует проводить как можно раньше в приемном, реанимационном или любом другом отделении лечебного учреждения, располагающем соответствующей рентгеновской аппаратурой.

Рентгенологическое обследование пострадавших с черепно-мозговой травмой или при подозрении на нее осуществляют с целью исключения перелома костей черепа, а при обнаружении перелома — для определения его вида, локализации, распространенности, отношения к сосудистым бороздам, венозным синусам, воздухоносным полостям.

Как правило, рентгенологическое обследование больных с черепно-мозговой травмой производят в два этапа. Первым этапом является первичное, срочное обзорное исследование черепа, вторым — детализация обнаруженных повреждений (см. Краниография).

Поэтапность рентгенологического обследования обусловлена общим состоянием пострадавшего, своеобразием течения черепно-мозговой травмы, а также теми задачами, которые стоят перед клиницистом при выборе общей тактики лечения и первоочередных лечебных мероприятий.

На первом этапе выполняют обзорные краниограммы и, если позволяет состояние больного, дополнительные снимки в задней полуаксиальной проекции (для исследования затылочной кости), по касательной (тангенциально) к месту вдавления костных отломков в полость черепа (для установления глубины вдавления), контактные снимки (для дифференциальной диагностики линейного перелома с сосудистой бороздой), снимки лицевого скелета.

Обзорную краниографию производят в двух взаимно перпендикулярных проекциях — переднезадней (или заднепередней) и боковой. Снимок в боковой проекции целесообразно делать в положении больного на спине; кассету прикладывают к боковой поверхности головы со стороны внешних повреждений, а с противоположной стороны головы располагают рентгеновскую трубку.

Такая укладка для снимка черепа в боковой проекции наименее травматична, позволяет получить рентгенограмму с необходимой симметричностью изображения костей черепа. Достоверная диагностика черепно-мозговой травмы по обзорным краниограммам возможна при их высоком техническом качестве — четком изображении костей черепа и отсутствии на рентгенограмме тени мягких покровов черепа.

Рис. 1. Краниограмма при закрытой черепно-мозговой травме (боковая проекция): видна трещина кости в теменно-височной области в виде прозрачной зигзагообразной линии.

Рис. 1. Краниограмма при закрытой черепно-мозговой травме (боковая проекция): видна трещина кости в теменно-височной области в виде прозрачной зигзагообразной линии.

Рис. 2. Краниограмма при вдавленном переломе костей черепа (переднезадняя проекция): стрелкой указано вдавление в полость черепа правой теменной кости, при котором не нарушилась ее связь с соседними костями.

Рис. 2. Краниограмма при вдавленном переломе костей черепа (переднезадняя проекция): стрелкой указано вдавление в полость черепа правой теменной кости, при котором не нарушилась ее связь с соседними костями.

Рис. 3. Краниограмма при оскольчатом переломе черепа в лобной области (боковая проекция): видны множественные костные фрагменты, внедрившиеся в полость черепа.

Рис. 3. Краниограмма при оскольчатом переломе черепа в лобной области (боковая проекция): видны множественные костные фрагменты, внедрившиеся в полость черепа.

Рентгенологически переломы костей черепа подразделяют на линейные (трещины), оскольчатые и вдавленные. Наиболее сложна рентгенологическая диагностика линейных переломов. Их характерными признаками на краниограммах являются прозрачность линии перелома, ее прямолинейность или зигзагообразность (рис. 1).

Зигзагообразность или прямолинейность линии перелома позволяют отличить ее от сосудистой борозды или диплоического канала в кости черепа, кроме того, изображение сосудистой борозды менее прозрачно, имеет определенное, хотя и достаточно вариабельное, анатомическое расположение и дихотомическое деление.

Наиболее информативным современным способом диагностики внутричерепных повреждений является компьютерная томография (см. Томография компьютерная). Этот метод позволяет производить обследование пострадавших в любом состоянии, устанавливать наличие внутричерепной патологии, точно определять локализацию, вид и распространенность поражения.

Ко второму этапу рентгенологического обследования приступают только после получения результатов первого этапа и осмотра пострадавшего нейрохирургом или травматологом. Обследование осуществляют с целью выявления деталей повреждения и диагностики возможных осложнений черепно-мозговой травмы.

По показаниям производят более сложные рентгенологические исследования, например рентгенографию пирамид височных костей, основания черепа и др., а также применяют такие методы рентгенологического обследования, как церебральная ангиография (см.), пневмоэнцефалография (см.), обычная или компьютерная томография.

Рентгенологическая диагностика перелома черепа и определение его вида играют важную роль при выборе хирургического доступа и установлении степени тяжести внутричерепных повреждений. При трещинах в лобной области черепа очаги ушиба мозга и внутричерепная гематома выявляются на стороне трещины в базальных отделах мозга.

При трещинах затылочной кости внутричерепные гематомы и очаги ушиба мозга располагаются, как правило, в лобных и височных долях. Эпидуральные гематомы наиболее часто находятся вблизи от перелома черепа, особенно если линия перелома проходит через борозду оболочечной артерии.

Субдуральные и внутримозговые гематомы обнаруживают одинаково часто как на стороне повреждения кости, так и на противоположной от перелома стороне. Очаги ушиба мозга на стороне перелома костей черепа обычно бывают менее обширны и более поверхностны, чем на стороне противоудара.

Рис. 4. Краниограмма при закрытой черепно-мозговой травме с левосторонней внутричерепной гематомой (переднезадняя проекция): видны трещина лобной кости (1) и обызвествленное шишковидное тело (2), которое смещено от средней линии в сторону, противоположную внутричерепной гематоме.

Рис. 4. Краниограмма при закрытой черепно-мозговой травме с левосторонней внутричерепной гематомой (переднезадняя проекция): видны трещина лобной кости (1) и обызвествленное шишковидное тело (2), которое смещено от средней линии в сторону, противоположную внутричерепной гематоме.

Определенное значение в рентгенологической диагностике внутричерепных гематом имеет смещение обызвествленного шишковидного тела (см.) более чем на 2 мм от средней линии черепа в сторону, противоположную стороне расположения гематомы (рис. 4).

Определение вида и локализации перелома костей черепа играет большую роль в выборе лечебных мероприятий с целью предупреждения поздних осложнений открытой черепно-мозговой травмы. Переломы основания черепа в области передней черепной ямки вызывают обычно носовую ликворею, переломы пирамид височных костей приводят к истечению цереброспинальной жидкости из уха.

Однако в отдельных случаях истечение цереброспинальной жидкости из носа возникает и вследствие перелома пирамиды височной кости при отсутствии перелома костей передней черепной ямки. Поэтому при носовой или ушной ликворее, помимо радионуклидной цистернографии, производят рентгенологическое обследование как передней черепной ямки, так и пирамид височных костей.

Наиболее четкое представление о состоянии костей передней черепной ямки дает рентгенотомографическое исследование во фронтальной плоскости; краниотомограммы делают послойно, через каждые 10 мм на глубину до 70 мм (считая от передней поверхности лобной чешуи).

Для диагностики скрытой ликвореи используют радионуклидный метод, основанный на обнаружении в выделениях из носа или уха радиоактивного фосфора, предварительно введенного в ликворную систему с помощью люмбальной пункции.

Более поздние осложнения черепно-мозговой травмы, такие как хроническая внутричерепная гематома, абсцесс мозга, пост-травматический арахноидит (см.) и др., не могут быть достоверно обнаружены с помощью обычных рентгенологических методов исследования.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector