Перелом шейки бедра: симптомы, признаки, лечение, закрытый, бедренной кости, почему

.3 Переломы вертельной области

В отличие от субкапитальных переломов переломы вертельной области почти всегда являются внесуставными и поэтому нет опасности аваскулярного некроза. Этот самый распространенный перелом проксимальной части бедренной кости возникает, в среднем, на 6 лет позже, чем перелом шейки бедра.

Что касается классификации, то широко известное определение „стабильных» и „нестабильных» переломов обозначает в действительности лишь то, что одни переломы легче стабилизировать, чем другие. Современные классификации ставят целью объединение описательной и прогностической оценки с учетом актуальных возможностей фиксации.

Классификация АО подразделяет вертельные переломы следующим образом: при простых переломах (А1) линия перелома проходит от большого вертела к медиальному кортикальному слою в дистальном направлении, причем целостность медиального кортикального слоя нарушена лишь на одном уровне.

При переломах типа А2 линия перелома идентична описанной, однако медиальный кортикальный слой сломан, как минимум, на двух уровнях. К переломам A3 относят переломы с повреждением латерального кортикального слоя. Их называют межвертельными переломами, если плоскость перелома более или менее горизонтальна, а малый вертел соединен с диафизом.

Рис. 11.8 Вертельные переломы.

Группа А1 представлена простыми двухфрагментарными переломами. Подгруппа А1 включает в себя переломы, заканчивающиеся с медиальной стороны непосредственно выше малого вертела. Подгруппа А2 включает двух-фрагментарные переломы с вколочением бедренной шпоры в дисталышй фрагмент. Тип А1.3 является, в принципе, двухфрагментарным вертельно-диафизарным переломом.

К группе А2 относят переломы с повреждением медиального кортикального слоя на двух или более уровнях. Они подразделены в зависимости от количества фрагментов и разрушения задних отделов кости.

Группа A3 характеризуется прохождением линии перелома через латеральный кортикальный слой бедра. Так называемый реверсный перелом начинается латеральнее и дистальнее и продолжается медиальнее и проксималь-нее малого вертела (А3.1). Достаточно часто имеется перелом без смещения, отделяющий большой вертел от фрагмента шейки-головки. Переломы A3.

А1 Вертельный, простой.

А1.1 Шеечно-вертельный.

А1.2 Чрезвертельный.

А1.3 Вертельно-диафизарный.

А2 Чрезвертельный, многооскольчатый.

А2.1 Один промежуточный фрагмент.

А2.2 Два промежуточных фрагмента.

А2.3 Более двух промежуточных фрагментов.

A3 Межвертельный.

А3.1 Реверсный, простой.

A3.2 Поперечный, простой.

A3.3 С дополнительным переломом медиального кортикального слоя.

Рис. 11.9

А Вертельный двухфрагментарный перелом.

B Этот перелом можно фиксировать мыщелковой пластиной. Острие пластины должно быть введено в нижнюю часть головки бедра, ниже уровня пересечения линий сдавления и натяжения трабекулярной системы. Проксимальный кортикальный шуруп введен в качества стягивающего шурупа в Calcar femorale.

С Этот перелом можно также фиксировать DCS.

В целом при внутренней фиксации вертельных переломов предъявляются высокие требования к механической стабильности. Ассоциация Остеосинтеза предлагает три имплантата: (1) хорошо известную угловую пластину 95° или мыщелковую пластину, (2) динамический мыщелковый винт DCS (Dynamic Condylar Screw), недавно разработанный имплантат, аналогичный по функции мыщелковой пластине, а по введению — динамическому бедренному винту (DHS), и, наконец, (3)

сам DHS, который позволяет создать управляемое вторичное сдавление по оси скользящего шурупа. Угловая пластина 130° не может быть более рекомендована для стабилизации свежих вертельных переломов, возникших по механическим причинам, вследствие относительно неблагоприятных результатов, полученных при использовании данного имплантата.

