Таблица. клинико-диагностическая характеристика и методы лечения основных пороков развития, повреждений, заболеваний, опухолей коленного сустава
Название порока развития, повреждения, заболевания, | Клинические проявления | Данные специальных методов исследования | Лечение |
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ | |||
Вывихи: голени | Коленный сустав согнут, головка малоберцовой кости | На рентгенограммах отмечается патологическое | Вправление вывиха должно исходить из его основной причины: |
надколенника | Надколенник чаще смещен кнаружи, реже внутрь. Умеренная | Снимки в прямой проекции и аксиальные при полном сгибании | Предложено несколько десятков методов оперативного |
Дефект надколенника | Изменение формы надколенника или его отсутствие на одном | На рентгенограммах — два или более сегментарных | Не требуется |
Контрактура коленного сустава: | |||
разгибательная | Атрофия бедра, напряжение прямой мышцы бедра вблизи | Рентгенологических изменений в суставе нет. Иногда | Оперативное Z-образное удлинение прямой мышцы бедра, |
сгибательная | Резкое напряжение сухожилий сгибателей голени, отсутствие | Рентгенологически типичное расположение суставных | Консервативное лечение показано при наличии сохранившейся |
Переразгибание (рекурвация) коленного сустава | Характерное положение нижних конечностей при рождении, | На рентгенограмме в боковой проекции типичное ненормальное | Этапные редрессации и временные гипсовые повязки, |
главой мышцы бедра, отделение и рассечение передней части | |||
ПОВРЕЖДЕНИЯ | |||
Закрытые повреждения | |||
Вывихи: | |||
голени | Наиболее часто наблюдается вывих голени кпереди и кнутри. | На рентгенограммах характерная картина дислокации костей | Ручное вправление вывиха под обезболиванием, иммобилизация |
надколенника | Острая боль, деформация сустава, смещение надколенника | На обзорных рентгенограммах смещение надколенника | Вправление вывиха надколенника под обезболиванием. |
Переломы: | |||
межмыщелкового возвышения (или отрыв его) | Острая боль в переднем отделе сустава, баллотирование | На рентгенограммах отрывной перелом части или эпифизеолиз | Пункция сустава, местная анестезия, гипсовая повязка на 4 — |
мыщелков бедренной кости (медиального, латерального или | В юношеском возрасте — нередко эпифизеолиз межмыщелкового | Рентгенологическая картина разнообразна: наблюдаются | Пункция сустава, обезболивание, скелетное вытяжение или |
мыщелков большеберцовой кости (медиального, латерального | Клинические проявления те же, что и при переломах мыщелков | Рентгенологическая картина разнообразна. Чаще | Лечебные мероприятия такие же, как и при переломах |
надколенника | Острая боль, припухлость и кровоизлияние в области | На рентгенограммах — извилистая линия перелома, часто | При переломах без смещения отломков — пункция, |
Повреждения менисков: | |||
медиального | Локальная боль, инфильтрация в области медиальной части | На обзорных рентгенограммах изменения не определяются. | В острых случаях консервативное лечение (местная |
латерального | Локальная боль и инфильтрация в области латеральной части | На обзорных рентгенограммах изменения не определяются. | Лечебные мероприятия такие же, как и при повреждении |
Повреждения коллатеральных связок: | |||
большеберцовой | Локальная боль в месте разрыва или отрыва связки, чаще на | На обзорных рентгенограммах в отдельных случаях виден | В острых случаях местная анестезия, пункция сустава, |
малоберцовой | Локальная боль чаще в области дистального прикрепления | На обзорной рентгенограмме смазанность контуров наружного | В острых случаях местная анестезия, пункция сустава, |
Повреждение крестообразных связок: | |||
задней | Боль, гемартроз, нарушение функции сустава, симптом | На обзорных рентгенограммах суставная щель может быть | Обезболивание, пункция сустава, гипсовая повязка на 6 — 8 |
передней | Боль под связкой надколенника, гемартроз, нарушение | На обзорной рентгенограмме нечеткость контуров из-за | Обезболивание, пункция сустава, гипсовая повязка на 4 — 6 |
Повреждение связки надколенника | Локальная боль, припухлость, кровоизлияние в области | На обзорных рентгенограммах видно смещение надколенника | При частичных разрывах гипсовая повязка на 3 нед.; при |
Повреждение сухожилия четырехглавой мышцы бедра | Локальная боль в области верхнего полюса надколенника, | На обзорной рентгенограмме обнаруживается смещение | При частичных разрывах гипсовая повязка на 2 — 3 нед., при |
Синовит посттравматический | Боль, отек, выпот возникают в течение 6—12 часов после | Обычно рентгенологические изменения не наблюдаются. Иногда | Пункция сустава, удаление синовиальной жидкости, введение |
Ушиб коленного сустава | Локальная боль, припухлость, кровоизлияния в мягкие ткани, | Изменений на рентгенограммах нет. При артроскопии | Холод, покой, давящая повязка, рассасывающие гематому |
Открытые повреждения | |||
Ранения (ножевые, пулевые, осколочные и др.): | |||
непроникающие ранения | Видно раневое отверстие (может быть входное и выходное) с | Рентгенологические изменения отсутствуют. В отдельных | При точечных ранах хирургическая обработка их не показана. |
проникающие ранения без повреждения костей | Видно раневое отверстие (может быть входное и выходное) с | Рентгенологически костные изменения отсутствуют. Могут | Хирургическая обработка по общим принципам, включая шов |
проникающие ранения с повреждением костей | Видно раневое отверстие (может быть входное и выходное) с | Рентгенологические изменения разнообразны; обнаруживается | Общие лечебные мероприятия (обезболивание, временная |
ЗАБОЛЕВАНИЯ | |||
Гонит: | |||
бруцеллезный | Развивается при хрон, бруцеллезе. Клинические проявления | Рентгенологически относительно рано выявляется остеопороз, При посеве синовиальной жидкости бруцеллы обнаруживаются | Лечение основного заболевания. Местно грязевые аппликации. |
гемофилический | Наблюдается только у мужчин, страдающих гемофилией, возникает | На рентгенограммах выявляется сужение щели (за счет | Периодические пункции сустава с эвакуацией крови и |
гонорейный | Острое начало через 2—3 нед. после заболевания острой | На рентгенограммах выявляется сужение суставной щели, | Массивная антибактериальная терапия (по схеме) с введением |
острый гнойный | Быстрое и бурное (в течение нескольких часов) развитие | На рентгенограммах в начальном периоде отек и затемнение | Иммобилизация сустава. Массивная антибактериальная терапия |
подагрический | Первая атака подагры с поражением коленного сустава имеет, | В начальной фазе подагрического гонита рентгенологические Цвет синовиальной жидкости желтоватый, мутный, в муциновом | Медикаментозное лечение (аллопуринол, милурит, колхицин и |
затем все симптомы исчезают, и функция сустава | уратов, т. е. тофи. В крови повышенное содержание мочевой | ||
при болезни Бехтерева | Чаще встречается у мужчин молодого и среднего возраста. Типична триада симптомов: конъюнктивит, уретрит, артрит. | В начальной стадии на рентгенограммах выявляется лишь Синовиальная жидкость мутная, маловязкая, муциновый | Медикаментозное лечение (индоцид, бутадион, реопирин). |
при болезни Рейтера | На рентгенограммах виден остеопороз, сужение суставной | Медикаментозное лечение (тетрациклин, пиранал). | |
при ревматоидном артрите | На фоне множественного поражения суставов ревматоидный | Рентгенологические признаки зависят от длительности заболевания, | Медикаментозная терапия (хинолиновые препараты, соли |
псевдоподагри- ческий | Характерно опухание сустава, боли, болезненность при | Характерны отложения кристаллов пирофосфата кальция в | Внутрисуставные инъекции гидрокортизона |
псориатический | Кожные проявления псориаза длительно предшествуют гониту. | На рентгенограммах выявляются признаки, похожие на | Медикаментозное лечение (метотрексат, кортикостероиды, |
реактивный при остеоартрозе коленного сустава | Припухлость сустава, боли, умеренно выраженный выпот в | Рентгенологические данные, как при остеоартрозе: | Анальгетики, покой, внутрисуставные инъекции ингибиторов |
ревматический | См. Ревматизм | ||
сифилитический | При врожденном сифилисе клинические проявления наступают в | На рентгенограммах при длительном течении проявляется | Проводится одновременно (или после) с лечением (по схеме) |
туберкулезный | В преартритической фазе непостоянные, неинтенсивные боли, Гипотония мышц, атрофия мягких тканей, положительный | На рентгенограммах в преартритической фазе определяется | Общее лечение при всех фазах: ортопедическое, сан.-кур. Преартритическая фаза: иммобилизация, при отграничении |
Александрова. Сустав бледный («белая опухоль»), отечный, | Усиливается регионарный и локальный остеопороз. Очаги | Артритическая фаза: иммобилизация, при утрате активности Постартритическая фаза: при обострениях мероприятия те же, | |
Остеохондропатии | |||
Кенига болезнь | Клинические проявления зависят от стадии болезни: в | В начальной стадии в кости (чаще всего во внутреннем | В начальной стадии — консервативное: иммобилизация, |
Левена болезнь (см.Надколенник) | Длительно существующие боли в суставе, рецидивирующий | Обзорные рентгенограммы, томография обнаруживают изменения | Консервативное лечение— ЛФК, фонофорез гидрокортизона, |
Осгуда —Шлаттера болезнь | Преимущественное поражение юношей 14—19 лет. Клинические | На боковых рентгенограммах апофиз большеберцовой кости | Покой, исключение игр, спортивных занятий, физиотерапия, |
ПРОЧИЕ БОЛЕЗНИ | |||
Гоффы болезнь | Боли в суставе, слышен «хруст» в нем при движениях. | На рентгенограммах изменения могут отсутствовать. При | В ранних стадиях покой, иммобилизация, тепловые процедуры, |
Деформирующий артроз (см. Артрозы) | Медленное начало. Боли в суставе появляются при усиленных | Рентгенологические изменения разнообразны — от нарушений | Консервативные мероприятия разнообразны: покой, |
Пеллегрини—Штиды болезнь | Боли по внутренней поверхности сустава, особенно при | На рентгенограммах в области медиального надмыщелка видна | Консервативное лечение: электрофорез препаратов йода, |
ОПУХОЛИ КОСТЕЙ* | |||
КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ | |||
Доброкачественные | |||
Остеобластома (см.Остеоид-остеома) | Боли ноющие, периодические, утолщение кости в месте | На рентгенограмме «гнездо» опухоли больших размеров, | Резекция пораженного участка кости в пределах здоровых |
* В таблице использована международная классификация и | |||
Остеоид-остеома | Боли резкие, ночные, снимающиеся анальгетиками | На рентгенограмме на фоне резко выраженного склероза | Удаление гнезда опухоли с окружающей зоной склероза |
Остеома | Медленно растущая опухоль, клинические проявления скудные | На рентгенограммах видно образование, имеющее структуру | Удаление опухоли вместе с основанием ее, краевая резекция |
Злокачественные | |||
Остеосаркома (см.Остеогенная саркома), | Боли постоянные, усиливающиеся ночью, плохо снимающиеся | Рентгенологически остеолитическая остеогенная саркома | Комбинированное: лучевое, оперативное (ампутация, |
Юкстакортикальная остеосаркома (см.Паростальная саркома) | Боли, медленно прогрессирующая опухоль, часто | На рентгенограмме кость окружена опухолевыми узлами | Сегментарная резекция, в запущенных случаях ампутация, |
ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ | |||
Доброкачественные | |||
Остеохондрома (см.Хондрома) | Опухолевидное образование, обычно не увеличивающееся, в | Рентгенологически и морфологически опухоль представляет | Удаление опухоли вместе с основанием, краевая резекция |
Хондробластома | Боли в суставе интенсивные, иногда выпот в нем, | На рентгенограмме очаг деструкции чаще в эпифизарном, реже | Экскохлеация опухоли, краевая или сегментарная резекция |
Хондрома | Длительное бессимптомное течение. Нерезкие боли. | На рентгенограмме очаг деструкции в метаэпифизарном отделе | Резекция пораженного участка кости с костной пластикой |
Xондромиксоидная фиброма | Боли, нерезко выраженные, опухоль | Рентгенологически выявляется гомогенный очаг деструкции, | Краевая или сегментарная резекция пораженного участка |
Злокачественные | |||
Хондросаркома | Боли сильные, ночные при центрально растущих опухолях и | На рентгенограмме центральные хондросаркомы имеют | Сегментарная резекция пораженного участка кости с костной |
ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ | |||
Остеобластокластома; остеокластома | Боли в суставе ноющие, постоянные, различной | На рентгенограмме выявляется очаг деструкции литического | Околосуставная резекция пораженного участка кости при |
КОСТНОМОЗГОВЫЕ ОПУХОЛИ | |||
Миелома (см.Миеломная болезнь) | Редко одиночное, чаще множественное поражение костей. | На рентгенограмме выявляется диффузное или очаговое | Лучевое воздействие на очаги, химиотерапия (сарколизин, |
Ретикулосаркома | Боли, опухоль, увеличение регионарных лимф, узлов | На рентгенограмме выявляется деструкция в губчатом | Лучевое и химиотерапия (сарколизин, циклофосфан) |
Саркома Юинга (см.Юинга опухоль) | Боли, растущая опухоль, повышение температуры тела в | На рентгенограмме выявляется деструкция кости различного | Лучевое и химиотерапия (сарколизин, циклофосфан) |
СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ СУСТАВА | |||
Доброкачественные | |||
Гемангиома | Длительное бессимптомное течение, нерезкие боли, | На рентгенограмме метафизарный отдел кости булавообразно | Лучевое и оперативное (резекция пораженного участка кости |
Злокачественные | |||
Ангиосаркома | Боли, растущая опухоль, пульсация опухоли, сосудистый шум | На рентгенограмме пораженный отдел кости имеет кистовидные | Лучевое и оперативное (резекция пораженного участка |
ДРУГИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ | |||
Доброкачественные | |||
Десмопластическая фиброма | Длительное течение, боли нерезкие, появление опухоли в | На рентгенограмме выявляется: метаэпифизарный отдел кости | Резекция пораженного участка кости с костной пластикой |
Липома | Слабые боли, длительное течение | На рентгенограмме выявляется бесструктурный очаг, | Резекция пораженного участка кости с костной пластикой |
Злокачественные | |||
Фибросаркома | Боли, растущая опухоль | На рентгенограмме выявляется литический очаг деструкции в | Ампутация |
ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ | |||
Метафизарный фиброзный дефект | Бессимптомное течение | На снимках овальный очаг равномерного просветления | Обычно не требуется. По специальным показаниям оперативное |
Солитарная костная киста | Чаще встречается в молодом возрасте. Течение | Рентгенологически — в метафизарной отделе очаг деструкции | Краевая резекция кости с костной пластикой |
Фиброзная дисплазия (см.Фиброзная остеодисплазия) | Солитарное или множественное поражение костей, | На снимках очаги деструкции неправильной, овальной формы, | Резекция в пределах здоровой кости с аллопластикой |
Эозинофильная гранулема (см.Эозинофильная гранулема костей) | Солитарное или множественное поражение. Периодические боли | На снимках очаг деструкции овальной формы с | Лучевое, оперативное при обширном распространении процесса |
ОПУХОЛИ СУСТАВА | |||
Доброкачественные | |||
Гемангиома | Боли периодические, непостоянные, припухание сустава, | Простая рентгенограмма не дает изменений. Могут быть | Лучевое, оперативное — удаление опухоли в пределах |
Липома | Боли, опухоль, отечность сустава | Изменений может не быть или видна тень мягкотканной | Удаление опухоли |
Синовиома | Медленно растущая опухоль, иногда сопровождающаяся упорным | Тень опухоли на «мягком» снимке. Гистологически опухоль | Синовэктомия |
Злокачественные | |||
Синовиомазлокачественная (синовиальная саркома) | Боли в суставе, сглаженность его контуров, выпот, опухоль, | Рентгенологически — тень мягкотканной опухоли с очагами | Лучевое, оперативное (иссечение опухоли с окружающими |
ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВА | |||
Ганглий | Опухолевидное образование, чаще в подколенной ямке, | Рентгенологически без изменений или видна мягкотканная | Пункции, иссечение опухоли |
Пигментный виллонодулярный синовит | Боли в суставе, сглаженность контуров, упорный | Морфологически утолщение синовиальной сумки, иногда | Синовэктомия, лучевое воздействие |
Хондроматоз (см.Хондроматоз суставов) | Боли в суставе, деформация его, «блокады» сустава, иногда | Рентгенологически — хондромные тела в полости сустава от | Синовэктомия |
Библиография:
Анатомия, эмбриология — Золотко Ю. Л. Атлас топографической анатомии человека, ч. 3, М., 1976; Каллистов И. П. К вопросу о строении синовиальной оболочки коленного сустава, Труды 5-го Всесоюз, съезда анатомов, гистологов и эмбриологов, с. 168, Л., 1951; Кованов В. В. и Травин А. А.
Хирургическая анатомия нижних конечностей, с. 374, М., 1963, библиогр.; Мажуга П. М. Об особенностях строения коленного сустава и его кровеносной системы у человека в сравнении с другими млекопитающими, Докл. АН СССР, т. 107, № 6, с. 903, 1956; Надеждин В. Н.
Лимфатическая система коленного сустава человека, Л., 1961; Павлова В.Н. Развитие и возрастные изменения синовиальной оболочки капсулы коленного сустава, Учен. зап. Моск. заоч. пед. ин-та, т. 2, с. 18, 1959; Савельев В. И. Структура крестообразных связок коленного сустава человека и факторы, их формирующие, в кн.:
Морфол, закономерности строения иннервации и кровоснабжения элементов мягкого остова, под ред. А. П. Сорокина, с. 40, Алма-Ата, 1965; Сорокина. П. Общие закономерности строения опорного аппарата человека, с. 151, М., 1973, библиогр.; Станек И. Эмбриология человека, пер. со словацк., Братислава, 1977.
Анатомия

Рис. 1. Коленный сустав (правый) спереди: 1 — сухожилие прямой мышцы бедра; 2 — медиальная широкая мышца бедра; 3 — надколенник; 4 — медиальная поддерживающая связка надколенника; 5 — большеберцовая коллатеральная связка; 6 — связка надколенника; 7 — бугристость большеберцовой кости; 8 — межкостная перепонка голени; 9 — головка малоберцовой кости; 10 — передняя связка головки малоберцовой кости; 11 — малоберцовая коллатеральная связка; 12 — латеральная поддерживающая связка надколенника; 13 — латеральная широкая мышца бедра.

Рис. 2. Коленный сустав (правый) сзади: 1 — подошвенная мышца; 2 — латеральная головка икроножной мышцы; 3 — дугообразная подколенная связка; 4 — малоберцовая коллатеральная связка; 5 — двуглавая мышца бедра; 6 — задняя связка головки малоберцовой кости; 7 — головка малоберцовой кости; 8 — подколенная мышца; 9 — пучки сухожилия полуперепончатой мышцы (глубокой гусиной лапки); 10 — полуперепончатая мышца; 11 — косая подколенная связка; 12 — большеберцовая коллатеральная связка; 13 — медиальная головка икроножной мышцы; 14 — большая приводящая мышца.

Рис. 3. Коленный сустав (правый) сбоку: 1 — четырехглавая мышца бедра; 2 — подошвенная мышца; 3 — латеральная головка икроножной мышцы; 4 — малоберцовая коллатеральная связка; 5 — связка надколенника; 6 — подколенная мышца; 7 — бугристость большеберцовой кости; 8 — головка малоберцовой кости; 9 — задняя связка головки малоберцовой кости; 10 — дугообразная надколенная связка; 11 — полуперепончатая мышца; 12 — косая подколенная связка; 13 — медиальная головка икроножной мышцы.

Рис. 4. Коленный сустав (левый; сагиттальный распил): 1 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 2 — суставная мышца колена; 3 — наднадколенниковая сумка; 4 — суставная поверхность надколенника; 5 — надколенник; 6 — подкожная преднадколенниковая сумка; 7 — крыловидные складки; 8 — поднадколенниковая синовиальная складка; 9 — глубокая поднадколенниковая сумка; 10 — связка надколенника; 11 — большеберцовая кость; 12 — икроножная мышца (латеральная головка); 13 — подколенная мышца; 14 — задняя крестообразная связка; 15 — передняя крестообразная связка; 16 — суставная капсула; 17 — латеральный мыщелок бедра; 18 — подколенные сосуды; 19 —двуглавая мышца бедра.

Рис. 5. Коленный сустав (правый) спереди (суставная капсула удалена, сухожилие четырехглавой мышцы бедра с надколенником оттянуты книзу): 1 — надколенниковая поверхность бедренной кости; 2 — задняя крестообразная связка; 3 — передняя крестообразная связка; 4 — медиальный мениск; 5 — поперечная связка колена; 6 — большеберцовая коллатеральная связка; 7 — связка надколенника; 8 — суставная поверхность надколенника; 9 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 10 — межкостная перепонка голени; 11 —головка малоберцовой кости; 12 — передняя связка головки малоберцовой кости; 13 — сухожилие двуглавой мышцы бедра; 14 — латеральный мениск; 15 —малоберцовая коллатеральная связка.

Рис. 6. Коленный сустав (правый) сзади (суставная капсула удалена): 1 — бедренная кость; 2 — латеральный мыщелок бедра; 3 — сухожилие подколенной мышцы; 4 — задняя крестообразная связка; 5 — латеральный мениск; 6 — латеральный мыщелок большеберцовой кости; 7 — задняя связка головки малоберцовой кости; 8 — головка малоберцовой кости; 9 — медиальный мыщелок большеберцовой кости; 10 — медиальный мениск; 11 —большеберцовая коллатеральная связка; 12 — передняя крестообразная связка; 13 — медиальный мыщелок бедра.

Рис. 7. Дистальный отдел коленного сустава (правого) сверху: 1 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 2 — глубокая поднадколенниковая сумка; 3 — бугристость большеберцовой кости; 4 — латеральный мениск; 5 — передняя крестообразная связка; 6 — задняя крестообразная связка; 7 — медиальный мениск; 8 — поперечная связка колена.

Рис. 8. Горизонтальный распил через область коленного сустава (правого): 1 — подкожная преднадколенниковая сумка; 2 — подфасциальная преднадколенниковая сумка; 3 — связка надколенника; 4 — надколенник; 5 — апоневроз; 6 — латеральная широкая мышца бедра; 7 — бедренная кость; 8 — двуглавая мышца бедра; 9 — общий малоберцовый нерв; 10 — латеральная головка икроножной мышцы; 11 — подошвенная мышца; 12 — большеберцовый нерв; 13 — подколенные сосуды; 14 — подколенный лимф, узел; 15 — медиальная головка икроножной мышцы; 16 — сухожилие полусухожильной мышцы; 17 — сухожилие полуперепончатой мышцы; 18 — сухожилие тонкой мышцы; 19 — портняжная мышца; 20 — медиальная широкая мышца бедра; 21 — суставная полость.
Коленный сустав — блоковращательное соединение с двумя видами движений: сгибательно-разгибательным и в значительно меньшем объеме вращательным. На дистальном конце бедренной кости в результате действия сил при опоре и движениях образуются медиальный и латеральный мыщелки (condylus med. et condylus lat.).
Суставные поверхности формируются на медиальных и латеральных мыщелках большеберцовой и бедренной костей. При сгибательных движениях латеральный мыщелок бедренной кости скользит по соответствующему мыщелку большеберцовой кости вперед и назад, зона движения медиального мыщелка приходится на меньшую площадь.
В связи с этим суставная поверхность на медиальном мыщелке меньше, но глубже, на латеральном — более плоская, узкая и длинная. В пределах размаха активных движений суставная поверхность покрыта гиалиновым хрящом. Слабо вогнутые суставные поверхности дополняются медиальным и латеральным менисками (meniscus med. et lat.), соединенными спереди поперечной связкой колена — lig. transversum genus (см. Мениски суставные; цветн. рис. 5—7).
Суставная капсула (capsula articularis) К. с. состоит из двух разных по своему строению и выполняемой функции мембран (оболочек). Синовиальная мембрана имеет на своем протяжении неоднородное строение (до 11 различающихся участков). Она состоит из покровного слоя плоских клеток и нескольких слоев ориентированных соответственно своим конструктивно-функциональным свойствам коллагеновых и эластических пучков.

Рис. 1. Схематическое изображение основных заворотов синовиальной оболочки коленного сустава (для выявления объема заворотов суставной сумки она наполнена жидкостью): 1 — верхний передний заворот; 2 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 3 — надколенник; 4 — связка надколенника; 5 — передний нижний заворот; 6 — большеберцовая кость; 7 — малоберцовая кость; 8 — задний нижний заворот; 9 — задний верхний заворот; 10 —боковой верхний заворот; 11 — бедренная кость.
Описаны 13 заворотов синовиальной мембраны Коленного сустава, сообщающихся и несообщающихся с его полостью, и три группы синовиально-слизистых сумок — передняя, заднемедиальная и заднелатеральная (рис. 1 и цветн. рис. 4).
Фиброзная мембрана капсулы Коленного сустава, выполняя механическую функцию, местами разрастается, уплотняется настолько, что в ней можно искусственно выделить связки (цветн. рис. 1 — 3).
Связки Коленного сустава не ограничивают его активных движений. Они напрягаются и являются тормозами только при пассивных движениях, превышающих объем активных движений. Поэтому в структуре связок можно выделить элементы, осуществляющие свою «работу» в крайних положениях сгибания, разгибания и вращения.
Малоберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale fibulare), протянувшаяся от латерального надмыщелка бедренной кости до головки малоберцовой кости, состоит из двух частей: поверхностной и глубокой. Почти в половине случаев (48%) поверхностная часть связки отделена от глубокой и имеет самостоятельное начало и прикрепление.
Большеберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale tibiale) начинается от медиального надмыщелка бедренной кости в зоне площадки овальной формы, расположенной перпендикулярно вертикальной оси К. с., а прикрепляется в верхней четверти медиальной поверхности большеберцовой кости в зоне овальной площадки, длинный радиус к-рой параллелен вертикальной оси К. с.
Связка имеет форму треугольника, основание к-рого обращено кпереди, а вершина — кзади. По направлению коллагеновых пучков, степени развития связки можно выделить две части: переднюю, более мощную, выдерживающую нагрузку до 46 кг, и заднюю, разрывающуюся под действием силы ок. 5 кг.
Передние пучки связки напрягаются при смещении суставных концов бедренной и большеберцовой кости внутрь, а задние — в крайних положениях сгибания и разгибания. На задней поверхности капсулы К. с. располагаются дугообразная и косая подколенные связки (lig. popliteum arcuatum и lig. popliteum obliquum).
https://www.youtube.com/watch?v=f_jp-A5YIio
На передней поверхности по бокам от надколенника боковые расширения сухожилия четырехглавой мышцы образуют медиальные и латеральные поддерживающие связки надколенника (retinaculum patellae med. et lat.), а само сухожилие продолжается в связку надколенника (lig. patellae).
Передняя крестообразная связка (lig. cruciatum ant.) препятствует смещению бедренной кости назад в разогнутой конечности. Задняя крестообразная связка (lig. cruciatum posterius) ограничивает смещение бедренной кости вперед (цветн. рис. 5—7).
Наибольший размах активных и пассивных сгибательно-разгибательных движений наблюдается в возрасте до 3 лет (в среднем 167° активные движения и 198° — пассивные). Наименьший размах этих движений отмечен в возрасте свыше 70 лет (120° и 133° соответственно).
Мышцы и связки относятся к укрепляющему аппарату К. с. (цветн. рис. 8). При этом в пределах объема активных движений укрепляют сустав только мышцы, а за пределами объема активных движений — в основном связки. Если сила действует мгновенно, напр, при травме, то мышцы иногда не успевают включиться и действуют пассивно.
В таких случаях вся нагрузка приходится на связки. Кожа, подкожная клетчатка и связочный аппарат в ограничении активных движений на участвуют. Связки начинают напрягаться (что выявляется в расправлении волн изгибов коллагеновых пучков) за пределами активных движений и действуют как единый в функц, отношении синергический комплекс.
Артерии, осуществляющие кровоснабжение К. с., образуют артериальную сеть К. с. От подколенной артерии в образовании этой сети принимают участие верхние и нижние артерии коленного сустава и их ветви. К крестообразным связкам направляется средняя коленная артерия, от бедренной артерии к суставу идет нисходящая коленная артерия и от передней большеберцовой — передняя и задняя возвратные большеберцовые артерии.
Отток венозной крови совершается по одноименным венам. Как артерии, так и вены располагаются в менее сдавливаемых участках капсулы сустава.
Лимф, капилляры образуют одну сеть в наружном слое синовиальной мембраны и две сети в фиброзной мембране капсулы. Отток лимфы от К. с. осуществляется в подколенные и паховые лимф, узлы (nodi lymphatici poplitei et inguinales).
Иннервация К. с. происходит за счет кожно-мышечных ветвей бедренного нерва, разветвляющихся в верхнелатеральном и верхнемедиальном передних участках К. с. и области большеберцовой бугристости. Передняя и задняя ветви запирательного нерва разветвляются в верхне-медиальной зоне сустава, а иногда и в нижнемедиальном квадранте.
Подкожный нерв нижней конечности (n. saphenus) иннервирует нижнемедиальный участок К. с., а иногда и нижнелатеральный. Ветви седалищного, большеберцового и общего малоберцового нервов идут к задней стенке капсулы сустава, а также к латеральному и переднелатеральному участкам К. с.
Повреждения

Рис. 4. Рентгенограмма коленного сустава при огнестрельном ранении без повреждения костей (стрелкой указан металлический осколок в области коленного сустава).

Рис. 5. Рентгенограмма коленного сустава при огнестрельном ранении с краевым повреждением бедренной кости (указано стрелкой).

Рис. 6. Рентгенограмма коленного сустава при огнестрельном ранении с раздроблением бедренной кости.
Повреждения — самая многочисленная и распространенная форма патологии К. с. Открытые повреждения чаще возникают в результате прямой травмы сустава (удар по суставу, ранение его). Самая многочисленная группа — закрытые травмы — возможны под действием как непрямого насилия (падение на ногу), так и прямого.
Ранения коленного сустава встречаются преимущественно в военное время. Они подразделяются на пулевые и осколочные; сквозные, слепые и касательные; проникающие и непроникающие в полость сустава. Среди проникающих и непроникающих ранений наблюдаются ранения с незначительным повреждением мягких тканей, со значительным повреждением мягких тканей и с обширным дефектом мягких тканей.
В годы Великой Отечественной войны основным видом боевых повреждений К. с. являлись ранения, которые составляли 4,5% от числа ранений всех областей тела и 31% от числа ранений суставов. Осколочные ранения отмечались в 61,7%, пулевые в 38,3%, непроникающие в 42,3%, проникающие в 57,7% случаев.
Среди пулевых ранений преобладали сквозные (71,2%), а среди осколочных — слепые ранения (68,3%). Ранения К. с. с повреждением костей наблюдались в 61,8% и без повреждения костей — в 38,2%, с повреждением сосудов — в 4,4%, нервов — 5,7% случаев. Наиболее частыми ранними осложнениями ранений К. с.
были шок (27,2%) и кровопотеря (30%), а гнойные осложнения отмечались в 37,2%, причем чаще при сквозных осколочных ранениях и реже при пулевых. Среди гнойных осложнений наблюдались эмпиема сустава, панартрит, остеоартрит и анаэробная инфекция. Анатомические особенности строения К. с. (наличие заворотов, связочного аппарата, менисков) способствуют образованию гнойных затеков, что затрудняет борьбу с инфекционными осложнениями.
Правильный диагноз при сквозных ранениях устанавливается по расположению входного и выходного отверстий и направлению раневого канала. Внутрисуставной характер ранения определяется по наличию в ране синовиальной жидкости и костных осколков, частично покрытых суставным хрящом.
При ненарушенной целости суставной капсулы могут иметь место внутрисуставные переломы, вызванные силой бокового удара ранящего снаряда. При таких ранениях в полость сустава избивается кровь, к-рая может быть обнаружена пункцией. Рентгенол, исследованиями уточняется характер повреждения суставных концов костей, степень разрушения костной ткани и наличие инородных тел.
Принципы лечения ранений К. с. в мирное время — см. Суставы, в военно-полевых условиях — см. ниже (этапное лечение повреждений К. с.).
Ушиб коленного сустава характеризуется ограниченным кровоизлиянием в параартикулярные ткани, локальной болезненностью области ушиба, усиливающейся при движениях. Лечение: холод, давящая повязка, разгрузка конечности, через 2—3 дня — тепло, ванны, УВЧ, ритмическая гимнастика четырехглавой мышцы бедра.
Гемартроз коленного сустава — кровоизлияние в полость сустава в результате повреждения синовиальной мембраны с разрывом ее сосудов. Гемартроз (см.) часто сочетается с повреждением других компонентов сустава (менисков, связок, капсулы, костей).
Лечение: пункция с удалением крови и введением в сустав 20 мл 1 — 2% р-ра новокаина, наложение гипсовой лонгеты на 7—10 дней. Назначают физ. методы лечения (УВЧ с последующим электрофорезом новокаина и йодистого калия), леч. гимнастику. Полное восстановление функции К. с. наступает через 3—4 нед.
Гемартроз нередко осложняется длительно протекающим синовитом.
Травматический синовит в небольшом проценте случаев (4—6%) возникает как результат ушиба и дисторсии К. с., чаще он является лишь симптомом какого-то внутреннего повреждения. В связи со скоплением выпота сустав в течение нескольких часов или суток увеличивается в объеме, надколенник баллотирует, движения в К. с. иногда безболезненны.
Лечение: после рентгенографии сустава производят пункцию для удаления жидкости, применяют десенсибилизирующую терапию (per os 10% р-р хлорида кальция и димедрол по 0,05 3 раза в день), вводят в сустав новокаин, применяют давящую повязку или наколенник, в отдельных случаях — гипсовую шину.
Необходимо следить за состоянием четырехглавой мышцы бедра, т. к. ослабление ее само по себе является источником нарушения функции К. с. и рецидивирования синовита. Наиболее эффективны упражнения четырехглавой мышцы бедра в изометрическом режиме (напряжение мышцы без движения в суставе), поднятие разогнутой ноги с сопротивлением (напр., с грузом), массаж, электростимуляция мышц бедра.
При длительном существовании хрон, синовит приводит к гипертрофии и фиброзной дистрофии синовиальной мембраны, что в свою очередь нарушает всасывательную способность ее. Возникает порочный круг, усугубляющий водянку сустава и развитие дистрофических процессов в нем.
Повреждение менисков — см. Мениски суставные.
Повреждение коллатеральных (боковых) связок. Наиболее часто травмируется большеберцовая коллатеральная связка с прилежащей суставной капсулой и медиальным мениском; далее по частоте следуют сочетанные повреждения большеберцовой коллатеральной и передней крестообразной связок, значительно реже повреждается латеральная часть капсульно-связочного аппарата.
Различают 4 степени повреждения коллатерального капсульно-связочного аппарата К. с.: растяжения; частичный надрыв или отрыв связки и капсулы; полный разрыв или отрыв коллатеральной связки с повреждением капсулы; сочетанный разрыв коллатеральной и крестообразной связок с обширным повреждением капсулы и менисков.
Растяжение и надрыв связки и капсулы (I и II степень) сопровождаются локальной болезненностью в области проксимального прикрепления большеберцовой коллатеральной связки и дистального прикрепления малоберцовой коллатеральной связки. Боль усиливается при попытке произвести боковые и ротационные смещения голени, хотя патол. подвижности голени нет.
Рефлекторная контрактура (ложная блокада) является наиболее типичным симптомом этой стадии повреждения, она стойко держится и требует значительных усилий для ее устранения. Чем меньше анатомические нарушешения в связке, тем значительней выражен болевой синдром и защитная контрактура мышц за счет неповрежденных афферентных рецепторов в связке.
При полных разрывах или отрывах коллатеральных связок (III степень), сопровождающихся в момент травмы интенсивной болью, ощущением треска и смещением суставных поверхностей, как правило, разрывается капсула и часто травмируется один или оба мениска. Клинически повреждение выражается в остром появлении отека, гемартроза или кровоизлияния под кожу и последующей неустойчивости К. с.
Сгибательная контрактура часто не возникает. Объем боковой патол, подвижности голени увеличивается до 10— 15° с характерным стуком суставных поверхностей в момент возвращения голени в исходное положение. Пассивная ротация голени кнаружи увеличивается на 15—20°.
При отрыве большеберцовой коллатеральной связки от бедра (что наблюдается значительно чаще, чем от большеберцовой кости) травмируется надкостница, образуется поднадкостничная гематома, к-рая в последующем может оссифицироваться. Такая травматическая оссификация описана как болезнь Пеллегрини — Штиды (см. Пеллегрини — Штиды болезнь).

Рис. 7. Рентгенограммы коленного сустава при различных повреждениях связочного аппарата: 1 — разрыв большеберцовой коллатеральной связки — отклонение голени кнаружи при нагрузке (артропневмограммам 2 — разрыв малоберцовой коллатеральной связки — отклонение голени кнутри при нагрузке (артропневмограмма); 3 — повреждение передней крестообразной связки, патологическое увеличение выдвижения голени кпереди (симптом «переднего выдвижного ящика»); 4 — повреждение (разрыв) задней крестообразной связки, патологическое увеличение выдвижения голени кзади (симптом «заднего выдвижного ящика»).
Изолированный полный разрыв малоберцовой коллатеральной связки — явление очень редкое; чаще возникают отрывы связки с костной пластинкой от головки малоберцовой кости, отрывы сухожилия двуглавой мышцы бедра, подвздошно-большеберцового тракта. При этом нередко травмируется малоберцовый нерв, симптомы повреждения к-рого вначале не диагностируются, а в последующем доминируют в клин, картине.
Рентгенография с вальгусной или варусной нагрузкой дает значительное расширение соответствующей суставной щели (до 10—15 мм). Артропневмография позволяет определить степень и локализацию разрыва коллатеральных связок и капсулы (рис. 7, 1 и 2). При IV степени повреждения к клин, картине полного разрыва коллатеральных связок присоединяются симптомы разрыва крестообразных связок, вследствие чего неустойчивость сустава и объем пассивных ротационных движений увеличиваются.

Рис. 8. Схематическое изображение операции восстановления большеберцовой коллатеральной связки из перемещенного сухожилия полу сухожильной мышцы (по Босфорту): а — образование костно-надкостничной створки на внутреннем мыщелке бедра; б — конечный этап операции — сухожилие перемещено в проекции большеберцовой коллатеральной связки и укреплено створкой; 1 — костно-надкостничная створка; 2 — сухожилие полусухожильной мышцы.

Рис. 9. Схемы наиболее распространенных методов восстановления крестообразных связок при изолированном и сочетанном их повреждении: а — метод Пертеса — подшивание оторванного конца связки чрескостно при свежих отрывах передней крестообразной связки; б — пластика передней крестообразной связки лавсановой лентой; в — пластика передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок одной лавсановой лентой.

Рис. 10. Схемы пластики крестообразных и боковых связок коленного сустава из аутотканей (места взятия аутотканей указаны стрелками): а — метод Гея—Гровса — восстановление передней крестообразной связки из собственной фасции бедра на ножке; б — метод Ситенко — пластика передней крестообразной и большеберцовой коллатеральной связок из собственной фасции бедра; в — метод Ланда — выделение лоскута сухожильно-связочного аппарата надколенника для образования передней крестообразной связки.
Растяжение связок, кроме местной анестезии хлорэтилом, давящей повязки, временной разгрузки конечности, не требует специального лечения. При II степени повреждения в первую очередь проводят обезболивание сустава и устранение ложной блокады (пункция сустава, введение новокаина, гидрокортизона), накладывают гипс в разогнутом положении на 2—3 нед.
С первых дней после травмы показаны реабилитационные мероприятия, направленные на поддержание тонуса мышц и восстановление функции К. с. Неполноценность коллатерального и части капсульно-связочного аппарата (II степень) можно устранить путем ушивания растянутой капсулы и связки швом — дубликатурой или наложением П-образных швов.
При III — IV степени разрыва коллатеральной части капсульно-связочного аппарата сроки иммобилизации удлиняются до 4—6 нед. У спортсменов и лиц молодого возраста в остром периоде предпочтительно оперативное лечение: сшивание разорванного капсульно-связочного аппарата с дополнительной пластикой боковых отделов сустава местными тканями, удаление поврежденных менисков.
Гипс накладывают на 3—4 нед. с последующим проведением восстановительного лечения. При повреждении малоберцовой коллатеральной связки и малоберцового нерва показано одномоментное сшивание связки и нерва в раннем периоде. При застарелых повреждениях капсульно-связочного аппарата необходимо пластическое восстановление разорванных коллатеральных и крестообразных связок.
Для этой цели используют ауто-, алло- и синтетические (лавсан, дакрон, тефлон, гризутен) ткани. При полных разрывах для восстановления большеберцовой коллатеральной связки используют сухожилия близлежащих мышц — тонкой, полусухожильной, портняжной и др. (рис. 8).
Повреждения крестообразных связок. Травмируется чаще передняя, реже задняя и очень редко обе связки (при вывихах голени). Изолированные разрывы крестообразных связок возникают в 4—5 раз реже их сочетания с другими травмами. Из последних преобладают повреждения коллатеральной большеберцовой связки и медиального мениска.
Повреждения передней крестообразной связки могут сочетаться также с отрывом межмыщелкового возвышения. Диагностика в остром периоде трудна из-за гемартроза, боли и нарушения функции К. с. По стихании острых явлений определяются наиболее важные признаки: симптомы «переднего и заднего выдвижного ящика» (рис. 7, 3 и 4); увеличение угла ротации голени внутрь, гиперэкстензия К. с.
Имеется также боковая подвижность голени за счет той или иной степени повреждения коллатеральной части капсульно-связочного аппарата. Лечение свежих изолированных разрывов крестообразных связок, как правило, консервативное. Гипсовую повязку накладывают на бедро и голень в положении сгибания до 170° на срок 4—6 нед.; при отсутствии эффекта производят пластическое восстановление связок.
При сочетанных свежих разрывах коллатеральных и крестообразных связок большинство травматологов предпочитают оперативный метод раннего сшивания связок. Если целость крестообразных связок восстановить не удается, ограничиваются сшиванием и пластикой коллатеральной части капсульно-связочного аппарата, прочность к-рого имеет большое значение в стабилизации К. с.
В застарелых случаях разрыва крестообразных связок показана их пластика с использованием аллофасции, аллосухожилий, а также синтетических тканей: лавсан, гризутен и др. (рис. 9). Из многочисленных методов пластики передней крестообразной связки наиболее распространен способ Гея — Гровса и способ Ситенко с использованием полоски широкой фасции бедра на ножке или синтетического материала, а также метод Ланда — восстановление передней крестообразной связки из части сухожильно-связочного аппарата надколенника (рис. 10).

Рис. 11. Схемы некоторых методов пластики связки надколенника лавсановой лентой: а — схема разрыва связки; б — лавсановая лента проведена в толще сухожилия вокруг надколенника; в — лавсановая лента проведена через костный канал в надколеннике.
Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра или связки надколенника возникает сравнительно редко (1—2% среди повреждений К. с.). Механизм заключается в резком сокращении четырехглавой мышцы бедра (при согнутом колене, когда человек старается предупредить падение назад).
Разрыв связки надколенника может произойти также в результате прямой травмы — при падении на согнутое колено. В момент травмы больной ощущает удар или треск, острую боль; функция четырехглавой мышцы бедра полностью выпадает — больной не может активно на весу разогнуть ногу в К. с.
На месте разрыва пальпируется дефект сухожилия или связки. Надколенник соответственно смещается книзу или кверху. Частичные разрывы в остром периоде часто не диагностируются. Лечение: при неполных разрывах — консервативное (гипс на разогнутую конечность на 2—3 нед.).
Полные разрывы сухожильно-связочного аппарата надколенника лечат оперативно в ранние сроки (сшивание или пластика, рис. 11). В застарелых случаях при пластике аутотканями или лавсаном необходимо установить надколенник на нормальном уровне, что очень важно для функции К. с.
После оперативного восстановления целости или пластики различных связок К. с. большое значение имеет леч. физкультура.
В ближайшие дни после операции больные систематически напрягают мышцы бедра больной ноги, производят упражнения общеукрепляющей гимнастики в положении лежа, движения в неиммобилизованных суставах больной ноги. После прекращения иммобилизации К. с. гипсовой повязкой больные приступают к физ. упражнениям, включающим две основные группы: группу упражнений с облегченной функц, нагрузкой на сустав и физ. упражнения, укрепляющие мышцы и восстанавливающие опорную функцию нижней конечности.

Рис. 12. Виды физических упражнений, способствующих увеличению амплитуды движений нижних конечностей и укрепляющих мышцы после оперативного восстановления целости или пластики различных связок коленного сустава: 1 — облегчение движений в левом коленном суставе с помощью роликовой тележки; 2 — использование подставки с резиновой лентой для создания сопротивления разгибанию в коленном суставе; 3 — отягощение нижней конечности манжетой с вкладными свинцовыми пластинами для усиления нагрузки при движении больного в бассейне.
Первая группа упражнений включает движения в коленном суставе, производимые больным в положении лежа на спине и на боку с ногой, уложенной на специальной тележке (рис. 12, 7), свободные маховые движения в К. с., а также движения в суставе, производимые больным с самопомощью.
В период укрепления мышц ноги (после достижения удовлетворительного размаха движений в К. с.) используются упражнения с отягощением нижней конечности грузом (манжетой) — рис. 12, 3, сопротивлением резиновой ленте (рис. 12, 2) рук и здоровой ноги больного, а также в исходных положениях для выполнения физических упражнений сидя и стоя с частичной, а затем полной нагрузкой весом тела. Леч. гимнастику сочетают с массажем и самомассажем мышц бедра.
Вывихи в коленном суставе встречаются редко. К ним относятся вывихи надколенника (см. Надколенник) и вывихи голени. Редкость вывихов голени (до 0,6%) объясняется анатомическими особенностями К. с., прочно укрепленного связочным аппаратом.
Вывихи возникают в результате прямой, непрямой и комбинированной травмы большой силы и сопровождаются разрывом капсулы и связок. Вывихи голени могут произойти во всех направлениях, но чаще встречаются передние. Пюи задних вывихах нередко наблюдается повреждение сосудисто-нервного пучка. Лечение: немедленное вправление вывиха голени под наркозом путем вытяжения по оси конечности и в направлении, противоположном смещению.
Иммобилизация в циркулярной гипсовой повязке до 6—8 нед. По показаниям после вправления применяют трансартикулярную фиксацию двумя перекрещивающимися спицами. Оперативное лечение свежих вывихов голени показано в следующих случаях: при консервативно невправимых вывихах показано открытое вправление с удалением интерполированных тканей; при релюксации голени сразу после закрытого вправления вывиха проводят закрытое вправление на шарнирно-дистракционном аппарате; при открытых вывихах применяют первичную хирургическую обработку и открытое вправление; при вывихе голени, осложненном повреждением подколенной артерии, большеберцового или малоберцового нерва,— сшивание или пластика артерии и нерва после вправления вывиха.
При застарелых вывихах хорошие результаты получены при постепенном закрытом вправлении при помощи шарнирно-дистракционного аппарата Волкова — Оганесяна. Возможно также открытое вправление с одновременным восстановлением боковых связок и фиксацией на указанном аппарате, который обеспечивает раннее восстановление функции сустава.
Повреждения суставного хряща всегда сочетаются с другими внутренними повреждениями К. с. и чаще возникают вследствие прямой травмы. Возникает сминание участка хряща, либо отслойка его или отрыв от мыщелков бедренной кости и надколенника.
Сминание участка хряща нарушает питание его и ведет к последующим дистрофическим изменениям; отслойка и отрыв — к образованию внутрисуставных свободных хрящевых тел, которые долгое время не видны на рентгенограмме, хотя клинически нередко проявляются блокадами сустава.
Дистрофически измененные или смятые участки хряща суставной поверхности бедренной кости постепенно теряют блеск, истончаются, разволокняются, покрываются трещинами звездчатой формы. Это патол, состояние хрящевой ткани получило название травматической хондромаляции.
Повреждение хряща наблюдается преимущественно на медиальном мыщелке бедренной кости, реже в области нижнего полюса надколенника и в единичных случаях — на латеральном мыщелке бедренной кости. Участок хондромаляции медиального мыщелка бедренной кости часто возникает в результате длительной травматизации хряща смещенным медиальным мениском.
Хондромаляция надколенника обычно возникает при привычном или врожденном его вывихе, а также при хрон, его травматизации, связанной с проф. перегрузками. Первичные повреждения хряща редко диагностируются; они могут длительно поддерживать боли и синовиты, создавая условия для развития дистрофических процессов в суставе.
Переломы костей, образующих К. с., разделяются на внутрисуставные переломы мыщелков, бедренной и большеберцовой кости, переломы надколенника, отрывные переломы межмыщелкового возвышения. Из них переломы надколенника наиболее часты. Переломы мыщелков большеберцовой кости встречаются в 4—6 раз чаще переломов мыщелков бедренной кости.
Внутрисуставные переломы возникают в результате приложения большой силы (падение с высоты, транспортные аварии и др.) и нередко сочетаются с подвывихом голени. У детей преобладают остеоэпифизеолизы и отрывы межмыщелкового возвышения.
При переломе мыщелков бедренной кости различают компрессионные переломы одного внутреннего или наружного мыщелка с соответственно варусной или вальгусной деформацией колена и переломы обоих мыщелков (Y и Т-образные переломы). Рентгенограммы в двух проекциях имеют решающее значение для диагностики. Лечение: пункция, обезболивание, одномоментная или постепенная репозиция скелетным вытяжением или компрессионно-дистракционным аппаратом Волкова — Оганесяна.
https://www.youtube.com/watch?v=rql6jqnVT-M
В комплекс лечения входит ранняя гимнастика, постоянные упражнения четырехглавой мышцы бедра и поздняя нагрузка (до 2—3 мес.). Остеосинтез применяют реже. В застарелых случаях возможны корригирующие операции. При инконгруэнтности суставных поверхностей и выраженном деформирующем артрозе показан артродез, артропластика или Эндопротезирование.
Среди внутрисуставных переломов большеберцовой кости преобладают переломы латерального мыщелка (наиболее частая травма). При этом возникает genu valgum. Переломы медиального мыщелка встречаются реже, вызывая деформацию К. с. типа genu varum. Переломы обоих мыщелков со смещением (Y- и Т-образные переломы) приводят к деформации К. с. с укорочением конечности.
Переломы латерального мыщелка большеберцовой кости бывают двух типов — компрессионные и оскольчатые. В обоих случаях возможно повреждение большеберцовой коллатеральной, а иногда и крестообразной связок, перелом головки малоберцовой кости. Переломы внутреннего мыщелка большеберцовой кости с подвывихом или вывихом голени кнаружи по механизму повреждения разделяются на абдукционные и аддукционные — в зависимости от положения голени в момент травмы.
В первом случае, как правило, происходит разрыв большеберцовой коллатеральной связки, а иногда и крестообразных связок, во втором — разрыв малоберцовой коллатеральной связки при целости большеберцовой коллатеральной и крестообразных связок. Клинически диагностика разрывов связок затруднена наличием перелома, гемартроза и обширной гематомы.
Рентгенограмма К. с. в двух проекциях дает правильное представление о переломе. Лечение: пункция сустава, обезболивание. При переломах без смещения проводят вытяжение по длине небольшими грузами либо накладывают гипсовую повязку на месяц с последующим длительным ограничением нагрузки (до 5—6 мес.).
При переломах со смещением показана закрытая ручная репозиция или вытяжение по длине с боковыми тягами. Если репозиция не удается, показано оперативное лечение. Применяют металлоостеосинтез, компрессионно-дистракционный остеосинтез, в поздних случаях — корригирующие операции с приподниманием опущенного мыщелка. В тяжелых застарелых случаях применяют Эндопротезирование, артропластику или артродез.
Переломы межмыщелкового возвышения следует рассматривать как отрывные переломы вследствие натяжения крестообразных связок. Наблюдаются, как правило, в юношеском возрасте; механизм травмы аналогичен разрыву передней крестообразной связки. Лечение: пункция, репозиция, иммобилизация под углом 165—170° на 4—6 нед.
При различных костных повреждениях К. с. методика леч. физкультуры строится в зависимости от характера лечения и иммобилизации нижней конечности. При повреждении межмыщелкового возвышения большеберцовой кости в период иммобилизации нижней конечности гипсовой повязкой допускается сравнительно ранняя нагрузка на ногу (через 4—5 недель), а восстановление движений в К. с. проводится с большой осторожностью из-за боязни травматизации крестообразных связок.
При лечении других переломов костей К. с. гипсовой повязкой в период иммобилизации больным производятся общеукрепляющие упражнения, движения в периферических отделах больной ноги, ритмические напряжения мышц бедра больной ноги небольшой интенсивности (чрезмерное повышение тонуса мышц при усиленной тренировке может повести к стабилизации движений в К. с.).
При лечении скелетным вытяжением, начиная со 2—3-й нед., назначают строго дозированные по амплитуде движения в К. с. при поддержке его специальным гамаком.
После снятия гипсовой повязки или скелетного вытяжения больные приступают к облегченным активным движениям в К. с. с опорой ноги на плоскость постели.
При сохранении стойкого ограничения движений в К. с. в поздние сроки в леч. гимнастику включают упражнения с нагрузкой нижних конечностей весом тела, пассивных упражнений и механотерапию на маятниковом аппарате в сочетании с теплолечением.