Первая помощь при травмах

Лечение

Первая помощь при О. на месте происшествия состоит в мероприятиях по быстрейшему прекращению действия термического агента. При этом важны четкие и быстрые действия как самого пострадавшего, так и оказывающих ему помощь окружающих. Воспламенившуюся одежду или горящие на теле вещества необходимо быстро погасить, прекратив доступ воздуха к горящему участку (закрыть плотной тканью, одеялом; присыпать землей или песком; лечь на землю так, чтобы прижать к ней горящую поверхность).

Нельзя сбивать пламя незащищенными руками, бежать в горящей одежде, т. к. при этом горение усиливается. Чтобы сократить длительность тканевой гипертермии и уменьшить глубину повреждения тканей крайне желательно быстро охладить участок поражения доступными средствами (погружение в холодную воду, снег).

На обожженную часть тела накладывают сухую асептическую повязку. При обширных О. пострадавшего укутывают стерильной простыней, чистой тканью, бельем, защищают от охлаждения и бережно перевозят в стационар.

Лечение ожогового шока должно носить превентивный характер, поэтому на месте происшествия и в пути следования (в машине скорой помощи) должны вводиться анальгетики (промедол, анальгин), антигистаминные (димедрол, дипразин, пипольфен), сердечно-сосудистые средства и др.

Во время длительной транспортировки вводят внутривенно кровезаменители гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин и др.). Лечение выраженного двигательного возбуждения заключается в парентеральном введении нозинана, галоперидола, седуксена.

В стационаре противошоковая терапия проводится по определенной схеме, предусматривающей обеспечение больному психоэмоционального покоя, коррекцию нарушений кровообращения, профилактику и лечение нарушений кислотно-щелочного равновесия и выделительной функции почек, борьбу с нарушениями обмена веществ, эндотоксемией и другими проявлениями ожоговой болезни.

Основу лечения ожогового шока составляет ннфузионно-трансфузионная терапия, при к-рой используют препараты крови (нативная и сухая плазма, альбумин, протеин), кровезаменители (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, полидез и др.); кристаллоидные препараты (р-р Рингера, лактасол, изотонический р-р хлорида натрия, 3—5% р-р гидрокарбоната натрия), бессолевые р-ры (0,1% р-р новокаина, 10—40% р-р глюкозы с инсулином), осмотические диуретики (маннитол, мочевина и др.).

В течение первых суток взрослым при легком ожоговом шоке вводят 1—2 л коллоидных, кристаллоидных и прочих трансфузионных сред при соотношении 1 : 1 : 1, при тяжелом и крайне тяжелом шоке — 3—6 л при соотношении сред 2:1 : 1. При этом не менее половины коллоидных препаратов должны составлять белковые препараты крови.

Для определения диуреза в мочевой пузырь вводят постоянный катетер. Критериями адекватности трансфузионной терапии является поддержание центрального венозного давления в пределах 70—150 мм вод. ст., почасового диуреза — 1,5—2 мл/кг/час, гематокритного числа — 38-42%.

Медикаментозная терапия шока включает анальгетики (промедол, анальгин), антигистаминные средства (дипразин, пипольфен, супрастин, димедрол), аналептики (кордиамин, бемегрид), кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон), сердечные средства (препараты наперстянки, строфанта, ландыша); средства, повышающие макроэргиче-ские ресурсы миокарда (АТФ,кокарбоксилаза);

При термических поражениях органов дыхания, помимо трансфузионной терапии, применяют двустороннюю вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому; назначают спазмолитические средства для снятия бронхоспазма (папаверин, эфедрин, но-шпа и др.). препараты, стабилизирующие легочное кровообращение (эуфиллин), уменьшающие проницаемость капилляров малого круга кровообращения (гидрокортизон), предупреждающие воспалительный процесс (протеолитические ферменты) и развитие патогенной микрофлоры (антибиотики), а также регулирующие обменные процессы (витамины C, B1 и др.).

Обязательны санация дыхательных путей (ингаляции аэрозолей антибиотиков и протеолитических ферментов), периодическое отсасывание мокроты из трахеи катетером, введенным через нос. При нарастающих расстройствах внешнего дыхания показаны леч. бронхоскопия, санация трахеобронхиального дерева, а иногда искусственная вентиляция легких (см.

Искусственное дыхание). Показанием для трахеостомии (см.) является асфиксия, обусловленная отеком голосовых складок, и выраженная дыхательная недостаточность вследствие резкого угнетения кашлевого рефлекса и нарушения дренажной функции бронхов.