При всех типах вертельных переломов показан и широко применяется динамический бедренный винт DHS, однако существует более тонкий подход к лечению различных переломов вертельной зоны. У более молодых пациентов при наличии больших фрагментов и лучших механических качествах бедренной кости предпочитают мыщелковую пластину, обеспечивающую прочное соединение имплантата и кости и, поэтому, анатомическую реконструкцию проксимального отдела бедра.

В принципе, этого можно достичь и использованием DCS. Винт этого имплантата разрушает несколько больше костной ткани шейки и головки бедра и без введения дополнительного шурупа не создает достаточной ротационной стабильности (при сгибании или разгибании ноги), однако его имплантация менее трудна.

Подходящими переломами для мыщелковой пластины и DCS являются переломы типа А1.1 и А1.3, а также некоторые из переломов типа А2.1. Большинство переломов A3 являются хорошим показанием для использования DCS, поскольку этот имплантат обеспечивает компрессию сломанного бокового кортикального слоя, что значительно увеличивает стабильность конструкции — пластина выполняет роль стяжки.

Улиц более старшего возраста, при наличии меньших фрагментов и остеопорозной кости, наиболее подходящим имплантатом является DHS. В этом случае увеличение стабильности и более ранняя функция за счет некоторого укорочения ноги вследствие управляемого осевого сдавления области перелома являются более важными, чем сохранение длины ноги и ее анатомическая реконструкция.

Ранее рекомендованная клиновидная вальгизирующая остеотомия с использованием для фиксации угловой пластины 130° не имеет прежнего значения вследствие очень частых осложнений. На сегодняшний день подобные переломы лучше всего стабилизировать при помощи DHS.

Рис. 11.10Мыщелковая пластина использована в ситуации, когда может быть восстановлена медиальная опора. Тот же перелом можно стабилизировать посредством DCS.

Рис. 11.11 Типичная морфология перелома, при котором показано использование DHS. Бели основной проксимальный фрагмент очень короток, то может бьпъ рассмотрена возможность имплантации протеза головки бедра. Основной вертельный фрагмент фиксирован стягивающей проволокой. (Винт должен находится несколько дистальнее).

Рис. 11.12 Реверсный межвертельный перелом (A3.1), фиксация DCS-пластиной. Обратите внимание на растяжение со стороны пластины, вызывающее компрессию перелома латерального кортикального слоя. По этой причине винт в головке располагают выше для создания достаточного расстояния в пределах проксимального фрагмента.

Рис. 11.13Реверсный межвертельный перелом, аналогичный перелому на рис.11.12 ,но с типичным смещением большого вертела. Фиксация мыщелковой пластиной. Вновь необходимо создать натяжение со стороны пластины. Фиксация становится более сложной в случае, если линия перелома большого вертела проходит более во фронтальной плоскости. Обратите внимание вновь, что клинок расположен выше в проксимальном фрагменте.

Переломы бедренной кости > клинические протоколы мз рк — 2020 > medelement

Цель лечения:

устранение смещения и фиксация костных отломков, восстановление функции конечности.

Тактика лечения

На догоспитальном этапе:
— при открытых переломах – остановка кровотечения (давящая повязка, прижатие сосуда, наложение жгута), наложение стерильной повязки. Выступающие из раны костные отломки не вправлять!
— транспортная иммобилизация: используют пневматические, вакуумные шины,шины Дитерихса, Крамера. Фиксировать следует тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. Можно также прибинтовать травмированную конечность к здоровой ноге (так называемая аутоиммобилизация), между конечностями должна быть проложена доска с мягким материалом на уровне коленных суставов и лодыжек;
— холод на поврежденную область.

Режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3. Диета – 15; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.

Медикаментозное лечение
Основные лекарственные препараты:
— обезболивание ненаркотические анальгетики – (например: кеторолак 1 мл/30 мг в/м);
— при сильных болях наркотические анальгетики – (например: трамадол 50 — 100 мг в/в, или  морфин 1% — 1,0 мл в/в, или   тримеперидин 2% — 1,0 мл в/в, можно добавить диазепам 5-10мг в/в).

Дополнительные лекарственные препараты:
— при явлениях травматического шока: инфузионная терапия – кристаллоидные (например: р-р натрия хлорида 0,9% – 500,0-1000,0, декстроза 5% – 500,0) и коллоидные р-ры (например: декстран – 200-400 мл., преднизолон 30-90 мг);
— иммуннокорректоры.

Консервативное лечение: наложение гипсовой лонгеты или кокситной гипсовой повязки или циркулярной повязки, наложение скелетного вытяжения.

Хирургическое вмешательство:
78.15 — Применение внешнего фиксирующего устройства на бедренную кость;
78.45 — Другие восстановительные и пластические манипуляции на бедренной кости;
78.55 — Внутренняя фиксация бедренной кости без вправления перелома;
79.15 — Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией;
79.151 — Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией интрамедуллярным остеосинтезом;
79.152 — Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим экстрамедуллярным имплантом;
79.25 — Открытая репозиция костных отломков бедренной кости без внутренней фиксации;
79.35 — Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией;
79.351 — Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией интрамедуллярным остеосинтезом;
79.45 — Закрытая репозиция отломков эпифизов бедренной кости;
79.45 — Открытая репозиция отломков эпифизов бедренной кости;
79.65 — Хирургическая обработка открытого перелома бедренной кости.
81.51 — Полная замена тазобедренного сустава;
81.52 — Частичная замена тазобедренного сустава.
В зависимости от уровня перелома в клинической практике применяют следующее [2, 3]:
— При переломах проксимального отдела бедренной кости (шейки бедра, вертельной области) в зависимости от возраста и давности травмы применяют остеосинтез либо однополюсное или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
— При переломах диафизарного отдела и дистального метаэпифиза бедренной кости применяют остеосинтез различными фиксаторами (внеочаговый, экстрамедуллярный, интрамедуллярный, комбинированный).

Профилактические мероприятия (профилактика сопутствующих заболеваний) [4, 5]:

— препараты для профилактики и лечения жировой эмболии и тромбоэмболических осложнений (надропарин кальций  0,3мл *1-2 раза в день п/к,  эноксапарин   0,4 мл *1-2 раза в день п/к,   фондапаринукс натрия  2,5мг*1 раз в день, ривароксабан 1 таб* 1 раз в день);

— вазокомпрессия нижних конечностей с применением эластичных бинтов или чулков.

Для профилактики пневмонии необходимо ранняя активизация больного, ЛФК, дыхательная гимнастика и массаж.

Дальнейшее ведение: в послеоперационном периоде для профилактики нагноения послеоперационной раны назначается:
— антибиотикотерапия (ципрофлоксацин 500 мг в/в 2 раза в день, цефуроксим 750мг*2 раза в день в/м, цефазолин 1,0 мг*4 раза в день в/м, цефтриаксон  – 1,0 мг*2 раза в день в/м, линкомицин 2,0 2 р/д в/м);
— метронидазол 100*2 р/д;
— инфузионная терапия по показаниям.

Больной в ранние сроки активизируется, обучается передвижению на костылях без нагрузки или с нагрузкой (в зависимости от вида перелома и операции) на оперированную конечность, выписывается на амбулаторное лечение после освоения техники передвижения на костылях.
Контрольные рентгенограмы проводятся на 6, 12 и 36 неделе после операции.
После оперативного лечения переломов внешняя иммобилизация  применяется по показаниям. 

Реабилитация: время начала движений в оперированном суставе определяется локализацией перелома, его характером, положением отломков, выраженностью реактивных явлений и особенностями течения репаративных процессов. Необходимо стремиться к возможно более раннему началу физических упражнений, так как при длительной иммобилизации сустава развиваются изменения, ограничи­вающие его подвижность.

ЛФК. С первых дней после операции показано активное ведение больных:
— повороты в постели;
— дыхательные упражнения (статического и динами­ческого характера);
— активные движения в крупных и мелких суставах пле­чевого пояса и верхних конечностей;
— изометрические напряжения мышц конечностей;
— приподнимание туловища с поддержкой за балканскую раму  или трапецию, подвешенную над постелью. 

