Лечение при переломах остистых отростков позвоночника

Лечение повреждений позвоночника

При оказании первой помощи необходимо уложить пострадавшего на жесткие носилки, при переломе грудного и поясничного отделов П.— можно на живот. Транспортировка больного в положении сидя недопустима. При переломе шейного отдела П. фиксацию осуществляют жестким воротником-головодержателем или проволочной шиной, изогнутой по форме шеи, или, наконец, мешками с песком, уложенными по бокам шеи, больной при этом должен лежать на спине на жестких носилках (см. Иммобилизация).

Рис. 20. Головодержатель по Виленскому (из вспененного полиэтилена).

Рис. 20. Головодержатель по Виленскому (из вспененного полиэтилена).

Рис. 21. Краниоторакальная гипсовая повязка (корсет) при сгибательном переломе шейных позвонков: передний щиток удерживает голову больного, запрокинутую назад.

Рис. 21. Краниоторакальная гипсовая повязка (корсет) при сгибательном переломе шейных позвонков: передний щиток удерживает голову больного, запрокинутую назад.

Характер и сроки лечения зависят от формы, локализации и степени повреждения П., причем следует придерживаться основного принципа — раннее устранение смещения, надежная фиксация и функциональное лечение. При ротационном подвывихе атланта лечение проводят вытяжением (см.)

петлей Глиссона (1,5—2 кг) в течение 2—3 нед.; после снятия вытяжения на такой же срок назначают иммобилизацию воротником Шанца или пластмассовым головодержателем (рис. 20). При переломах I и II шейных позвонков лечение проводят в кранио-торакальной гипсовой повязке (см.

Гипсовая техника). При переломе зуба II шейного позвонка без смещения или после его одномоментного вправления гипсовую иммобилизацию осуществляют в течение 6 — 8 мес. Лечение переломовывихов и нестабильных переломов проводят методом скелетного вытяжения за череп грузом до 7—8 кг с последующим (через 6—8 нед.) наложением краниоторакальной гипсовой повязки (рис. 21).

Вытяжение с помощью петли Глиссона неэффективно. Несращение зубовидного отростка вследствие неправильного лечения приводит к развитию атлантоаксиальной нестабильности, сопровождающеися травматизацией спинного мозга, корешков спинномозговых нервов и развитием параличей.

Это осложнение является прямым показанием к оперативному лечению — декомпрессионной ламинэктомии (см.) с одномоментным спондилодезом (см.), точнее окципитоспондилодезом. При переломах III — VII шейных позвонков, если имеется незначительная компрессия тела одного-двух позвонков, а также при оскольчатых переломах тела без смещения фрагментов, при переломах остистых и суставных отростков и дуг без смещения лечение проводят петлей Глиссона (2—3 кг) с последующим (через 2—3 нед.) наложением краниоторакальной гипсовой повязки на 2—3 мес.

При вывихе и подвывихе шейных позвонков проводят одномоментное вправление с фиксацией гипсовой повязкой. Однако в случаях нестабильного вправления показано скелетное вытяжение. Если имеет место перелом тел позвонков с осевой (кифотической) деформацией, раздробленный перелом со смещением фрагментов, нестабильный переломовывих, а также неврол, осложнения, наиболее эффективно скелетное вытяжение за череп.

Рис. 22. Одномоментное расправление компрессионного перелома нижних грудных и поясничных позвонков: а — положение иглы при местном обезболивании перед репликацией; б — положение больного при реклинации.

Рис. 22. Одномоментное расправление компрессионного перелома нижних грудных и поясничных позвонков: а — положение иглы при местном обезболивании перед репликацией; б — положение больного при реклинации.

Рис. 23. Положение больного (на гамачке) при компрессионном переломе тела поясничного позвонка (постепенная реклинация).

Рис. 23. Положение больного (на гамачке) при компрессионном переломе тела поясничного позвонка (постепенная реклинация).

При компрессионном переломе грудных и поясничных позвонков с незначительной клиновидной деформацией П. нужно обеспечить сохранение поясничного лордоза и полноценного тонуса мышц. Поэтому больного достаточно уложить на спину на кровать со щитом, под поясничную область подложить небольшой валик и как можно раньше начать леч. гимнастику.

Ходить больным разрешают в съемном корсете через 2 мес. после травмы. При значительной компрессии тела позвонка в нижнегрудном или поясничном отделах П. показана реклинация путем одномоментного (форсированного) разгибания П. после проведенной местной анестезии позвонка (рис. 22) или путем постепенного разгибания П.

Предпочтителен последний метод, поскольку он лучше переносится больными и обычно, в противоположность одномоментной реклинации, не вызывает пареза кишечника. Постепенную реклинацию позвонка можно проводить на реклинаторе Каплана или путем вытяжения на гамачке (рис. 23): под поясницу больного подводят матерчатый гамачок шириной 15—20 см (с ватномарлевой подкладкой), лямки к-рого перекинуты через блоки на двух балканских рамах с поперечной перекладиной.

Реклинацию осуществляют грузами (в зависимости от веса больного), которые обеспечивают формирование поясничного лордоза (лопатки и ягодицы не должны отрываться от кровати). Через 2— 3 нед. обычно достигается реклинации позвонка. По истечении 2 мес. больному разрешают ходить в корсете.

Ряд хирургов при компрессионных переломах поясничных позвонков применяют оперативный метод лечения. Он позволяет рано поставить больного на ноги и не назначать для последующего лечения корсет. Суть метода состоит в предварительной одномоментной или постепенной реклинации позвонка и внутренней фиксации поврежденных позвонков и соседних интактных за остистые отростки П. проволокой, специальными металлическими фиксаторами, лавсановой лентой или шнуром.

При многооскольчатых переломах тела позвонка и при одновременном повреждении межпозвоночного диска (проникающие переломы) некоторые хирурги (Я. Л. Цивьян) предлагают сразу производить передний спондилодез. При переломе с повреждением спинного мозга и корешков спинномозговых нервов показано декомпрессивное оперативное лечение, устранение причины, вызвавшей компрессию спинного мозга или корешков спинномозговых нервов, и фиксация П.

В отличие от методики лечения неосложненных компрессионных переломов П. у людей молодого и среднего возраста, у пожилых людей с наличием распространенного остеопороза П. не следует реклинировать пораженный позвонок, поскольку это создает неблагоприятные условия заживления перелома.

Больного укладывают на кровать со щитом и по исчезновении болей разрешают поворачиваться, но не садиться и не вставать. Через 1—1,5 мес. больным разрешают ходить без корсета. У детей реклинации позвонков хорошо достигается в гипсовой кроватке (см. Гипсовая техника).

Лечебная физкультура играет большую роль в лечении травм П., она восстанавливает естественный мышечный «корсет», способный удерживать П. в вертикальном положении и обеспечивающий его нормальную подвижность, рессорность и переносимость статических и динамических нагрузок.

Рис. 24. Схема упражнений лечебной физкультуры при компрессионных переломах позвоночника по периодам: А — первый период: 1 — сжимание и разжимание пальцев рук, 2 — сгибание и разгибание кисти, 3 — разведение рук по плоскости постели, 4 — сгибательные, разгибательные и вращательные движения стопами, 5 — сгибание и разгибание рук в локтевых суставах, 6 — сгибание ноги, стопа скользит по плоскости постели, 7 — разведение рук, 8 — вращательные движения ногами, 9 — вращательные движения руками, 10 — отведение рук с поворотом головы; Б — второй период: 1 —движения рук в стороны, вперед, вверх, вниз, 2 — сгибание и разгибание рук с напряжением, 3 — вращение вытянутыми в сторону руками, 4 — вращение согнутыми в локтях руками, 5 — сгибание одной ноги, 6 — движение одной ногой, как при езде на велосипеде, 7 — поднимание ноги, выпрямление ее, опускание, 8 — поднимание и отведение прямой ноги, 9 — выгибание спины, 10 — приподнимание головы и груди при опоре на руки, 11 — поднимание головы и плеч, 12 — приподнимание туловища, 13 — приподнимание туловища на вытянутых руках, 14 — прогибание туловища без помощи рук; В — третий период: 1— боковые наклоны лежа, 2 — поворот руки и плеча вперед и в противоположную сторону, 3 — прогибание спины в положении на четвереньках, 4 — поднимание руки в положении на четвереньках, 5 — движение ногой по постели, 6 — подъем ноги, 7 — попеременное, затем одновременное поднимание ног, 8 — разведение ног, 9 — разведение и перекрещивание ног, 10 — движения двумя ногами, как при езде на велосипеде, 11 — полумост, 12 — полный мост, 13 — полумост на одной ноге, 14 — в положении на животе круговые движения руками при поднятом туловище, 15 — разгибание туловища с отведением рук назад, 16 — поднимание одной прямой ноги, 17 — поднимание двух прямых ног, 18 — полное разгибание туловища, 19 — движение на коленях — повороты туловища, отведение рук, 20 — боковые наклоны в положении на коленях; Г — четвертый период: 1 — подъем на носки, 2 — разведение рук, 3 — наклоны вперед с опорой, 4 — наклоны вперед без опоры, 5 — наклоны вперед с прямой спиной, 6 — наклоны назад, 7 — наклоны в стороны, 8 — повороты туловища с отведением рук, 9 — маховые движения ногой, 10 — поднимание согнутой в колене ноги, 11 — движение ноги вперед, в стороны, назад, 12 — приседание.

Рис. 24. Схема упражнений лечебной физкультуры при компрессионных переломах позвоночника по периодам: А — первый период: 1 — сжимание и разжимание пальцев рук, 2 — сгибание и разгибание кисти, 3 — разведение рук по плоскости постели, 4 — сгибательные, разгибательные и вращательные движения стопами, 5 — сгибание и разгибание рук в локтевых суставах, 6 — сгибание ноги, стопа скользит по плоскости постели, 7 — разведение рук, 8 — вращательные движения ногами, 9 — вращательные движения руками, 10 — отведение рук с поворотом головы; Б — второй период: 1 —движения рук в стороны, вперед, вверх, вниз, 2 — сгибание и разгибание рук с напряжением, 3 — вращение вытянутыми в сторону руками, 4 — вращение согнутыми в локтях руками, 5 — сгибание одной ноги, 6 — движение одной ногой, как при езде на велосипеде, 7 — поднимание ноги, выпрямление ее, опускание, 8 — поднимание и отведение прямой ноги, 9 — выгибание спины, 10 — приподнимание головы и груди при опоре на руки, 11 — поднимание головы и плеч, 12 — приподнимание туловища, 13 — приподнимание туловища на вытянутых руках, 14 — прогибание туловища без помощи рук; В — третий период: 1— боковые наклоны лежа, 2 — поворот руки и плеча вперед и в противоположную сторону, 3 — прогибание спины в положении на четвереньках, 4 — поднимание руки в положении на четвереньках, 5 — движение ногой по постели, 6 — подъем ноги, 7 — попеременное, затем одновременное поднимание ног, 8 — разведение ног, 9 — разведение и перекрещивание ног, 10 — движения двумя ногами, как при езде на велосипеде, 11 — полумост, 12 — полный мост, 13 — полумост на одной ноге, 14 — в положении на животе круговые движения руками при поднятом туловище, 15 — разгибание туловища с отведением рук назад, 16 — поднимание одной прямой ноги, 17 — поднимание двух прямых ног, 18 — полное разгибание туловища, 19 — движение на коленях — повороты туловища, отведение рук, 20 — боковые наклоны в положении на коленях; Г — четвертый период: 1 — подъем на носки, 2 — разведение рук, 3 — наклоны вперед с опорой, 4 — наклоны вперед без опоры, 5 — наклоны вперед с прямой спиной, 6 — наклоны назад, 7 — наклоны в стороны, 8 — повороты туловища с отведением рук, 9 — маховые движения ногой, 10 — поднимание согнутой в колене ноги, 11 — движение ноги вперед, в стороны, назад, 12 — приседание.

У лиц молодого и среднего возраста при небольшой степени компрессии (снижение высоты тела позвонка не более чем на 1/3) и общем удовлетворительном состоянии предпочтителен функциональный метод лечения, разработанный Е. Ф. Древинг, заключающийся в разгрузке П., вытяжении и систематическом применении леч. гимнастики со 2—5-го дня после травмы.

При компрессионных переломах шейных позвонков и иммобилизации петлей Глиссона применяют комплекс упражнений из легких движений верхних и нижних конечностей в медленном темпе с частыми паузами для отдыха. Исключают упражнения со сгибанием туловища, повороты и наклоны головы.

В период иммобилизации гипсовой повязкой двигательный режим расширяют, больному разрешают сидеть и ходить. Применяют общеразвивающие упражнения для мышц туловища, верхних и нижних конечностей, выполняемые в положении лежа, сидя и стоя. Необходимо исключать резкие повороты туловища, головы, прыжки и подскоки.

После снятия гипса, помимо общеразвивающих, целесообразно использовать упражнения, укрепляющие мышцы шеи, упражнения в равновесии и координации движений. При компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков применительно к фазам лечения курс ЛФК должен быть разделен (рис. 24) на четыре периода.

В I периоде протяженностью ок. 2 нед. в исходном положении лежа на спине выполняют дыхательные и общетонизирующие упражнения, вовлекающие в движения верхние и нижние конечности. Вытяжение на время занятий сшшают. Упражнения выполняют в медленном темпе по 3—6 раз в течение 10—15 мин.

Во II периоде, продолжающемся в среднем 4 нед., используют упражнения для укрепления мышц спины и живота, тренировки вестибулярного аппарата, а также более активные движения для верхних и нижних конечностей в среднем темпе по 8—10 раз в течение 20— 25 мин.

Переход от одного периода к другому необходимо строго индивидуализировать в соответствии с состоянием больного, полом, возрастом, развитием его двигательных навыков. III период длится в среднем 2 нед. Продолжительность занятий увеличивают до 30—45 мин., каждое упражнение повторяют 10— 15 раз.

К концу этого периода с помощью физических упражнений для П. должна быть создана мышечная опора путем значительного укрепления мышц спины и живота. За 7—10 дней до начала ходьбы в занятия необходимо включать упражнения для тренировки мышечносуставного аппарата нижних конечностей.

Кроме физических упражнений, следует применять леч. массаж мышц нижних конечностей и спины. К упражнениям IV периода переходят при общем удовлетворительном состоянии больного, при хорошо развитом мышечном корсете, отсутствии болей (в покое и после нагрузки) в области перелома.

После адаптации больного к вертикальному положению следует применять дозированную ходьбу, постепенно увеличивая ее продолжительность. Продолжают леч. массаж мышц спины и нижних конечностей. Более эффективно восстановление основных функций П. проходит во время занятий в воде.

У лиц пожилого возраста ЛФК применяют для поддержания общего тонуса и функциональной способности мускулатуры, предупреждения остеопороза, осложнений со стороны внутренних органов и др. Объем и продолжительность занятий, а также время постельного режима у таких больных сокращены.

При более выраженной компрессии тел позвонков и проводимой постепенной реклинации П. в течение первых 2 нед. назначают упражнения для поддержания оптимального уровня деятельности органов кровообращения, дыхания, пищеварения, общего тонуса мускулатуры.

С разрешением переворачиваться на живот (при горизонтальном положении реклинационной постели) больной производит разгибание корпуса без активного участия мышц спины за счет выпрямления выставленных вперед рук. В этот период в положении лежа на спине он выполняет также упражнения, заключающиеся в прогибании в грудном отделе позвоночника с опорой на локти и поднимании таза с опорой на согнутые в коленях ноги.

В дальнейшем постепенно переходят к активным упражнениям, обеспечивающим более интенсивное напряжение мышц спины и живота, с чередованием упражнений для верхних и нижних конечностей. Применяют массаж мышц спины. При переломах поперечных и остистых отростков позвонков ЛФК проводят по методике лечения переломов длительным вытяжением.

В комплексном лечении повреждений П., помимо ЛФК, большое значение имеет физиотерапия, проводимая как в периоде лечения в стационаре, так и после выписки.

Физиотерапия при переломах П. преследует цель обезболивания и ускорения регенерации поврежденных тканей. На фоне обезболивания создаются условия для эффективного проведения леч. мероприятий, в частности переворачивания больных со спины на живот, расклинивания поврежденного позвонка на различных реклинаторах, проведения леч. физкультуры лежа на животе, ускорения перевода больных в вертикальное положение с применением внешней иммобилизации или без таковой.

При лечении больных со стабильными компрессионными переломами П. по широко распространенному функциональному методу, когда со 2—3-го дня после травмы разрешают повороты со спины на живот, применяют УФ-облучение полями 150— 200 см2 вдоль П.

Первое поле — на область перелома, второе — ниже его на 2—3 см, третье — выше первого на 2—3 см. Облучения начинают с трех биодоз, с последующим их увеличением (по половине биодозы на каждое поле). Всего проводят 12 сеансов (по 4 на каждое поле). Ежедневно облучают одно из полей.

Электрофорез аналгезирующими смесями проводят продольно вдоль П. или паравертебрально. Можно пользоваться 1—5% р-ром новокаина или р-ром Парфенова, включающим кокаин, дикаин по 1,5 мл, р-р адреналина 1 : 1000—9 мл, дистиллированную воду 450 мл. Более простая смесь Парфенова состоит из совкаина, новокаина по 0,5 мл, р-ра адреналина 1 :

С 4—5-го дня после перелома применяют индуктофорез кальция непосредственно на область травмированного позвонка. Гальванические электроды площадью 150 см2 располагают продольно: активный с 10% р-ром хлорида кальция — на область перелома, индифферентный — ниже его на 5—8 см.

Сила постоянного тока 8 — 10 ма. Сила анодного тока — 160—180 ма. Воздействия проводят ежедневно по 10—20 мин.; всего на курс — 12 воздействий. После первых же физиотерапевтических процедур выраженные болевые ощущения значительно уменьшаются, а после курса лечения полностью проходят.

Хорошее обезболивающее действие, благоприятно отражающееся также на репаративной регенерации области поврежденного П., оказывает низкочастотное (50 гц) магнитное поле, генерируемое аппаратом магнитотерапии «Полюс-1». Если по характеру повреждения П. больных нельзя поворачивать на живот и их лечат в положении на спине, воздействия начинают со 2-го дня после травмы, устанавливая круглые индукторы с П-образным сердечником на паховые области (опосредованное воздействие).

В положении больного на животе индукторы устанавливают со стороны спины, выше и ниже места повреждения. Индукция магнитного поля 30— 35 тл, вид магнитного поля синусоидальный или однополупериодный в непрерывном режиме; на курс — 20—25 воздействий (см. Магнитотерапия).

Благоприятный эффект в восстановительном периоде после перелома П. оказывает плавание в бассейне и подводный душ-массаж (см.).

Для укрепления мышц конечностей и туловища осуществляют электростимуляцию аппаратами УЭИ-1, СНИМ-1, «Амплипульс-3», «Амплипульс-4» и «Стимул-1» (см. Импульсные токи). Выраженный терапевтический эффект оказывает применение в комплексном лечении грязелечения (см.), сероводородных, рапных и других ванн (см.).

Сан.-кур. лечение больных с неосложненными повреждениями П. проводится на бальнеологических курортах Пятигорск, Нальчик, Арч-ман, Горячий Ключ, Ейск, Сергиевские Минеральные Воды, Сочи, Хмельники, Усть-Качка и др., а также на грязевых курортах Бирштонас, Друскининкай, Ейск, Краинка, Одесса, Нальчик и др.

Операции

Рис. 26. Передний оперативный доступ к шейным позвонкам по Розанову: а — этап операции до рассечения превертебральной фасции, б — этап операции после рассечения превертебральной фасции; 1 — блуждающий нерв, 2 — внутренняя яремная вена, 3 — общая сонная артерия, 4 — лопаточно-подъязычная мышца, 5 — грудино-ключично-сосцевидная мышца, 6 — симпатический ствол, 7 — передняя продольная связка.

Рис. 26. Передний оперативный доступ к шейным позвонкам по Розанову: а — этап операции до рассечения превертебральной фасции, б — этап операции после рассечения превертебральной фасции; 1 — блуждающий нерв, 2 — внутренняя яремная вена, 3 — общая сонная артерия, 4 — лопаточно-подъязычная мышца, 5 — грудино-ключично-сосцевидная мышца, 6 — симпатический ствол, 7 — передняя продольная связка.

Рис. 27. Переднебоковой Чресплевральный доступ через седьмое межреберье к телам грудных позвонков: 1 — диафрагма, 2 — легкое, 3 — аорта, 4 — тела грудных позвонков , 5 — полунепарная вена, 6 — медиастинальная плевра (рассечена).

Рис. 27. Переднебоковой Чресплевральный доступ через седьмое межреберье к телам грудных позвонков: 1 — диафрагма, 2 — легкое, 3 — аорта, 4 — тела грудных позвонков , 5 — полунепарная вена, 6 — медиастинальная плевра (рассечена).

Рис. 28. Передний чрезбрюшной доступ к нижним поясничным позвонкам: а — этап операции: 1 — нижняя полая вена, 2 — аорта, 3 — III поясничный позвонок, 4 — брюшина; б — схема доступа к III и V поясничным позвонкам и углы обзора.

Рис. 28. Передний чрезбрюшной доступ к нижним поясничным позвонкам: а — этап операции: 1 — нижняя полая вена, 2 — аорта, 3 — III поясничный позвонок, 4 — брюшина; б — схема доступа к III и V поясничным позвонкам и углы обзора.

Операции на П. характеризуются сравнительно большой травматичностью, значительной кровопотерей, повышенной опасностью шока. Обезболивание осуществляется обычно с помощью эндотрахеального наркоза с управляемым дыханием, обеспечивающего достаточную релаксацию мышц. Доступы к П. подразделяются на задние, заднебоковые, переднебоковые и передние.

Задние доступы применяют обычно для подхода к остистым отросткам и дугам позвонков и осуществляют путем линейного разреза по средней линии. Из этого же доступа после предварительной ламинэктомии (см.) могут быть выполнены некоторые вмешательства на задних отделах тел позвонков и межпозвоночных дисках.

Заднебоковые доступы выполняют чаще всего в грудном отделе в виде костотрансверзэктомии (см.) и в поясничном отделе — в виде люмбо-вертебротомии. Переднебоковые и передние доступы обеспечивают наилучший обзор при большинстве операций на телах позвонков и межпозвоночных дисках.

В шейном отделе с этой целью обычно используют доступы Бургхардта и Розанова (рис. 26), различающиеся отношением к мышцам и сосудисто-нервному пучку шеи. В грудном отделе применяют торакотомию (см.), обычно правостороннюю, на уровне пятого — седьмого межреберий с транс- или экстраплевральным (так наз. экстраплевральный пневмолиз) обнажением тел позвонков и межпозвоночных дисков (рис. 27).

В поясничном отделе переднебоковые доступы обеспечиваются различными вариантами люмботомии (см.), из к-рых чаще других применяют доступы по Саутвику—Робинсону, Чаклину, Митбрейту. Пояснично-крестцовый отдел обнажают спереди с помощью доступа Мюллера — нижнесрединной лапаротомии (см.) — с рассечением париетальной брюшины под мысом и обнажением пораженных позвонков Lv — ST (рис. 28).

Рис. 29. Схематическое изображение резекции тел позвонков при туберкулезном спондилите с последующим передним спондилодезом: а — пораженный сегмент, состоящий из двух тел позвонков (пунктирной линией обозначена граница резекции); б — трансплантат внедрен в послеоперационный дефект, блокирует пораженный участок позвоночника (окантован сплошной линией).

Рис. 29. Схематическое изображение резекции тел позвонков при туберкулезном спондилите с последующим передним спондилодезом: а — пораженный сегмент, состоящий из двух тел позвонков (пунктирной линией обозначена граница резекции); б — трансплантат внедрен в послеоперационный дефект, блокирует пораженный участок позвоночника (окантован сплошной линией).

Общепринятой классификации операций на П. нет. Они могут быть условно разделены, соответственно целям и техническим особенностям, на радикальные, декомпрессивные, корригирующие, стабилизирующие, вспомогательные (паллиативные). Показанием для радикальных операций являются некоторые воспалительные процессы (спондилит), опухолевые и паразитарные поражения (эхинококк).

Радикальные операции выполняют в виде некрэктомии (см.) или резекций тел позвонков, при к-рых удаляют не только некротические массы, но и иссекают соседние с ней условно интактные ткани, резецируют межпозвоночные диски (рис. 29). Возможна также резекция отростков позвонков при их поражении, напр, остеомиелитом.

Резекции более радикальны, чем некрэктомии, но нередко они усугубляют нарушение опороспособности позвоночника, без того нарушенной патол, процессом. Поэтому их обычно дополняют стабилизирующими операциями. Операции, по технике аналогичные радикальным, могут выполняться при нек-рых переломах П. Они заключаются в удалении свободных отломков тел позвонков и разрушенных межпозвоночных дисков.

Декомпрессивные операции предназначены для устранения сдавления спинного мозга и его элементов. Наиболее типичные декомпрессивные операции — ламинэктомия и ее производная — гемиламинэктомия (удаление половины дуги позвонка). Последняя в сочетании с радикальным вмешательством на телах позвонков носит название «антерогемиламинэктомия» или «рахиотомия по Седдону».

В качестве декомпрессивной операции иногда используют транспозицию спинного мозга. Напр, при сколиозе, осложненном парезом или параличом, могут быть резецированы половины дуг с вогнутой стороны. Спинной мозг при этом перемещают в более прямое ложе, для уменьшения его натяжения и устранения неврол, нарушений.

Рис. 30. Задняя клиновидная вертебротомия (стрелками указаны проекции плоскостей, о граничивающие резецируемый участок).

Рис. 30. Задняя клиновидная вертебротомия (стрелками указаны проекции плоскостей, о граничивающие резецируемый участок).

Корригирующие операции имеют целью исправление деформаций П. и сводятся к нарушению его непрерывности (полному или частичному) с помощью соответственно вертебрэктомии (удаление всего позвонка), вертебротомии (рассечение или иссечение части позвонка, рис. 30) или дискотомии (рассечение диска).

В последующем производят одномоментную или постепенную коррекцию искривления (реклинацию) с одновременной или отсроченной стабилизацией П. Реклинацию осуществляют с помощью этапных гипсовых повязок (см. Редрессация) либо специальных дистракторов (см. Ортопедический инструментарий).

Рис. 31. Фиксация позвоночника при переломе тела позвонка с помощью фиксатора-стяжки Цивьяна — Рамиха.

Рис. 31. Фиксация позвоночника при переломе тела позвонка с помощью фиксатора-стяжки Цивьяна — Рамиха.

Для стабилизации применяют костно-пластические операции, в частности спондилодез (см.), или специальные металлические фиксаторы. При нек-рых переломах П. для стабилизации используют лавсановую ленту, фиксатор-стяжку Цивьяна — Рамиха (рис. 31), а также различные пластины, пружины и другие устройства. Стабилизирующие операции могут быть и самостоятельными вмешательствами.

Паллиативные операции имеют целью ликвидировать какие-либо неблагоприятные последствия патол, процесса без вмешательства на основном очаге, напр, удаление межпозвоночного диска (см. Дискэктомия), выпавшего в просвет позвоночного канала, при остеохондрозе, задний спондилодез при консервативном лечении туберкулезного спондилита.

Библиография:

Актуальные проблемы лечения осложненных повреждений позвоночника, под ред. Н. И. Хвисюка, с. 55, М., 1979;

Андрианов В. Л. и Волков М. В. Опухоли и опухолеподобные диспластические процессы в позвоночнике у детей, Ташкент, 1977; Битхем У. П. и др. Клиническое исследование суставов, пер. с англ., М., 1970; Богданов Ф. Р., Рокитянский В. И. и Финогенов С. Н.

Физические методы лечения в травматологии и ортопедии, с. 142, Киев, 1970; Булдакова Г. Е. Физиотерапия и лечебная гимнастика в комплексном лечении повреждений позвоночника, в кн.: Травмат, и ортоп., под ред. Л. П. Сокова и др., с. 57, Барнаул, 1972; Дьяченко В. А.

Аномалии развития позвоночника в рентгено-анатомическом освещении, М., 1949; он же, Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, М., 1958; Жеденов В. Н. Сравнительная анатомия приматов (включая человека), с. 65, М., 1962; Зацепин С. Т. и Бурдыгин В. Н.

Остеоидная остеома позвоночника, Ортоп, и травмат., № 12, с. 4, 1979; Илизаров Г. А. и Мархашов А. М. Кровоснабжение позвоночника и влияние на его форму изменений трофики и нагрузки: клиническое и анатомо-экспериментальное исследование, Челябинск, 1981; Каплан А. В.

Повреждения костей и суставов, М., 1979; Каптелин А. Ф. Восстановительное лечение при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата, М., 1969; Кныш И. Т. и Волох Г. С. Диагностика и лечение первичных костных опухолей крестцово-копчиковой области, Вестн, хир., т. 110, № 5, с. 50, 1973; Коларж Я. и др.

Первичные опухоли позвоночника, Вестн, рентгенол, и радиол., No 3, с. 12, 1980; Корж А. А., Талышинский Р. Р. и Хвисюк Н. И. Оперативные доступы к грудным и поясничным позвонкам, М., 1968; Корнев П. Г. Костно-суставной туберкулез, М., 1953; Майкова-Строганова В. В.

и Финкельштейн М. А. Кости и суставы в рентгеновском изображении, т. 2, Л., 1952; Маркс В. О. Ортопедическая диагностика, Минск, 1978; Митбрейт И. М. Спондилолистез, М., 1978; Мовшович И. А. Сколиоз, М., 1964; Мовшович И. А. и Виленский В.Н. Полимеры в травматологии и ортопедии, с. 115, М., 1978; Рейнберг С. А.

Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1—2, М., 1964; Рохлин Д. Г. Рентгенодиагностика заболеваний суставов, ч. 1—2, Л., 1939 — 1940; Селиванов В. П. и Никитин М. Н. Диагностика и лечение вывихов шейных позвонков, М.,1971; Старикова М. Н. и др.

Наш опыт комплексного лечения больных компрессионными неосложненными переломами позвоночника, в кн.: Патология позвоночника, под ред. М. Прейсаса, с. 230, Вильнюс, 1971; Тагер И. Л. и Дьяченко В. А. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника, М., 1971, библиогр.; Тагер И. Л. и Мазо И. С.

Рентгенодиагностика смещений поясничных позвонков, М., 1979, библиогр.; Умяров Г. А. и Андрианов В. Л. Остеобластокластома позвоночника у детей, Ортоп, и травмат., № 6, с. 47, 1968; Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., М., 1972; Хрисанфова E. Н.

Эволюционная морфология скелета человека, с. 5, М., 1978; Цивьян Я. Л. Хирургия позвоночника, М., 1966; он же, Повреждения позвоночника, М., 1971; он же, Оперативное лечение горбов, М., 1973; Цывкин М. В. Аневризматическая костная киста позвоночника, Вопр, нейрохир., № 6, с. 43, 1974;

он же, Хирургическое лечение гемангиом позвоночника, в кн.: Вопр, костной онкол., под ред. М. В. Волкова и С. Т. Зацепина, ч. 1, с. 139, М., 1977; Чепой В. М. Воспалительные и дегенеративные заболевания позвоночника, М., 1978; Юмашев Г. С. и Дмитриев А. Е.

О диагностике повреждений связочного аппарата позвоночника, Вестн. хир., т. 106, № 5, с. 77, 1971; Brocher J. E. W. Die Wirbelsaulenleiden und ihre Differentialdiagnose, Stuttgart, 1962; Griffin J. B. Benign osteoblastoma of thoracic spine, J. Bone Jt Surg., v. 60-A, p. 833, 1978; Jeddi M.

Contribution h l’6tude clinique et radiologique des tumeurs malignes primitives du rachis chez l’enfant, Lyon, 1969; Kohler R. Contrast examination of the lumbar interspi-nous ligaments, Acta radiol. (Stockh.), v. 52, p. 21, 1959; Raycroft J. F., Hockman R. P. a. Southwick W. O.

Metastatic tumors involving the cervical vertebral, surgical palliation, J. Bone Jt Surg., v. 60-A, p. 763, 1978; Rissanen P. M. The surgical anatomy and pathology of the supraspinous and interspinous ligaments of the lumbar spine with special reference to ligament ruptures, Copenhagen, 1960; SchmorlG. u. Junghanns H.

Повреждения

Повреждения возникают при различном механизме действия травмирующей силы на П. В основном это сгибание, сгибание в сочетании с вращением, разгибание и компрессия. Возможны изолированные повреждения связок, чаще всего межостистых и надостистой, переломы тел, дуг, отростков позвонков, повреждения межпозвоночных дисков, вывихи или переломовывихи позвонков.

Повреждение межостистых и надостистой связок нередко наблюдается в сочетании с переломом П. Чаще всего оно наблюдается в шейном, затем в средне- и нижнегрудном отделах.

При изолированном повреждении межостистых или надостистой связок П. наблюдается локализованная боль, при комбинации его с переломом позвонка, особенно дуги или остистого отростка, боль имеет иррадиирующий характер. При этом отмечается рефлекторное сокращение мышцы, выпрямляющей позвоночник, с резким ограничением подвижности травмированного отдела П., в поясничном отделе иногда четко выявляется «симптом вожжей» — напряжение этой мышцы, определяемое глазом в виде валиков по бокам остистых отростков.

При пальпации в области разрыва межостистой связки боль определяется в межостистом промежутке, пальпация остистых отростков мало болезненна. При разрыве надостистой связки при пальпации часто определяется западение в области межостистого промежутка и расхождение остистых отростков, что хорошо видно на боковой рентгенограмме.

При сомнениях в наличии разрыва межостистых связок П. и при условии, что на рентгенограммах другие повреждения П. не определяются, можно с большой осторожностью прибегнуть к функциональной рентгенографии (боковые рентгенограммы в положении сгибания и разгибания П.). Для диагностики свежих повреждений межостистых связок может быть применен метод лигаментографии (см.).

Лечение изолированных повреждений межостистых и надостистой связок П. консервативное: новокаиновая блокада (по сторонам от остистых отростков) области повреждения, постельный режим на кровати со щитом. Иммобилизацию шейного отдела П. осуществляют валиками с песком или петлей Глиссона с грузом до 2 кг.

Переломы позвоночника относятся к тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата и составляют ок. 2—2,5% всех переломов. Переломы П. чаще возникают в результате непрямой травмы — при падении с высоты на ноги, ягодицы, голову и пря-мои травмы — при непосредственном ударе в спину. Переломы П. могут быть единичными и полифокальными (множественными), с повреждением и без повреждения спинного мозга и корешков спинномозговых нервов, с повреждением межпозвоночного диска (проникающие, по Я. Л. Цивьяну) и без повреждения его.

В зависимости от поражения анатомического компонента позвонка различают перелом тела (компрессионный, ос-кольчатый), дуги отростков позвонка. Существенное практическое значение имеет деление переломов П. на стабильные и нестабильные. Последние возникают при совместном повреждении в переднем и заднем отделах позвонка.

Клин, проявления перелома П. различны — от полного отсутствия симптоматики при нек-рых видах травмы до тяжелой клин, картины: сильные боли, парез кишечника, неврол, расстройства и нарушение функции органов малого таза при тяжелых переломах позвоночника с повреждением спинного мозга или корешков спинномозговых нервов (см.

Позвоночно-спинномозговая травма). Диагноз перелома ставят на основании изучения механизма травмы, данных визуального и пальпа-торного исследования, рентгенографии П. При свежей травме, т. е. до наступления репаративных изменений, рентгенол, признаками компрессионного перелома тела позвонка являются деформация последнего и усиление тени костного вещества вдоль верхней его площадки.

Чаще всего наблюдается клиновидное сплющивание с уменьшением высоты переднего отдела тела позвонка в одной лишь боковой проекции при сохранении нормальной высоты межпозвоночной щели. Эта деформация может не сопровождаться рентгенологически документируемыми изменениями структуры при минимальном вдавлений верхней горизонтальной пластинки.

Рис. 14. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника при травматической грыже диска (боковая проекция): передние хрящевые грыжи двух позвонков (указаны стрелками) с сужением межпозвоночных щелей на этом уровне.

Рис. 14. Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника при травматической грыже диска (боковая проекция): передние хрящевые грыжи двух позвонков (указаны стрелками) с сужением межпозвоночных щелей на этом уровне.

Вариантом компрессионного перелома следует считать травматическое внедрение хрящевого межпозвоночного диска в тело позвонка — так наз. травматическую хрящевую грыжу (рис. 14). Диск внедряется в краниальную пластинку у переднего его края. Рентгенологически при незначительной или вовсе отсутствующей деформации тела позвонка выявляется сужение «рентгеновской межпозвоночной щели» (обусловлено на рентгенограмме сужением хряща).

Рис. 15. Рентгенограммы при повреждении поясничного (а), шейного (б) и грудного (в) отделов позвоночника: а (прямая проекция) — значительная деформация хрящевого диска со смещением II поясничного позвонка, блокирование тел II и III позвонков с окостенением связок (указано стрелкой): б (боковая проекция) — компрессионный перелом VI шейного позвонка в фазе консолидации, окостенение связок с образованием фиксирующего остеофита (указано стрелкой), синостозированные VI—VII шейные позвонки; в (боковая проекция) — компрессионные переломы VI—VIII грудных позвонков у ребенка (показаны стрелками).

Рис. 15. Рентгенограммы при повреждении поясничного (а), шейного (б) и грудного (в) отделов позвоночника: а (прямая проекция) — значительная деформация хрящевого диска со смещением II поясничного позвонка, блокирование тел II и III позвонков с окостенением связок (указано стрелкой): б (боковая проекция) — компрессионный перелом VI шейного позвонка в фазе консолидации, окостенение связок с образованием фиксирующего остеофита (указано стрелкой), синостозированные VI—VII шейные позвонки; в (боковая проекция) — компрессионные переломы VI—VIII грудных позвонков у ребенка (показаны стрелками).

Рентгенологически документируемые исходы травмы П. зависят от характера травмы. При «чистом» компрессионном переломе рентгенол, картина пораженного позвонка непосредственно после травмы и долгое время спустя нередко одинакова. Вместе с тем при сопутствующих перелому или переломовывиху разрывах связок и дисков, рентгенонегативных в раннем периоде, спустя нек-рое время появляются рентгенол. признаки окостенения, обызвествления и т. д. (рис. 15). При этом иногда возникают костные блокирования тел позвонков, окостенения связок, обызвествления дисков, анкилозы.

Рис. 16. Рентгенограмма позвоночника при компрессионном переломе XI, XII грудных и I, II, III поясничных позвонков (боковая проекция): а — до лечения (поврежденные позвонки указаны стрелками); б — через 2 года после травмы и лечения (восстановлена высота тел позвонков — указано стрелками).

Рис. 16. Рентгенограмма позвоночника при компрессионном переломе XI, XII грудных и I, II, III поясничных позвонков (боковая проекция): а — до лечения (поврежденные позвонки указаны стрелками); б — через 2 года после травмы и лечения (восстановлена высота тел позвонков — указано стрелками).

У детей переломы и вывихи позвонков составляют примерно 0,2% всех видов травм (Н. Г. Дамье, 1950). Чаще наблюдаются компрессионные переломы грудных позвонков. Диагностика перелома П. у детей затруднена вследствие незавершенности оссификации позвонков, особенно при наличии остеохондропатии тел позвонков.

Нередко клиновидную деформацию тела позвонка, к-рая при этом наблюдается, расценивают как компрессионный перелом. У детей младшего и среднего возраста компрессионные переломы отдельных позвонков при правильном лечении могут излечиваться полностью с восстановлением нормальной формы и высоты компрессированного позвонка (рис. 16).

Рентгенол, признаками компрессии позвонков у детей являются: 1) выпрямление горизонтальных площадок тел позвонков у детей в возрасте 6 — 8 лет или вогнутость в более старшем возрасте; 2) утолщение горизонтальных площадок; 3) уплотнение структуры губчатого вещества компрессированных позвонков; 4) увеличение высоты межпозвоночных дисков в переднем их отделе по сравнению с нормальными.

У пожилых и старых людей при выраженном остеопорозе позвонков компрессионные переломы возникают в результате незначительной травмы, напр, при падении на пол и даже в результате тряски во время езды на автомашине. Нередко при этом компрессионные переломы позвонков остаются незамеченными и выявляются случайно при рентгеновском исследовании П. по другому поводу.

Переломы и вывихи в шейном отделе позвоночника встречаются преимущественно у мужчин молодого возраста, чаще всего в результате воздействия непрямой травмы, напр, при падении с высоты на голову (у ныряльщиков) или при падении тяжести на голову. Вывихи и подвывихи шейных позвонков, особенно атланта, часто возникают в результате некоординированного движения головы, напр, у пассажира при резкой остановке автомашины.

При переломовывихе создается анатомически сложное повреждение, складывающееся из следующих компонентов: 1) перелом тела (тел) позвонка того или иного вида (компрессия, компрессия и краевой отрыв, только краевой отрыв); 2) разрыв связочного аппарата; 3) разрыв диска; 4) вывих (смещение) позвонка в области суставных отростков (нередко в сочетании с переломом суставных отростков).

Рис. 17. Схематическое изображение смещения атланта при повреждении шейного отдела позвоночника: а — передний трансдентальный подвывих атланта (при переломе зуба II шейного позвонка); б — передний транслигаментозный вывих атланта (при разрыве связок и без перелома зуба II шейного позвонка).

Рис. 17. Схематическое изображение смещения атланта при повреждении шейного отдела позвоночника: а — передний трансдентальный подвывих атланта (при переломе зуба II шейного позвонка); б — передний транслигаментозный вывих атланта (при разрыве связок и без перелома зуба II шейного позвонка).

Рис. 18. Переднезадняя рентгенограмма верхних шейных позвонков (сделана через открытый рот): перелом зуба II шейного позвонка со смещением вправо (указан стрелкой — типичный перелом ныряльщика.

Рис. 18. Переднезадняя рентгенограмма верхних шейных позвонков (сделана через открытый рот): перелом зуба II шейного позвонка со смещением вправо (указан стрелкой — типичный перелом ныряльщика.

Повреждения I и II шейных позвонков занимают особое место среди других повреждений шейного отдела П. Смещение атланта вперед при трансдентальном или трансли-гаментозном вывихе (рис. 17) может вызвать мгновенную смерть вследствие сдавления спинного мозга.

Переломы атланта наблюдаются в виде перелома передней или задней дуги и в виде оскольчатого или взрывного перелома (перелом Джефферсона). При повреждении II шейного позвонка линия перелома может проходить в области зуба (рис. 18) или его основания (необходима дифференциальная диагностика с os odontoideum), в области пластинки дуги или ножек ее (в последнем случае возможен травматический передний спондилолистез II шейного позвонка; такое повреждение называют переломом повешенных), возможны краевые переломы тела позвонка.

Для повреждений III — VII шейных позвонков характерны переломы тел, дуг, отростков, вывихи, подвывихи, переломовывихи. При двустороннем переломе ножек дуг возможен травматический спондилолистез (см.). Особенной тяжестью отличается перелом, возникающий при ударе головой о дно водоема при нырянии (перелом ныряльщика).

Чаще всего при этом страдают V — VII шейные позвонки. Вследствие резкого сгибания шеи в сочетании с насилием вдоль вертикальной оси происходит компрессионный оскольчатый перелом тела позвонка. Перелом ныряльщиков нередко осложняется параличом конечностей и тазовых органов.

Клин, признаки при переломах шейных позвонков: вынужденное положение головы, напряжение шейных мышц, резкие боли при движениях головы. В диагностике переломов шейных позвонков основная роль отводится рентгенологическому исследованию (для I — II шейных позвонков — обязательно через широко открытый рот); важное значение имеет и томографический метод.

Рис. 19. Схематическое изображение типичных (сгибательных) переломов позвонков: а — компрессионный перелом I степени с деформацией тела среднего (на рисунке) позвонка, б — многооскольчатый перелом тела позвонка, в — перелом тела и суставных отростков позвонка с подвывихом его — нестабильный переломовывих (стрелками показаны направления травмирующей силы).

Рис. 19. Схематическое изображение типичных (сгибательных) переломов позвонков: а — компрессионный перелом I степени с деформацией тела среднего (на рисунке) позвонка, б — многооскольчатый перелом тела позвонка, в — перелом тела и суставных отростков позвонка с подвывихом его — нестабильный переломовывих (стрелками показаны направления травмирующей силы).

Переломы грудных и поясничных позвонков чаще всего происходят в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах, т. е. там, где менее подвижный отдел переходит в более подвижный. Чаще всего возникают компрессионные переломы тел позвонков с их клиновидной деформацией, т. е. уменьшением высоты тела в переднем отделе.

Различают три степени компрессии: 1-я степень — краевые переломы тела позвонка без компрессии или компрессия со снижением высоты тела позвонка до 1/3 ее; 2-я степень — со снижением высоты тела позвонка на 1/3 — 1/2; 3-я степень — со снижением высоты тела позвонка более чем на 1/2.

Переломы 2-й и 3-й степени могут сочетаться с повреждением межпозвоночного диска. Реже, чем компрессионные, возникают раздробленные переломы тел позвонков и переломовывихи при повреждении в переднем и заднем отделах позвонков. Последние повреждения являются нестабильными.

Различные виды типичных переломов позвонков представлены на рис. 19. Сразу же после травмы отмечается опоясывающая боль, затруднение дыхания (при переломе грудных позвонков), иррадиирующая боль в животе (при повреждении поясничных позвонков), локальная болезненность при пальпации остистых отростков, напряжение мышц по сторонам от остистых отростков, вынужденная поза пострадавшего.

При переломе поперечных отростков поясничных позвонков, помимо этого, наблюдается симптом «прилипшей пятки» — невозможность оторвать от постели прямую ногу и, как правило, псоас-симптом — резкая боль в поясничной области при насильственном разгибании согнутой в тазобедренном суставе конечности. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенол. исследовании.

При переломе нижнегрудных или поясничных позвонков и возникающей при этом забрюшинной гематоме возможны патол, проявления со стороны живота от локальной болезненности и нерезко выраженного напряжения мышц живота до явлений, напоминающих острое внутрибрюшинное кровотечение или разрыв полого органа,— острый живот (см.), парез кишечника (см.).

Переломы отростков позвонков чаще всего наблюдаются в виде одиночных и множественных отрывов поперечных отростков поясничных позвонков. На рентгенограмме видно характерное для перелома поперечного отростка смещение отломка (или отломков) книзу и отсутствие коркового вещества на месте перелома.

Такая же картина отмечается при изолированных переломах суставных отростков (которые следует отличать от встречающихся иногда добавочных ядер окостенения у верхушек суставных отростков). Отрывные переломы остистых отростков (чаще всего у нижних шейных позвонков, реже поясничных) на прямой рентгенограмме характеризуются смещением верхушки остистого отростка книзу.

Рентгенограмма в боковой проекции хорошо документирует такого рода отрыв свободной части остистого отростка. Изолированные отрывы остистых отростков V поясничного позвонка и остистых отростков крестца возможны при огнестрельных касательных ранениях.

Переломы крестца и копчика — см. Таз, Крестцовая область, Копчик.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock detector