Предупреждение развития ожоговой токсемии с наибольшим эффектом может быть достигнуто ранней (на 2—3-й день после О.) некрэк-томией ожогового струпа (см. Некрэктомия) с немедленной ауто- или ксенопластикой (см. Кожная пластика).

Лечение больных в период токсемии направлено на обеспечение постоянства внутренней среды организма, дезинтоксикацию, восполнение энергетических и пластических затрат, борьбу с инфекцией, коррекцию метаболических и других нарушений, возникающих в этом периоде ожоговой болезни.

Обеспечение постоянства внутренней среды достигается систематическим переливанием крови и ее препаратов (плазма, альбумин, протеин) с тем, чтобы восстановить объем циркулирующей крови, количество эритроцитов (до 3,8—4,0 млн. в 1 мкл крови), гемоглобина (до 110 г/л), белков сыворотки крови (до 65—68 г/л).

Для направленной дезинтоксикации наиболее часто используют низкомолекулярные кровезаменители — гемодез, полидез, реополиглюкин; сбалансированные кристаллоидные р-ры Рингера, лактасол; применяют также средства осмотической дезинтоксикации, форсированный диурез, гемодилюции).

Восполнение пластических и энергетических затрат осуществляют путем орального, чреззондового или парентерального питания, обеспечивающих поступление в общей сложности 2 г белка и 50—60 ккал на 1 кг веса тела больного в сутки. В борьбе с генерализованной инфекцией наряду с направленным применением химиопрепаратов и антибиотиков важное место принадлежит гипериммунным препаратам: антистафилококковому гамма-глобулину, антистафилококковой и антисинегнойной плазме.

Лечение ожоговой септикотоксе-мии также должно быть направленным на коррекцию гомеостаза и метаболизма, на борьбу с ожоговой инфекцией, интоксикацией и с осложнениями, встречающимися в этом периоде, гл. обр. с сепсисом. Используют те же методы общей терапии, что и в предшествующем периоде.

При лечении наиболее тяжелых контингентов пострадавших (с ожоговым истощением, сепсисом) проводят прямые переливания крови (см.), применяют глюкокортикоиды в сочетании с анаболическихми стероидами (ретаболил, неробол). В период отторжения некротизированных тканей переливают кровь, ее препараты или кровезаменители от 3 до 6 раз в неделю.

Наряду с интенсивным общим лечением проводят подготовку к оперативному восстановлению утраченного кожного покрова и сами операции, поскольку своевременно выполненная аутодермопластика или аллодермопластика являются важнейшим средством профилактики и лечения ожогового истощения.

В период выполнения пластических операций количество вводимых трансфузионных сред уменьшается, а по мере закрытия площади дефектов кожи переливания проводятся лишь в дни оперативных вмешательств.

В период реконвалесценции при явлениях астении применяют транквилизаторы (см.), антидепрессанты (азафен, амитриптилин, пиразидол), корректоры поведения (неулептил). Важное место занимает индивидуальная психотерапия. При лечении всех групп больных широко используют сердечные и дыхательные аналептики, антигистаминные и другие препараты.

Большое значение имеет высококалорийная, богатая белками, витаминами и минеральными солями леч. диета, содержащая 3000—4000 ккал в сутки. Больных следует кормить небольшими порциями 5—6 раз в сутки. Потеря в весе, составляющая св. 5—6% веса тела, служит показанием либо к дополнительному курсовому парентеральному питанию, либо к энтеральной гипералиментации, что особенно показано при ожоговом истощении.

Интенсивная общая терапия позволяет компенсировать многие нарушения гомеостаза, развивающиеся при ожоговой болезни, создать условия для активного восстановления утраченного кожного покрова путем аутодермопластики.

Принципы лечения пожилых больных те же, что и всех других групп обожженных, но само лечение должно быть строго индивидуализировано. Это особенно относится к количеству вводимых жидкостей. В стадии ожогового шока их объем, по возможности, желательно уменьшить на 20—25%, сохранив рекомендуемое количество вливаемых коллоидных препаратов. В остальные периоды ожоговой болезни количество вливаемых жидкостей не должно превышать 20— 22 мл/кг.

Местное лечение О. начинают после выведения больных из шока с проведения туалета обожженных участков тела. Его выполняют в чистой операционной после предварительного введения больному обезболивающих средств (2% р-р промедола в сочетании с оксибутиратом натрия и др.).

Распространенный до 40—50-х гг. 20 в. метод первичной обработки О. по Вильбушевич (мытье обожженной поверхности мыльной водой с помощью щеток) в современной практике не используется ввиду его травматичности. Применяют щадящую методику туалета, принятую на XXVII Всесоюзном съезде хирургов (1960).

Кожу вокруг О. протирают салфетками, смоченными 0,5% р-ром аммиака или теплой мыльной водой. Затем ее осушают, обрабатывают спиртом, йодонатом. Марлевым шариком, смоченным р-ром антисептика (фурацилин, риванол и др.) или 0,25% р-ром новокаина, снимают с обожженной поверхности инородные тела, обрывки эпидермиса. Малые пузыри не вскрывают. Большие напряженные пузыри подсекают и опорожняют.

После туалета О. лечат открытым или закрытым методом.

При чаще применяемом закрытом методе на обожженную поверхность накладывают влажно-высыхающие (с р-рами антисептиков или антибиотиков) и мазевые повязки, цель к-рых — защита от вторичного инфицирования и травмирования, впитывание отделяемого и борьба с инфекцией.

Недостатком влажно-высыхающих повязок является то, что они присыхают, смена их болезненна и связана с повреждением грануляций и молодого эпителия. Перспективно использование кремов (мазей) на водорастворимой основе (мафинид-ацетат), к-рые препятствуют развитию влажного некроза и обеспечивают длительный контакт антибактериальных средств с тканями.

Если на месте О. уже образовался сухой струи, во избежание его размягчения целесообразно наложить сухую асептическую повязку. При наличии признаков нагноения лучше применять влажно-высыхающие повязки (с р-ром фурацилина 1 : 5000, риванола 1 : 2000, 10% р-ром хлорида натрия и др.).

При открытом методе поверхность ожога 4—5 раз в день смазывают стерильным вазелиновым маслом или 1—2 раза в день обрабатывают коагулирующими и дубящими веществами — р-рами танина (метод Беттмена), галаскорбина и др. При открытом методе быстрее образуется сухой струп, а следовательно, уменьшается интоксикация организма.

Открытый метод обычно применяют для лечения ожогов лица. Этот метод с успехом используют при лечении больных с обширными глубокими О. различной локализации в условиях гипербарической оксигенации (см.), управляемой абак-териальной среды.

Описанную консервативную терапию проводят при всех О., однако ограничиться ею можно только при поверхностных поражениях. Процесс заживления глубоких О. при консервативной терапии длится продолжительное время, проходя пять стадий (цветн. рис. 7 —11): стадию коагуляции тканей (8—9 дней), стадию отторжения некротизированных тканей и развития грануляций (до конца 3—4-й нед.), стадию гранулирования (с 4-й по 12-ю нед.), стадию рубцевания (более 12 нед.), но и после этого может остаться упорно не заживающая язва.

Поэтому при глубоких О. на фоне консервативной терапии необходимо быстрейшее оперативное восстановление погибшего кожного покрова. Такое комплексное лечение имеет целью предупредить возникновение тяжелых осложнений, подчас приводящих к гибели пострадавшего, не допустить развития у него значительных ожоговых (рубцовых) деформаций, сократить сроки лечения и нетрудоспособности при лучших функциональных и косметических результатах.

Наилучшим методом оперативного лечения глубоких О. является иссечение погибшей кожи и глубжележащих тканей с одномоментным или отсроченным на 24—48 час. закрытием дефекта свободными кожными аутотрансплантатами. При наличии условий (отсутствие шока, ранняя диагностика глубины некроза, отсутствие острого гнойного воспаления) подобные операции в большинстве специализированных леч. учреждений проводят на 2—6-е сут. после ожога не только при ограниченных, но и при распространенных глубоких О.

В остальных случаях аутотрансплантаты пересаживают в более поздние сроки — на образовавшиеся грануляции.

В порядке подготовки к трансплантации сухие некротические струпы, циркулярно охватывающие конечность, грудную клетку, шею, как можно раньше продольно рассекают (см. Некротомия), что улучшает венозный и лимф, отток и предупреждает вторичный некроз; с 8—9-х сут. после О. во время перевязок, проводимых через день или ежедневно, бескровно удаляют (иссекают) некротические ткани (см.

Некрэктомия) по мере их демаркации; при омертвении костной ткани проводят остеонекротомию и остеонекрэктомию. Срок предоперационной подготовки может быть сокращен путем проведения операционной тангенциальной (кровавой) некрэктомии (с этой целью могут быть использованы электронож, плазменный или лазерный скальпели, при применении к-рых удается свести к минимуму кровопотери)), а также применением протеолитических ферментов (гигролитина, террилитина, химопсина и др.)

, 40% р-ра салициловой или бензойной к-ты, к-рые накладывают на ожоговый струп на площади не более 5—6% поверхности тела. Большое значение начинают придавать также использованию низкоэнергетического лазерного излучения; облучение ран гелий-неоновым или неодимовым лазером значительно активизирует репаративные процессы, уменьшает степень бактериальной обсемененности раны. При целенаправленной общей и местной терапии в течение 3—3V2 нед. удается осуществить подготовку к аутопластике .

В зависимости от обстоятельств пострадавшему могут потребоваться операции и другого характера. Так, при глубоких О. может возникнуть необходимость ампутации пальцев и даже крупных сегментов конечностей на различных уровнях. Показаниями к таким вмешательствам в ранние сроки являются полная гибель сегмента конечности, а позднее — развитие инф. осложнений (напр., гнойного артрита), не ликвидирующихся при консервативном или щадящем оперативном лечении.

Операции осуществляют обычно под масочным наркозом с сохранением спонтанного дыхания. Эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляцией легких показан лишь при операциях, продолжающихся более 1 — 1,5 час., напр, при нек-рых реконструктивно-восстановительных вмешательствах.

Свободные кожные лоскуты срезают с помощью специальных приборов — дерматомов (см.), позволяющих взять кожные трансплантаты толщиной от 0,15 до 1,5 мм. Обычно дерматомом берут лоскуты на площади от 5—10 до 300—400 см1 и более, если позволяют наличные ресурсы неповрежденной кожи.

Чаще используют тонкие (0,15 — 0,3 мм) или средней толщины (0,4—0,6 мм) кожные трансплантаты, что позволяет добиваться заживления донорских ран первичным натяжением в течение 10—12 дней. В случае необходимости на этих местах через 2—2,5 нед. кожные лоскуты могут быть срезаны повторно (иногда до трех раз).

Рис. 9. Больной с глубоким ожогом 10% поверхности тела: а — на 15-е сутки после ожога; б — на 14-е сутки после контурной аутодермопластики на гранулирующую рану (полное приживление свободных кожных лоскутов; на левой лопатке и бедрах видны донорские участки).

Рис. 9. Больной с глубоким ожогом 10% поверхности тела: а — на 15-е сутки после ожога; б — на 14-е сутки после контурной аутодермопластики на гранулирующую рану (полное приживление свободных кожных лоскутов; на левой лопатке и бедрах видны донорские участки).

Свободными кожными лоскутами одномоментно закрывают от 50— 100 до 800—1000 см2 гранулирующей поверхности. Она может быть закрыта полностью по ее контуру (контурная пластика, рис. 9), в один или два этапа (этапная пластика). В расчете на краевое разрастание эпителия кожных трансплантатов используют экономные методы пластики, позволяющие увеличить закрываемую площадь при меньшей площади взятых трансплантатов: метод «почтовых марок», «полосок», использование перфорированного (сетчатого) трансплантата, к-рый позволяет закрыть дефект кожи по площади в 2—6 раз больший, чем площадь первично срезанного лоскута (цветн. рис. 12).

При критической утрате кожных покровов (св. 30% поверхности тела), ожоговом истощении, дефиците донорских мест используют временное закрытие алло- и ксенотранспланта-тами. В качестве аллотрансплантатов чаще применяют консервированную трупную кожу, из числа ксенотрансплантатов — консервированную или лиофилизированную кожу свиней.

Кроме того, применяют препараты, изготовленные на основе коллагена (комбутек и др.), из сырья растительного происхождения (альгипор), а также производные пластических масс (синкрит, эпигард). Временные покрытия меняют во время перевязок через каждые 48 час. По мере появления необходимых условий на грануляции пересаживают ауто дермотрансплантаты.

Подобная многоэтапная кожная пластика применяется и во всех других случаях, в к-рых одноэтапная аутопластика по тем или иным причинам невозможна. При этом пересадку кожи производят через 3—5— 7 дней; на дефекты, остающиеся незакрытыми, накладывают влажно-высыхающие повязки с р-рами антисептиков и антибиотиков или мазевые повязки. Перевязки производят не реже, чем через 1—2 дня.

Весьма болезненные перевязки у тяжелобольных выполняют под внутривенным наркозом (см. Неингаляционный наркоз), к-рый может быть продолжен с помощью летучих анестетиков — фторотана, азеотропной смеси и др. При отсутствии возможности проведения внутривенного наркоза перевязки могут осуществляться под масочным наркозом с применением одного из летучих анестетиков (см. Ингаляционный наркоз).

Для профилактики контрактур с помощью гипсовых или пластмассовых шин, специальных повязок, подвешиваний и укладок конечностям придают функционально выгодное положение или положение, противоположное характеру возможной контрактуры.

Физиотерапия при комплексном лечении обожженных направлена на усиление общей неспецифической реактивности организма, предупреждение или уменьшение развития инфекции в ране, высушивание и отторжение погибших тканей, подготовку ожоговых ран к пересадке кожи, ускорение эпителизации раневой поверхности, предупреждение развития рубцовых контрактур.

При термических поражениях органов дыхания с первых дней после травмы или при последующем развитии легочных осложнений (пневмонии и др.) проводят паровые, тепло-влажные, масляные или аэрозольные ингаляции различных лекарственных средств (ментола, эвкалиптового масла, отвара трав — ромашки и шалфея, р-ров гидрокарбоната натрия, антибиотиков, гидрокортизона, гепарина, ферментов — трипсина, химотринсина, химопсина и др.).

При лечении ожогов (особенно открытым методом) используют управляемый поток стерильного воздуха при t° 28—32° и относительной влажности 16%; постоянное или периодическое помещение больного в суховоздушную ванну; инфракрасное облучение, поддерживающее оптимальный температурный режим (28—32°); высушивание ожоговых поверхностей лампой соллюкс.

При поверхностных О. с первых дней после травмы в дни перевязок применяют УФ-облучение обожженного участка и окружающей его кожи в эритемной дозе (2—4 биодозы) до полной эпителизации ожоговой поверхности. Используют также облучение сегментарной зоны (воротниковой или трусиковой) в пределах 1,0—1,5 биодоз (3 — 4 облучения).

При глубоких О. применяют электрическое поле УВЧ через повязку в слаботепловой дозировке. По мере удаления некротических тканей и развития грануляций в целях бактерицидного действия и улучшения кровообращения во время перевязок проводят УФ-облучение О. (1,0— 1,5 биодоз, 3—4 раза), местную ультразвуковую терапию, фонофорез гидрокортизона.

https://www.youtube.com/watch?v=XMKQMhCz6SM

При О. конечностей с первых дней после травмы можно проводить локальную баротерапию со снижением давления в камере на 20 мм рт. ст. для верхних конечностей и на 30— 40 мм рт. ст. для нижних (на курс до 10 процедур длительностью 10—20 мин.). Такая терапия улучшает микроциркуляцию в тканях, способствует эпителизации.

По мере заживления в целях предупреждения рубцовых деформаций проводят массаж — ручной, подводный, вибромассаж (см. Массаж, Душ-массаж). В стадии набухания рубца (первые 1 —1,5 мес.) для профилактики его гипертрофии применяют ультразвук, в частности фонофорез гидрокортизона или прополиса.

Ультразвуковая терапия может сочетаться в один день с электрофорезом лидазы, ронидазы, йода, новокаина, пелоидина, что повышает эффективность лечения. Целесообразны также микроволновая терапия на область сустава, электростимуляция мышц пораженной конечности.

Через 1 — 1,5 мес. после заживления для ускорения созревания рубцов, предупреждения ретракции и ускорения деретракции приживших кожных лоскутов, уменьшения тугоподвижности суставов применяют радоновые пли углекисло-радоновые, йодобромные, сульфидные, хлоридные натриевые, хвойные ванны, а также морские купания и подводный душ-массаж. Бальнеотерапию целесообразно сочетать с проведением электропроцедур.

При образовании гипертрофических и келоидных рубцов (через 3— 4 мес. после заживления) фонофорез гидрокортизона сочетают с парафиновыми аппликациями, грязелечением. Нередко с успехом применяют букки-терапию и бета-терапию. При наличии леч. эффекта курс физиотерапии повторяют; в случаях отсутствия выраженной положительной динамики физиотерапию проводят в целях подготовки больного к реконструктпвно-восстановительным операциям.

Лечебная физкультура является важным элементом комплексного лечения обожженных. Она направлена на улучшение функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, поскольку снижает адинамию и препятствует развитию гипостаза, а также на предупреждение образования контрактур и восстановление функций суставов.

Противопоказаниями к проведению ЛФК являются тяжелая интоксикация, сепсис, психические нарушения, острый нефрит, гепатит, нагноительных процессы с лихорадкой, тяжелые артриты крупных суставов, опасность аррозивного кровотечения. Всем остальным больным с О. и их последствиями ЛФК назначают в течение всего периода стационарного лечения, а также в условиях поликлиники до полного восстановления функций суставов пли до снятия угрозы дальнейшего ограничения объема движений в них.

Чаще всего проводят индивидуальные занятия, реже групповые с частичным или полным повторением упражнений в течение дня.

Тяжелобольным назначают дыхательные упражнения, легкие движения в необожженных суставах, диапазон к-рых со временем расширяется. Больным средней тяжести дополнительно назначают упражнения для туловища, специальные упражнения для обожженных областей (статическое напряжение и расслабление мышц).

По мере отторжения некротических тканей и развития грануляций в ране добавляют легкие активные и активно-пассивные упражнения в пораженных суставах. При этом ЛФК чаще всего проводят во время перевязок, поскольку в постели и при наложенных повязках движения возможны лишь в ограниченном объеме.

После пересадки кожи движения в суставах возобновляют с постепенным увеличением их амплитуды. В период реконвалесценции показаны специальные упражнения с предметами, в т. ч. при приеме бальнеологических процедур, дозированная ходьба, механо- и трудотерапия, игровые упражнения, направленные на восстановление утраченной функции суставов, силы определенных мышечных групп (спины, живота, пояса верхней и нижней конечности, голеней, кистей).

Продолжительность ЛФК у больных с поверхностными О. составляет 3—4 нед., а с глубокими — от нескольких месяцев до полугода и более. Раннее и методически правильное выполнение упражнений ЛФК в сочетании с постоянной или съемной иммобилизацией, применением физиотерапии повышает эффективность лечения О.

Реабилитация обожженных. От 18 до 40% больных, имевших глубокие О., нуждаются в последующих восстановительных операциях по поводу местных последствий О. (контрактуры, ожоговые язвы, гипертрофические рубцы, анкилозы, вывихи и др.). Реабилитация обожженных разделяется на три периода.

Первый период реабилитации начинается с момента восстановления кожного покрова. Часть этого периода больные находятся в ожоговом отделении, но в основном лечатся амбулаторно или в реабилитационных и сан.-кур. учреждениях. Задача этого периода — максимально восстановить функцию суставов путем консервативного лечения.

Проводится терапия, направленная на рассасывание или созревание рубцов, ускорение деретракции приживших кожных лоскутов, преодоление артрогенных и миогенных контрактур. С этой целью первые 1—1,5 мес. проводят леч. физкультуру, массаж, механотерапию, рассасывающую терапию (пирогенал, фонофорез гидрокортизона, ронидаза, лидаза, химопсин, химотрипсин, стекловидное тело, алоэ и др.). В последующие 30—40 дней используют электростимуляцию мышц или проводят курс бальнеологического лечения.

Продолжительность первого периода реабилитации больных, не имеющих деформаций, контрактур, составляет 1,5—2,5 мес., после чего они могут приступить к работе. У больных с контрактурами I — II степени этот период составляет от 5—6 мес. до 1 года. Эти больные могут получать необходимое лечение, выполняя нек-рые трудовые процессы.

Если проводимая терапия эффективна, идет рассасывание рубцов, нарастает амплитуда движений в суставах, целесообразно продолжать консервативное лечение. У больных с контрактурами III—IV степени, при к-рых выражены мышечные, сухожильные, суставные и костно-суставные изменения, продолжительность первого периода реабилитации, т. е. консервативного лечения, составляет от 2—3 до 6 мес.

Второй период является периодом хирургической реабилитации. Он проводится у лиц, имеющих контрактуры, анкилозы, вывихи и подвывихи, гипертрофические и келоидные рубцы, трофические язвы, дефекты органов (отсутствие носа, ушей, пальцев, кисти). Задача этого периода — устранить контрактуры и деформации, уменьшить степень функциональных и косметических нарушений.

Восстановление утраченных I или II пальца кисти возможно путем кожно-костной пластики, свободной пересадки I или II пальца стопы с помощью микрохирургической техники (см. Микрохирургия), транспозиции на сосудистой ножке менее функционально важных IV или V пальца кисти.

Тотальные и субтотальные дефекты носа устраняются с помощью пластики стеблем Филатова или ротационным лоскутом со лба. При частичных дефектах крыльев носа используют итальянскую пластику (перемещение кожного лоскута на ножке на место дефекта) лоскутом с плеча, свободную пересадку части ушной раковины, пластику лоскутом со щеки (см. Ринопластика).

Устранение рубцового стяжения достигается путем широкого рассечения или иссечения рубцов на всем протяжении. Одновременно проводится редрессация (см.) до достижения полной коррекции в суставе (разгибание, отведение, полное выведение). При контрактурах III и IV степени иссечением рубцов нередко не удается полностью вывести конечность в функционально выгодное положение, т. к. имеются тяжелые вторичные изменения со стороны мышц, сухожилий, суставные и костно-суставные изменения.

В подобных случаях используют все известные приемы ортопедической оперативной хирургии: миотомии) при мобилизации плечевого и тазобедренного суставов — удлинение или простое пересечение сухожилий сгибателей плеча, бедра, стопы; Z-образное удлинение сгибателей и разгибателей кисти, сгибателей стопы; остеотомию (см.), остеосинтез (см.), артродез (см.) в функционально выгодном положении; лигаментокапсу-лотомию, артропластику локтевого, коленного, голеностопного, межфаланговых суставов кисти (см.

Артропластика ]); клиновидную, серповидную резекцию стопы и др. Возможно и наложение дистракционных аппаратов (см. Дистракционно-компрессионные аппараты) для постепенного устранения тяжелых сухожильных и артрогенных контрактур, вывихов и подвывихов в области коленного, голеностопного суставов, при тяжелых контрактурах кисти.

Рис. 10. Левая рука больного с рубцовой контрактурой III степени в локтевом суставе: а — до операции (видна рубцовая перепонка, ограничивающая разгибание предплечья до 90°); б — через 2 недели после пластики двупарными симметричными треугольными лоскутами кожи; достигнуто полное разгибание предплечья (линией указаны границы перемещения лоскутов).

Рис. 10. Левая рука больного с рубцовой контрактурой III степени в локтевом суставе: а — до операции (видна рубцовая перепонка, ограничивающая разгибание предплечья до 90°); б — через 2 недели после пластики двупарными симметричными треугольными лоскутами кожи; достигнуто полное разгибание предплечья (линией указаны границы перемещения лоскутов).

Закрытие образующихся при перечисленных операциях раневых дефектов производят путем кожной пластики, к-рую, как правило, выполняют одновременно с вмешательством на глубоких структурах, реже предварительно, в виде кожноподкожной пластики. Местную кожную пластику на основе способов, разработанных А. А.

Лимбергом, обычно применяют при устранении рубцовых деформаций I — II, реже III степени (рис. 10). Свободная пересадка кожи проводится как самостоятельно, так и при комбинированной пластике, когда имеется дефект кожных покровов от 5—10 до 500— 800 см2. При этом чаще всего используют толстые кожные лоскуты (более 0,6—0,7 мм) или полнослойные лоскуты, срезанные дерматомом.

При закрытии дефектов на местах, подвергающихся значительной функц, нагрузке (напр., подошвенная поверхность стопы), формировании органов (носа, ушей и др.) выполняется итальянская пластика или пластика филатовским стеблем; Б. В. Петровский, В. С. Крылов (1976) с успехом применяют с этой целью свободную пересадку кожноподкожных лоскутов, используя микрохирургическую технику.

Третий период реабилитации начинается через 3—4 нед. по устранении деформаций и заканчивается после полного восстановления функций суставов или прекращения нарастания объема движений в них под влиянием проводимых мероприятий. Большая часть этого периода вновь приходится на амбулаторное лечение. При этом используют все средства и методы консервативного лечения, применяемые в первом периоде реабилитации.

Успешное проведение реабилитации требует прежде всего диспансеризации ожоговых реконвалесцентов с местными последствиями О., нарушением функций внутренних органов на период полного или почти полного устранения имеющихся нарушений. Ведущее место в системе реабилитации принадлежит ожоговым отделениям и центрам, к-рые организуют и проводят диспансеризацию, определяют характер и место проведения реабилитации.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector