Врач-ревматолог: «Ревматоидный артрит может быть в любом возрасте» | Здоровая жизнь | Здоровье | Аргументы и Факты

Классификация и стадии развития ревматоидного артрита

Классификация МКБ-Х

  • М05 — Серопозитивный ревматоидный артрит.
  • М06 — Другие ревматоидные артриты.
  • М05.0 — Синдром Фелти.
  • М06.1 — Болезнь Стилла у взрослых.
  • М06.9 — Ревматоидный артрит неуточнённый.

Рабочая классификация ревматоидного артрита (проект 2002)

Серопозитивный ревматоидный артрит (М 05).

  • Полиартрит (М05).
  • Ревматоидный васкулит (М 05.2) (дигитальный артериит, хронические язвы кожи, синдром Рейно и др.).
  • Ревматоидные узлы (М 05.3).
  • Полинейропатия (М 05.3).
  • Ревматоидная болезнь лёгких (М 05.1) (альвеолит, ревматоидные лёгкие).
  • Синдром Фелти (М 05.1).

Серонегативный ревматоидный артрит (М 06.0).

  • Полиартрит (М 06.0).
  • Синдром Стилла взрослых (М 06.1) [14].

В течение длительного времени для установления достоверного диагноза РА использовались критерии 1987 года.

Пересмотренные диагностические критерии РА (ARA 1987):

  • Утренняя скованность (не менее 1 часа).
  • Артрит трёх или более суставных зон.
  • Артрит суставов кистей.
  • Симметричный артрит.
  • Ревматоидные узелки.
  • Ревматоидный фактор.
  • Рентгенологические изменения.

Достоверный диагноз РА устанавливают при наличии четырёх из семи вышеперечисленных критериев, причём первые четыре должны существовать не менее шести недель.

В настоящее время доказана возможность изменения отрицательного прогноза РА в случае раннего начала патогенетической базисной терапии. Поэтому длительное время разрабатывались методы ранней диагностики РА. В 2020 году ассоциацией американских и европейских ревматологов были приняты критерии ранней диагностики РА, в которых клинические и лабораторные показатели выражены в баллах. При суммарной величине более 6 баллов может быть установлен достоверный диагноз ранней стадии РА, что предполагает возможность начала патогенетической терапии базисными препаратами [1][2][6].

А. Поражение суставов Баллы
1 большой сустав 0
2-10 больших суставов 1
1-3 малых суставов 2
4-10 малых суставов 3
Больше 10 суставов 4
В. Серологический тест
Отрицательные РФ АЦП 0
Слабо тесты на РФ и АЦП 1
Высоко тесты на РФ и АЦП 2
С. Маркеры острой фазы воспаления
Нормальный СРБ и СОЭ 0
Аномальные СОЭ и СРБ 1
D. Длительность симптомов
Меньше 6 недель 0
Больше 6 недель 1

Наличие 6 из 10 баллов указывает на определённый РА.

В 2007 году Ассоциации ревматологов России приняла новую классификацию РА, включающую несколько разделов.

Основной диагноз:

  1. Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8).
  2. Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0).
  3. Особые клинические формы ревматоидного артрита:
  4. синдром Фелти (М05.0);
  5. болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1).
  6. Ревматоидный артрит вероятный (М05.9, М06.4, М06.9).

Клиническая стадия:

  1. Очень ранняя стадия: длится меньше 6 месяцев.
  2. Ранняя стадия: длится от 6 месяцев до года.
  3. Развёрнутая стадия: длится больше года при наличии типичной симптоматики ревматоидного артрита.
  4. Поздняя стадия: длится 2 года и более, протекает с выраженным повреждением мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений.
Клинические стадии ревматоидного артрита

Активность болезни:

  • 0 = ремиссия: DAS28 < 2,6 (DAS28 — индекс активности болезни).
  • 1 = низкая: 2,6 < DAS28 <3,2.
  • 2 = средняя: DAS28 = 3,2-5,1.
  • 3 = высокая (DAS28 > 5,1).

Внесуставные (системные) проявления:

  1. Ревматоидные узелки.
  2. Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит).
  3. Васкулит других органов.
  4. Нейропатия (мононеврит, полинейропатия).
  5. Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой, выпотной).
  6. Синдром Шегрена.
  7. Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки).

Инструментальная характеристика:

  1. Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ):
  2. неэрозивный;
  3. эрозивный.
  4. Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация):
  5. I — околосуставной остеопороз.
  6. II — остеопороз сужение суставной щели, возможны единичные эрозии.
  7. III — признаки предыдущей стадии множественные эрозии подвывихи в суставах.
  8. IV — признаки предыдущей стадии костный анкилоз.

Дополнительная иммунологическая характеристика — антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (АЦЦП). Цитруллинированный пептид — это белок, который вырабатывается в результате обменных процессов в организме. В норме цитруллин полностью выводится из организма. При развитии РА концентрация ЦЦП повышается, иммунная система воспринимает его как чужеродный и начинает вырабатывать к нему антитела.

  • АЦЦП — присутствуют ( );
  • АЦЦП — отсутствуют (-).

Функциональный класс:

  • I — пациент выполняет все три жизненно-важные функции: самообслуживание, профессиональные и непрофессиональные обязанности.
  • II — пациент ограничен только в непрофессиональной деятельности (все элементы досуга, отдых, развлечения, занятия спортом).
  • III — ограничена непрофессиональная и профессиональная деятельность (работа и учёба, ведение домашнего хозяйства), но сохранена возможность самообслуживания.
  • V — утрачены все три жизненно-важные функции, даже возможность самообслуживания [14].

Когда нужно срочно обращаться за медицинской помощью

Ревматоидный артрит – тяжелое прогрессирующее заболевание, поэтому важно своевременно провести диагностику и как можно раньше начинать его лечение.

К врачу следует обращаться при появлении следующих симптомов:

  • Болей в суставах, легкой скованности движений по утрам, если:
    1. кто-то из близких родственников болеет ревматоидным артритом;
    2. вы недавно перенесли какое-то инфекционно-воспалительное заболевание (ОРВИ, ангину), затяжной стресс или просто переохладились;
    3. вы проживаете в холодной сырой местности.
  • Небольшого повышения температуры, недомогания, снижения аппетита, потери массы тела, сопровождающихся легкой утренней скованностью движений.
  • Поражение сустава ревматоидным артритом
    Поражение сустава ревматоидным артритом

    Локализации процесса

    При ревматоидном артрите вначале обычно поражаются мелкие суставы кистей, пальцев рук и стоп. Внешний вид верхних х конечностей:

    • пальцы кисти деформируются, часто имеют веретенообразную форму, форму «шеи лебедя» или «пуговичной петли»;
    • развивается подвывих пястно-фаланговых суставов кисти, отчего она приобретает форму «плавника моржа»;
    • при поражении локтевых суставов появляется их сгибательная контрактура (неподвижность);
    • в области локтей можно прощупать небольшие безболезненные ревматоидные узелки;
    • плечевой сустав обычно поражается вторично, при прогрессировании болезни появляется его припухлость, болезненность, усиливающиеся при движении.

    Хруст в суставах — когда стоит беспокоиться

    Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты

    Внешний вид нижних конечностей:

    • пальцы стоп приобретают молоточковидную форму;
    • подвывихи мелких суставов приводят к развитию плоскостопия;
    • для ревматоидной стопы характерно также вальгусное (кнаружи) отклонение стопы, связанное с поражением голеностопа;
    • при поражении коленных суставов появляется сгибательная контрактура (неподвижность).

    Тазобедренные суставы поражаются редко.

    Стадии ревматоидного артрита

    Ревматоидный артрит протекает в три стадии:

    1. Начальная, воспаления– поражение синовиальных сумок сопровождается болями, отеком околосуставных тканей.
    2. Прогрессирующая, пролиферации – быстрое деление клеток синовиальной оболочки, приводящее к ее уплотнению.
    3. Завершающая, деформации – при длительном течении воспаленные клетки начинают выделять фермент, разрушающий хрящевую и костную ткань, что приводит к изменению суставной формы и тяжелому нарушению их функции.

    По длительности течения выделяют следующие стадии ревматоидного артрита:

    • очень ранняя – до полугода;
    • ранняя – от полугода до года;
    • развернутая – до 2-х лет;
    • поздняя – после 2-х лет.

    Рентгенологические стадии:

    1. Околосуставной остеопороз – разрежение, истончение костной ткани;
    2. Сужение суставной щели и единичные эрозии на хрящевой суставной поверхности;
    3. Множественные глубокие эрозии суставных хрящей и костей;
    4. Присоединяется анкилоз — неподвижность сустава из-за сращения суставных поверхностей.

    Стадии ревматоидного артрита

    Существует несколько типов классификаций ревматоидного артрита по разным критериям.

    По клинико-анатомическим признакам выделяют следующие формы ревматоидного артрита:

    • суставная форма;
    • суставно-висцеральная (системная) – поражаются не только суставы, но и внутренние органы;
    • ювенильная форма – развивается у детей до 16 лет, характеризуется острым началом, лихорадкой и выраженными внесуставными проявлениями.

    По течению:

    • медленнопрогрессирующий РА – самая частая форма, может продолжаться годами;
    • быстропрогрессирующий РА – характеризуется злокачественным течением;
    • без признаков прогрессирования – встречается редко.

    По иммунологическим признакам:

    • Наличие или отсутствие содержания в крови ревматоидного фактора (РФ) – антител к собственному иммуноглобулину G:
      1. серопозитивные – РФ обнаружен;
      2. серонегативные – РФ не обнаружен.
    • Наличие или отсутствие в крови антител к циклическому цитрулинсодержащему пептиду – анти-ЦЦП или АЦЦП (цитрулин – продукт обмена, в норме полностью выводящийся из организма; при РА выделяются ферменты, встраивающие цитрулин в белки и превращающие его в чужеродный белок – антиген; на этот антиген иммунная система вырабатывает антитела):
      1. серопозитивные – АЦЦП обнаружен;
      2. серонегативные – АЦЦП не обнаружен.

    Выделяют следующие критерии сохранности функций опорно-двигательного аппарата:

    1. Выполнение движений в полном объеме.
    2. Снижение двигательной активности. Появляются трудности, не позволяющие выполнять движения в полном объеме, особенно в профессиональной сфере.
    3. Нарушение подвижности, возможно только самообслуживание.
    4. Невозможны любые виды двигательной активности, в том числе самообслуживание.

    Что будет, если не лечить

    Стадии ревматоидного артрита
    Стадии ревматоидного артрита

    Если ревматоидный артрит не начать лечить своевременно, в дальнейшем он начнет быстро прогрессировать, что увеличивает риск развития возможных осложнений:

    • деформации и утрата суставных функций, приводящие к инвалидности;
    • изменению нервно-мышечной системы с нейропатиями и уменьшением объема мышц;
    • поражению сердечно-сосудистой системы в виде васкулитов, эндокардитов, микроинфарктов;
    • нарушениям со стороны почек с постепенным формированием хронической почечной недостаточности;
    • поражениям органов зрения, в том числе язвенного характера;
    • поражению плевры и легких — развитию плеврита и интерстициальной пневмонии;
    • развитию анемии и системных тромбозов мелких кровеносных сосудов.

    Диагностика

    Диагноз ревматоидного артрита подтверждается данными дополнительного обследования. Диагностика ревматоидного артрита включает:

    • Лабораторные исследования:
      1. общий анализ крови – выявляет воспалительный процесс (ускоряется СОЭ, изменяется число лейкоцитов);
      2. биохимия – позволяет уточнить причины воспаления и нарушения обменных процессов;
      3. иммунологические исследования – наличие или отсутствие специфических антител.
    • Инструментальные исследования:
      1. рентгендиагностика – выявляет патологию суставов;
      2. компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ, МРТ) – позволяют провести оценку ранних суставных изменений;
      3. УЗИ – выявляет увеличение объема суставной жидкости и наличие участков некроза.

    Как лечат ревматоидный артрит

    Лечение ревматоидного артрита начинается с устранения воспаления и боли. Затем присоединяется комплексное лечение:

    • диета;
    • медикаментозная терапия (базисное лечение);
    • средства народной медицины;
    • физиотерапевтические процедуры;
    • лечебная гимнастика и массаж;
    • новые методики;
    • хирургические методы лечения.

    Диета

    Питание при ревматоидном артрите должно быть регулярным и полноценным. В суточном рационе должны присутствовать продукты, богатые кальцием (творог, сыр, кефир), овощи, фрукты, овощные супы, нежирное мясо и рыба.

    Из рациона должны быть исключены: концентрированные бульоны, овощи, богатые эфирными маслами (свежий лук, чеснок, редис), жирные, копченые, консервированные продукты, сладости, сдоба, сладкие газированные напитки. Должен быть полностью исключен прием алкоголя.

    Медикаментозное лечение

    Это индивидуально подобранная терапия, включающая в себя применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикоидных средств (ГКС), базисных препаратов и биологических агентов.

    Чтобы облегчить состояние больного, лечение начинают с назначения НПВП. Современные лекарственные препараты этого ряда (нимесулид, целекоксиб, мелоксикам) снимают воспаление и боль в суставах, не вызывая выраженных побочных явлений, характерных для ранних НПВП (диклофенака и др.).

    Если воспаление и боль носят выраженный характер и НПВП не помогают, назначают глюкокортикоидные гормоны (ГКС — преднизалон, дексаметазон, триамсинолон). Они быстро снимают отек, боль, устраняют повышенное содержание синовиальной жидкости, но имеют много побочных эффектов, поэтому их стараются назначать короткими курсами. Препараты этой группы назначают также для того, чтобы подавить разрастание синовиальной оболочки сустава. Иногда ГКС вводят в суставную полость. При сильных болях и воспалении ГКС назначают в виде пульс-терапии: внутривенно большими дозами на протяжении не более трех дней.

    При тяжелом течении ревматоидного артрита назначают плазмаферез – очищение крови от антител. С этой же целью назначают сорбенты, например, Энтеросгель, очищающий организм от токсинов.

    Препараты базисной терапии подавляют аутоиммунный воспалительный процесс и пролиферацию (размножение) клеток соединительной ткани, оказывающих разрушающее действие на суставы. Базисные средства действуют медленно, поэтому их назначают длительными курсами и подбирают индивидуально. Эффективные, проверенные временем базисные препараты метотрексат, сульфасалазин и лефлуномид (Арава). Последний препарат относится к новому поколению и имеет меньше побочных эффектов.

    В последнее время для лечения ревматоидного артрита стали применять биологические агенты – антитела, цитокины и другие активные вещества, играющие значительную роль в иммунных реакциях. Одним из таких препаратов является ритуксимаб (Мабтера, Реддитукс). Активным действующим веществом препарата являются антитела мыши и человека, которые подавляют иммунные реакции. Назначение этого препарата позволяет реже назначать курсы комплексной медикаментозной терапии.

    Лечение ревматоидного артрита средствами народной медицины

    Народные средства можно включать в состав комплексного лечения ревматоидного артрита, но назначать их должны только врачи, так как эти средства чаще всего имеют растительное происхождение, могут вызывать аллергические реакции и усугублять течение аутоиммунных процессов.

    Народные средства при ревматоидном артрите применяют в основном наружно. Вот некоторые из них:

    • кору вяза высушить, растереть в порошок, развести водой, разложить на салфетке над пораженной поверхностью в виде компресса на всю ночь; хорошо лечатся воспаление и боль;
    • спиртовые растирания с экстрактами растений (корня лопуха, хмеля, цветков одуванчика, чабреца); в стеклянную банку помещают измельченные растения, заливают водкой, настаивают в темном месте 10 дней и используют как растирание.

    Физиотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика, массаж

    Физиотерапевтические процедуры помогают быстрее избавить больного от воспаления и боли. С этой целью назначают:

    • электрофорез с диклофенаком;
    • фонофорез с дексаметазоном;
    • аппликации с димексидом.

    Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны

    Боль в суставах в состоянии покоя

    Лечебная физкультура и массаж играют большую роль в лечении РА. Они необходимы для того, чтобы сохранить функциональную подвижность суставов и не допустить развития атрофии мышц. Для профилактики деформаций больным иногда назначают ношение ортезов – ортопедических приспособлений, удерживающих конечность в определенном положении. Проводится также обучение пациентов поддержанию правильного положения конечности, препятствующего развитию контрактур.

    Лечение ревматоидного артрита
    Лечение ревматоидного артрита

    Хирургические методы лечения

    Хирургическое лечение ревматоидного артрита применяется в основном при длительном тяжелом поражении одного-двух суставов. В таком случае для профилактики деформации и полной утраты функции проводится резекция синовиальной оболочки. Но в основном ревматоидный артрит стараются лечить консервативными методами.

    Как лечат ревматоидный артрит в клинике «парамита»

    Специалисты нашей клиники разработали собственный подход к лечению ревматоидного артрита. Это сочетание наиболее передовых западных и традиционных восточных методик.

    Сначала проводится обследование больного. Применяются лабораторные, инструментальные и восточные методы диагностики ревматоидного артрита. Затем лечащий врач составляет индивидуальный план лечебных мероприятий. В нашей клинике применяются следующие методы лечения РА:

    • медикаментозная терапия – используются комбинации самых современных лекарственных средств и передовых методик;
    • фитотерапия и отдельные методы народной медицины – умелое их сочетание с медикаментозной терапией позволяет снизить лекарственную нагрузку на организм;
    • физиотерапевтические процедуры – ускоряют процесс выздоровления;
    • лечебная гимнастика, кинезитерапия, массаж – улучшают кровообращение, предупреждают разрушение сустава и атрофию мышц;
    • PRP-терапия (плазмолифтинг) – современный метод стимуляции восстановительных процессов при помощи собственных тромбоцитов пациента, обработанных по специальной методике;
    • рефлексотерапия (РТ) – воздействие на активные точки (АТ) на поверхности тела человека, связанные с различными органами и системами; наши специалисты прошли обучение в Китае и владеют всеми методами воздействия на АТ: иглоукалыванием, прижиганием, точечным массажем и многими другими; курсы РТ могут полностью избавить пациента от рецидивов заболевания;
    • фармакопунктура – объединяет западные и восточные методы: современные лекарственные препараты вводятся в АТ, что многократно усиливает эффективность лечения.

    Результатом такого лечения является длительная ремиссия, положительный прогноз и практически полное восстановление качества жизни пациента.

    Общие клинические рекомендации

    Для профилактики обострений ревматоидного артрита необходимо уменьшить активность патологического процесса. Достичь этого можно, если:

    1. Вести здоровый образ жизни, соблюдать режим дня, избегать стрессов и высоких нагрузок.
    2. Не курить, не употреблять спиртное.
    3. Регулярно выполнять упражнения, согласованные с врачом ЛФК.
    4. Соблюдать рекомендованную диету.
    5. Своевременно лечить сопутствующие болезни, устранять очаги инфекции.
    6. Своевременно проводить курсы противорецидивного лечения ревматоидного артрита.

    Ревматоидный артрит требует серьезного подхода к лечению не только со стороны врача, но и со стороны пациента, который должен выполнять все врачебные рекомендации. В клинике «Парамита» вы найдете такой серьезный подход к делу. Главное, не затягивать с визитом к врачу!

    Литература:

    1. Ревматология: национальное руководство. / Под ред. Е.Л. Насонова М.: ГЭОТАР–Медиа, 2008. 720 с.
    2. Каратеев Д.Е. Ретроспективная оценка многолетней базисной терапии у больных ревматоидным артритом // Научно–практическая ревматология. 2003. № 3. С. 32–36.
    3. Чичасова Н. В., Бродецкая К. А., Иголкина Е. В. и др. 18-месячное применение лефлуномида — клиническая эффективность, переносимость и влияние на прогрессирование эрозивного артрита у больных РА // Научно-практическая ревматология. 2004, № 2. Тезисы «Школы молодых ревматологов. № 11, с. 124.
    4. Smolen J. S., Landeve R., Breedveld F. C. et al. EULAR recommendation for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs // Ann. Dis. 2020, 69: 964–975.
    5. Emery P., Breedveld F. C., Hall S. et al. Comparison of methotrexate monotherapy with a combination of methotrexate and etanercept in active, early, moderate to severe rheumatoid arthritis (COMET): a randomized, double-blind, parallel treatment trial // Lancet. 2008, 372: 375–382.
    6. Dougados M., Emery P., Lemmel E. M. et al. When a DMARD fails, shoud patients switch to sulfasalazine or add sulfasalazine to continuing leflunomide? // Ann. Dis. 2005, 64: 44–51.
    Оценка читателей

    Авторы

    Илья ГрачевИлья Грачев
    Ефремов Михаил МихайловичЕфремов Михаил Михайлович

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock detector