Специаль­ные упражнения для оперированной конечности назначают для предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:

— изометрическое напряжение мышц  бедра, голени и ягодичных мышц, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;

— активные многократные сгибания и разгибания пальцев ног, сгибания и разгибания в голеностопных суставах,  выполняемые  до появления легкого утомления в икро­ножных мышцах, которые  активизируют  так называемый мы­шечный насос  и способствуют   профилактике тромбофлебита, а так же  упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения  поврежденной конечности);

— идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике  тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые  движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это  движение реально воспроизводится симметричной  здоровой  конечностью. За одно занятие выполняют 12-14  идеомоторных движений; 

— упражнения направленные на восстановление опорной функции неповрежденной конечности (тыльное и подошвенное сгибание стопы, захватывание пальцами стопы различных мелких предметов, осевое давление ногой на спинку кровати или подстопник);

— постуральные упражнения или лечение положением – укладка конечности в корригирующем положении. Она осуществляется с помощью лонгет, фиксирующих повязок, шин и т.д. Лечение положением направлено  на профилактику патологических установок конечности. Для уменьшения болевых проявлений в зоне перелома и расслабления мышц тазового пояса, мышц бедра и голени под коленный сустав следует подло­жить ватно-марлевый валик, величину которого необходимо изменять  в течение дня. Время процедуры пос­тепенно увеличивают от 2—3 до 7—10 минут. Чередование  пассивного сгибания с последующим разгиба­нием (при удалении валика) в коленном суставе улучшает движения в нем;  

— упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц  сближены. Для обучения больного активному расслаблению используются маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом;

— упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной конечности которые способствуют улучшению кровообращения, активизации репаративных процессов в зоне повреждения;

— упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики оперированной конечности;

— облегченные движения в  суставах оперированной конечности  выполняют   с самопомощью, с  помощью инструктора ЛФК. 

Механотерапия
Назначается при ограничении амплитуды движений в коленном  и тазобедренном суставах. Ее цель – увеличение подвижности в изолированном суставе, что достигается дозированным растяжением параартикулярных тканей при условии мышечного расслабления. Эффективность воздействия обусловлена тем, что пассивное движение в суставе производится по индивидуально подобранной программе (амплитуда, скорость), например, на аппаратах «Артромот». Число занятий постепенно увеличивают от 3-5 до 7-10 в день.

Вопрос о длительности постельного режима после оперативного лечения переломов решается в каждом случае индивидуально.  С ранним началом дозированной функциональной нагрузки в условиях ста­бильного остеосинтеза отмечается усиление кровоснабжения зоны повреж­дения травмированной конечности. Сначала больной самостоятельно сидит на кровати, затем его переводят в вертикальное положение. Вначале следует постоять у кровати, держась за ее спинку.

Больные обучаются передвижению с помощью костылей — вначале в преде­лах палаты, затем отделения (без нагрузки на оперированную ногу!). При обучении передвижению при помощи костылей следует помнить, что оба костыля нужно выносить впе­ред одновременно, стоя на здоровой ноге. Затем ставят вперед оперированную ногу и, опираясь на костыли и частично на оперированную ногу, делают шаг вперед  неоперированной  ногой; стоя на здоровой ноге, опять выносят костыли вперед. Необходимо помнить, что масса тела при опоре на костыли должна приходиться на кисти рук, а не на подмышечную впадину. В против­ном случае может произойти сдавление сосудисто-нервных образований, что приводит к развитию так называемого костыльного пареза.

Для восстановления правильной осанки и навыков ходьбы в занятия включают общеукрепляющие упражнения, охватывающие все  группы мышц, выполняемые в исходном положении лежа, сидя и стоя (с опорой на спинку кровати).

Массаж

Назначают массаж мышц спины, поясницы и симметричной здоровой конечности.   Курс лечения составляет 7-10 процедур.

Физические методы лечения  направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма  мягких тканей в зоне операции. Применяют:
— локальную криотерапию;
— ультрафиолетовое облучение;
— магнитотерапию;
— лазеротерапию.
Курс лечения составляет 5-10 процедур. 

Индикаторы эффективности леченияи безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
— удовлетворительное стояние костных отломков на контрольных рентгенограммах;
— восстановление функции поврежденной конечности.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector