Клиническая анатомия вен нижних конечностей. Часть 1. Профессор В.А. Изранов

Боевые повреждения, этапное лечение

Закрытые повреждения бедра в прошлых войнах наблюдались редко. Во время второй мировой войны, но мере увеличения взрывной силы артиллерийских снарядов и особенно авиабомб, частота их увеличилась, но не столько в войсках, сколько среди населения больших городов, разрушавшихся бомбардировками воздуха (Лондон, Берлин и др.).

Повреждения наносились главным образом вторичными снарядами (камнями, бревнами и т. п.). Можно предположить, что применение ядерного оружия и мощных ракет существенно увеличило бы частоту этих повреждений, особенно среди гражданского населения. При закрытых повреждениях бедра особенно важна степень повреждения мягких тканей.

Открытые повреждения бедер, как правило, огнестрельные (пулевые или осколочные), наблюдаются у 12—13% всех раненых на войне. Они делятся на ранения мягких тканей и огнестрельные переломы. Частота этих групп во время Великой Отечественной войны составила соответственно 83,5 и 16,5% (H. Н. Еланский и М. И. Кузин).

Тяжесть ранения мягких тканей бедра определяется прежде всего состоянием кровеносных сосудов, особенно бедренной артерии. При ее повреждении конечность удалось сохранить в зависимости от методов лечения у 50—74,3% раненых (Е. В. Смирнов), а летальность составила 5,3%.

Вторым отягчающим фактором служит обширное разрушение мышц, которое на бедре часто грозит анаэробной инфекцией (см.). По данным разных авторов, из всех случаев анаэробной инфекции на ранения мягких тканей бедра приходилось от 10 до 39,2% (А. Н. Беркутов).

Изолированные ранения крупных нервов бедра сами по себе не угрожают жизни, но резко снижают вероятность возвращения бойца в строй. За 6 лет после ранения функция конечности полностью не восстановилась у 64,7% раненых, а из остальных только у 61% двигательные расстройства исчезли в течение первого года (О. М. Вильчур).

Огнестрельный перелом бедра — один из тяжелейших видов боевой костно-суставной травмы. Наиболее неблагоприятный исход имеет место при одновременном ранении бедренной артерии, встречавшемся, по разным авторам, у 3,1 (В. Г. Вайнштейн), 4,2 (С. А. Русанов) и даже 8% (H. Н. Еланский) раненых с огнестрельным переломом бедра.

Такое сочетание в 38% случаев потребовало первичной ампутации бедра (С. М. Курбангалеев), а из остальных раненых (подвергшихся перевязке сосуда) у 94% пришлось произвести вторичную ампутацию по поводу инфекции или ишемической гангрены с 30% летальности.

Помимо этого, тяжесть огнестрельного перелома бедра определяется обширностью разрушения мышц, видом и уровнем перелома. Особо тяжелы раздробленные и многооскольчатые переломы (наиболее частый вид). Косые, поперечные, краевые и дырчатые переломы (см.) не столь опасны и встречаются значительно реже.

Огнестрельный перелом бедра осложнялся шоком в 7,7% случаев (М. А. Баренбаум), анаэробной инфекцией — в 12,3% (А. А. Казанский), сепсисом — в 9,5% случаев (Б. Д. Добычин). Летальность во время Великой Отечественной войны составила в зависимости от вида перелома от 2,5 до 28,4% (при раздробленных переломах)

Средняя продолжительность лечения составила 183 дня; через 1,5 года после ранения трудоспособность была полностью утрачена у 28,6%, а у 19,8% — утрачена более чем на 50% (Л. И. Брегадзе). Т. о., вероятность восстановления боеспособности раненого весьма мала.

При оказании первой помощи пораженным с тяжелой травмой бедра и выносе их с поля боя или из очага массового поражения решающее значение имеет надежная транспортная иммобилизация (см.). Известно, что во время войны 1914—1918 годы введение в английской армии шины Томаса снизило летальность при огнестрельном переломе бедра с 65—90 до 12—17,5% (по разным авторам).

Во время Великой Отечественной войны в советской армии лучшим средством транспортной иммобилизации бедра явилась шина Дитерихса (см. Шинирование, Шины). Транспортная иммобилизация необходима и при ранениях мягких тканей бедра с обширным их разрушением.

Объем первой врачебной помощи тот же, что и при других видах тяжелой огнестрельной травмы конечностей. Раненый с огнестрельным переломом или ранением сосудов бедра нуждается в специализированной хирургической помощи (см. Специализированная помощь).

Наиболее желательно, чтобы хирургическое вмешательство у этих пораженных производилось в максимально ранние сроки, одномоментно и в исчерпывающем объеме, то есть включало бы при огнестрельном переломе первичную хирургическую обработку раны мягких тканей и костных отломков, их репозицию и фиксацию с рентгенологическим контролем, а при ранении сосуда — наложение сосудистого шва, так как невозможность его применения при наличии перелома бедра обычно является показанием к первичной ампутации (см.).

В условиях гражданской обороны эвакуация пораженных с ОПМ, как правило, непосредственно в больничную базу (см.) обеспечивает одномоментное оказание хирургической помощи в полном объеме. В полевых же условиях при огнестрельном переломе бедра во время Великой Отечественной войны приходилось осуществлять двухмоментное вмешательство: сначала на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи (первичная обработка раны мягких тканей, направленная главным образом на профилактику анаэробной инфекции), затем в специализированном хирургическом госпитале (обработка костных отломков, репозиция, фиксация, чаще всего глухой гипсовой повязкой).

Далее раненые эвакуировались в эвакогоспитали тыла, где в специализированных отделениях «Бедро и крупные суставы» проводилось длительное лечение с применением главным образом глухой гипсовой повязки, реже скелетного вытяжения (по показаниям). Поздние операции проводились в основном по поводу огнестрельного остеомиелита бедра.

Это осложнение в первые годы войны имелось у 65% раненых; к 1945 году частота его снизилась до 38% (А. Т. Лидский) в связи с внедрением вышеописанной тактики двухэтапной хирургической обработки огнестрельных переломов. Лечение остеомиелита — см. Остеомиелит, огнестрельный.

Установленная в послевоенные годы возможность продлить инкубационный период раневой инфекции ранним введением антибиотиков, а значит, отсрочить до 48 часов хирургическую обработку раны мягких тканей (см. Хирургическая обработка ран), позволяет шире практиковать одномоментную обработку на этапе оказания специализированной помощи, а квалифицированную хирургическую помощь ограничить выполнением экстренных, жизненно необходимых вмешательств (см.

Квалифицированная медицинская помощь). Эффективная антибактериальная терапия значительно расширяет также возможности применения первичного остеосинтеза (см.) при огнестрельных переломах бедра, в том числе и в военно-полевых условиях (см. Переломы).

Операции на поврежденных сосудах бедра при отсутствии экстренных показаний также целесообразно отсрочить под защитой антибиотиков до этапа оказания специализированной помощи, где больше возможностей для применения сосудистого шва (см. Кровеносные сосуды, повреждения).

Объем помощи при повреждениях бедра в военно-полевых условиях и в условиях ГО должен включать следующие мероприятия:

На поле боя (в очагах массового поражения) наложение первичной повязки на рану, транспортная иммобилизация стандартными шинами или подручными средствами, дача таблетированных антибиотиков и введение общеобезболивающих средств.

При сильном кровотечении из раны накладывается жгут.

На ПМП — контроль жгута, исправление повязки, введение сывороток, новокаиновая блокада перелома с введением антибиотиков, транспортная иммобилизация, введение общеобезболивающих средств (см. Полковой медицинский пункт).

В условиях ГО отряд первой медицинской помощи (см.), кроме перечисленных мероприятий, проводит хирургическое вмешательство по жизненным показаниям, а затем пораженных эвакуируют в больничную базу, где в соответствующих профилированных больницах им оказывают специализированную помощь.

В МСБ (ОМО) хирургическую обработку производят по жизненным показаниям, например, при продолжающемся кровотечении — исчерпывающую хирургическую обработку, перевязку поврежденных сосудов, иммобилизацию конечности. Раненых нужно как можно быстрее эвакуировать в специализированные госпитали.

Раненым с анаэробной инфекцией производятся (по показаниям) или лампасные разрезы, или ампутация. Эти раненые подлежат временной госпитализации в анаэробной (см. Медико-санитарный батальон).

Всем остальным раненым с открытыми (огнестрельными) и закрытыми переломами бедра производится введение антибиотиков и общеобезболивающих средств, новокаиновая блокада. По показаниям производится вливание плазмозамещающих растворов, крови или плазмы. После этого раненые эвакуируются в специализированные госпитали «Бедро и крупные суставы».

Медицинская сортировка при повреждениях бедра особо важна на этапе, оказывающем квалифицированную хирургическую помощь. Ее основная задача — выявить пораженных, у которых первичная хирургическая обработка может быть отсрочена для одномоментного, в полном объеме, выполнения ее на следующем этапе эвакуации. Это: 1) раненые с огнестрельным переломом бедра, не имеющие значительного разрушения мягких тканей; 2) раненые с признаками повреждения сосудов бедра, без наружного кровотечения, без большой или нарастающей гематомы, с незначительными раневыми отверстиями, притом и те и другие при обязательном условии раннего введения антибиотиков и продолжительности предстоящей отсрочки не свыше 48 часов с момента ранения.

Нет уверенности, что применение новейших противобактерийных средств, более эффективных по сравнению с пенициллином, обеспечивает дальнейшее улучшение исходов при открытых боевых повреждениях бедра. Наряду с достижениями противобактерийной терапии растет тяжесть огнестрельной травмы (в частности, от стрелкового оружия) за счет поражении различными типами экспансивных (разрывных) пуль и пуль эксцентрических, кувыркающихся в полете.

Применение подобных пуль некоторыми зарубежными армиями, существенно изменяя обычные закономерности раневой баллистики, увеличивает степень и обширность повреждения тканей. Тем самым увеличивается и снижение общей и местной сопротивляемости организма инфекции; это снижение едва ли может быть полностью компенсировано антибактериальными препаратами.

Таким образом, еще больше повышается превентивное (профилактическое) значение своевременной и радикальной первичной хирургической обработки ран бедра. Применение антибиотиков, металлоостеосинтеза, сосудистого шва в локальных войнах последних десятилетий позволило значительно улучшить исходы огнестрельных ранений бедра. П. П. Жуков (1968) применял при огнестрельном переломе бедра первичный и первичный отсроченный внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем с хорошими непосредственными и отдаленными результатами со средним сроком лечения в 157,2 дня.

Применение первичного сосудистого шва во Вьетнаме позволило снизить число ампутаций до 8,3% [Риньо (Rignault, 1968)]. Трансплантация аутовены и применение аллопластических протезов (см. Аллопластика) дали худшие результаты, особенно при ранениях подколенной артерии — 40% ампутаций [Альбрент (М. Albrent, 1970)].

Клиническая анатомия вен нижних конечностей. часть 1. профессор в.а. изранов

Лекция для врачей «Клиническая анатомия вен нижних конечностей. Часть 1«. Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

  • Вены нижних конечностей
      • Поверхностные (подкожные)
      • Залегают в подкожной клетчатке.Не являются спутницами артерий (самостоятельные венозные стволы)
    • Глубокие
      • Располагаются под мышечной фасцией
      • Сопровождают одноименные артерии
      • На голени каждую артерию сопровождают две вены
    • Системы глубоких и поверхностных вен связаны между собой коммуникантными венами
  • Поверхностные вены нижней конечности
    • 1. Большая подкожная вена (БПВ) — v. saphena magna
    • 2. Малая подкожная вена (МПВ) — v. saphena parva
    • Значительное количество дополнительных вен, от носящихся к бассейну БПВ, МПВ и анастомозирующих друг с другом
  • Большая подкожная вена
    • Берет начало на медиальной поверхности тыла стопы из дорзальной венозной дуги стопы как продолжение медиальной краевой вены. Огибает спереди медиальную лодыжку
    • Огибает с сзади медиальный надмыщелок бедра
    • Впадает в области бедренного треугольника в общую бедренную вену (на 2-5 см ниже паховой связки — сафенофеморальное соустье)
    • Имеет постоянный остиальный клапан на 1-2 см дистальнее впадения в ОБВ
    • На всем протяжении располагается межфасциально

Большая подкожная вена

  • Малая подкожная вена(МПВ)
    • Берет начало на латеральном крае стопы
    • Формируется из дорзальной подкожной венозной сети стопы
    • Является продолжением латеральной краевой вены
    • Огибает сзади латеральную лодыжку
    • В нижней трети голени идет вдоль латерального края пяточного (ахиллова) сухожилия
    • В средней трети проходит по середине задней поверхности голени вместе с n.cutaneus surae medialis
    • В верхней трети голени проходит между головками икроножной мышцы
    • Впадает в подколенную вену (ПкВ) на 2-4 см выше коленного сгиба
    • Бедренное продолжение МПВ (v. saphena accessoria (Фениш), вена Джиакомини) сливается с БПВ

  • БПВ и МПВ
    • На передней поверхности лоцируется преимущественно ВВП (1). Исключением является область коленного сустава, где БПВ огибает медиальный надмыщелок бедренной кости и располагается на заднемедиальной поверхности нижней конечности. МПВ (2) лоцируется преимущественно на задней поверхности голени. На задней поверхности голени параллельно МПВ и медиальнее от нее проходит задняя ветвь БПВ — вена Леонардо (3).

БПВ и МПВ

  • Глубокие вены нижней конечности
    • 1 — задние большеберцовые вены (ЗББВ) — в Грубберовом канале сопровождают одноименную артерию (a.tibialis posterior)
    • 2 — подколенная вена (ПкВ) — является непосредственным продолжением ЗББВ, одинарная
    • 3 — передние большеберцовые вены
    • 4 — малоберцовые вены ( w.peroneae)
    • 5- поверхностная бедренная вена (в Гунтеровом канале сопровождает одноименную артерию)
    • 6 — глубокая бедренная вена (сопровождает одноименную артерию — a.profunda femoris)
    • 7 — общая бедренная вена (в сосудистой лакуне «ныряет» под паховую связку и продолжается в брюшной полости как наружная подвздошная вена

Глубокие вены нижней конечности

  • Топография сосудистого русла на срезе голени
    • 1 — Кожа
    • 2 — Подкожная клетчатка
    • 3 — Поверхностная (подкожная) фасция
    • 4 — Фиброзные перемычки
    • 5 — Фасциальный футляр подкожной вены
    • 6 — Собственная фасция голени
    • 7 — Подкожная вена
    • 8 — Коммуникантная вена
    • 9 — Прямой перфорант
    • 10 — Непрямая перфорантная вена
    • 11 — Фасциальный футляр глубоких сосудов
    • 12 — Мышечные вены
    • 13 — Глубокие вены
    • 14 — Глубокая артерия.

Топография сосудистого русла на срезе голени

  • Перфорантные вены
    • Вены в пределах только поверхностной или только глубокой сети соединены между собой коммуникантными венами
    • Поверхностная и глубокая системы соединены проникающими через фасцию перфорантными венами
    • Перфорантные вены имеют клапаны, что обеспечивает однонаправленный кровоток в сторону глубоких вен
    • Перфорантные вены подразделяют на прямые и непрямые
    • Прямые перфоранты непосредственно соединяют глубокую и поверхностную вены. Типичным примером прямого перфоранта является сафено-поплитеальное и сафено-феморальное соустья
    • Прямых перфорантов немного, они крупные и расположены в основном в дистальных отделах конечности (перфоранты Коккета по медиальной поверхности голени)
  • Топографическая классификация перфорантных вен:
    • Перфоранты бедра
      • Медиальная группа
      • Задняя группа
  • Прямые перфоранты

Прямые перфоранты

  • Непрямые перфоранты
    • Непрямые перфоранты соединяют какую-либо подкожную вену с мышечной, которая, в свою очередь, прямо или опосредованно сообщается с глубокой веной. Непрямых перфорантов много, обычно они небольшого диаметра и расположены в области мышечных массивов.
    • Все перфоранты, как прямые, так и непрямые, как правило, сообщаются не с основным стволом подкожной вены, а с каким-либо из его притоков. Например, перфорантные вены Коккета, расположенные на внутренней поверхности голени и наиболее часто поражающиеся при варикозной болезни, соединяют с глубокими венами не ствол большой подкожной вены, а ее заднюю ветвь (вена Леонардо). Недоучет этой особенности является частой причиной рецидивов заболевания, несмотря на удаление ствола большой подножной вены.
    • Общее количество перфорантных вен превышает 100
    • Перфорантные вены бедра, как правило, непрямые, располагаются преимущественно в нижней и средней трети бедра и соединяют большую подкожную и бедренную вены. Количество их колеблется от 2 до 4. Наиболее постоянно встречаются крупные перфорантные вены Додда и Гунтера
  • Медиальная группа перфорантных вен голени
    • А — Задняя ветвь БПВ (вена Леонардо)
    • В — задняя большеберцовая вена (ЗББВ)
    • 1 — Кокетт I (7 см)
    • 2 — Кокетт II (14 см)
    • 3 — Кокетт III (18 см)
    • 4 — Шерман (средняя треть голени)
    • 5 — Бойд (10 см ниже коленного сустава)
    • На медиальной поверхности средней трети бедра различают перфорант Додда, соединяющий БПВ с ПБВ на уровне Гунтерова канала

Медиальная группа перфорантных вен голени

  • Медиальная группа перфорантных вен голени и бедра
    • 1 — Сафено-феморальное соустье
    • 2 — Перфорант Гунтера
    • 3 — Перфорант Додда
    • 4 — Перфоранты Бойда
    • 5 — Перфоранты Коккета.

Медиальная группа перфорантных вен голени и бедра

  • Задняя группа перфорантных вен голени
    • А-МПВ
    • В-ПкВ1 — перфорант Басси (5 см)
    • 2 — перфорант Мэя (в средней трети голени, соединяет МПВ с венами камбаловидной и икроножной мышц)
    • 3 — перфорант 12 см

Задняя группа перфорантных вен голени

  • Подкожно-латеральное сплетение бедра
    • 1 — Бедренная вена
    • 2 — Нижне-ягодичная вена
    • 3 — Перфоранты
    • Сплетение, впервые описанное Albanese (латеральное сплетение Альбанезе). Это сплетение берет начало от перфорантных вен в области наружного надмыщелка бедренной кости
    • Эти вены играют важную роль в развитии телеангиэктазий нижних конечностей, также они могут подвергаться варикозной трансформации при отсутствии значимых изменений в БПВ и МПВ.

Подкожно-латеральное сплетение бедра

  • Механизмы движения венозной крови
  • Венозное давление в венах НК
    • Если бы кровеносная система была выполнена в виде соединенных жестких трубок, то резкие перемены позы не влияли бы так резко на венозный возврат
    • Но поскольку каждая человеческая вена является тонкостенным сосудом, значительно увеличивающим свой объем даже при небольшом повышении давления, то появление ортостатической нагрузки приводит к «депонированию» крови и уменьшению кровенаполнения сердца
    • Когда человек находится в горизонтальном положении, то уровень его давления в венах рук и ног примерно одинаков и составляет 10-15 мм рт. ст.
    • Когда человек встает, уровень давления в венах ног сильно возрастает; в нижних отделах ног он достигает 85-100 мм рт. ст. в зависимости от роста. Глубокие и поверхностные вены нижних конечностей имеют одинаковый уровень давления. Поскольку венозные синусы икроножных мышц имеют большие размеры, а мышечная оболочка глубоких вен менее развита по сравнению с ними, то большая часть кровяной массы находится именно в глубоких венах. Емкость венозного русла напрямую зависит от мышечной массы конечности
    • Нормальный показатель увеличения количества крови в обеих нижних конечностях при вставании колеблется от 300 до 400 мл. Это перераспределение крови влечет за собой сокращение количества венозной крови, идущей к сердцу, а также снижение минутного объема до 10%; это может привести к артериальной гипотензии и даже обморокам
  • Венозные клапаны
    • Створки венозных клапанов состоят из соединительнотканной основы, каркасом которой является утолщение внутренней эластической мембраны
    • Створка клапана имеет две поверхности (со стороны синуса и со стороны просвета вены), покрытые эндотелием
    • У основания створок гладкомышечные волокна, ориентированные вдоль оси сосуда, меняют свое направление на поперечное и формируют циркулярный сфинктер. Часть гладкомышечных волокон несколькими веерообразными пучками распространяется на створки клапана, формируя их строму.
    • Венозный клапан является достаточно прочной структурой, выдерживающей давление до 300 мм рт. ст.
    • Несмотря на это, в синусы клапанов вен крупного калибра впадают тонкие бесклапанные притоки, выполняющие демпферную функцию (через них сбрасывается часть крови, что приводит к снижению давления над створками клапана)

Венозные клапаны

  • Распределение клапанов вен НК
    • Распределение клапанов в том или ином сосудистом сегменте отражает степень функциональной нагрузки
    • Как правило, количество клапанов максимальное в дистальных отделах конечностей и постепенно убывает в проксимальном направлении
    • Поэтому в нижней полой и подвздошных венах клапанный аппарат, как правило, отсутствует
    • В общей и поверхностной бедренных венах количество клапанов колеблется от 3 до 5, а в глубокой вене бедра достигает 4
    • В подколенной вене определяется 2 клапана
    • Наиболее многочисленный клапанный аппарат имеют глубокие вены голени. Так, в передней большеберцовой и малоберцовой вене определяется 10-11 клапанов, в задних большеберцовых венах -19-20
    • В подкожных венах обнаруживается 8-10 клапанов, частота обнаружения которых возрастает в дистальном направлении
    • Перфорантные вены голени и бедра обычно содержат по 2-3 клапана
    • Исключение составляют перфорантные вены стопы, подавляющее большинство которых клапанов не имеет
  • В нормальных условиях около 85% крови от нижних конечностей поступает по системе глубоких вен, остальная часть — по системе поверхностных вен, при этом за счет клапанов вен кровь движется исключительно снизу вверх по направлению к сердцу (1)
    • По перфорантным венам кровь в норме направляется из поверхностных вен к глубоким венам
    • Исключением из этого правила являются перфорантные вены стопы, обеспечивающие возможность кровотока в обоих направлениях

В нормальных условиях около 85% крови от нижних конечностей поступает по системе глубоких вен

  • Vis a tergo («сила сзади»)
    • Кровь движется по венам к сердцу в те периоды, когда сокращаются мышцы конечностей. При расслаблении мышц венозная система заполняется кровью из отделов, лежащих ниже
    • Когда мышцы находятся в расслабленном спокойном состоянии, клапаны остаются в открытом положении и не создают препятствий для возникновения гидростатического столба крови между предсердиями и стопами. При этом уровень давления в глубоких и поверхностных венах ног на одном уровне остается одинаковым
    • Когда мышцы сокращаются, процесс механической компрессии увеличивает давление в глубоких и поверхностных венах и помогает крови продвигаться наверх. Расслабление мышц приводит к падению давления в венах. Период расслабления сопровождается падением давления в глубокой вене на уровень ниже чем в поверхностной, это приводит к поступлению крови не только их нижнего сегмента, но и их поверхностных вен через коммуникантные.

Vis a tergo («сила сзади»)

  • Венозная помпа стопы
    • В физиологических условиях примерно половина вен на стопе не содержат клапанов. Именно поэтому кровь от стопы может переходить как из глубоких вен в поверхностные так и наоборот, в зависимости от условий нагрузки и оттока крови по венам конечностей. Благодаря наличию такого вида сообщений существует возможность оттока крови и при окклюзиях глубоких вен
    • Продвижение крови по венам от стоп к сердцу обусловлено несколькими факторами: мышечными сокращениями («мышечной помпой») голени и стопы, сдавлением вен сухожилиями в местах, где они тесно соприкасаются (аппарат Брауна), работой соответствующих групп мышц, присасывающей силой сердца и грудной клетки («vis a fronto»), а также передаточной пульсацией артерий, наличием венозного тонуса.

Венозная помпа стопы

Переломы

Переломы бедра — довольно частое повреждение. Они составляют 6,5—10,5% всех случаев переломов.

В зависимости от уровня повреждения бедра переломы (см.) разделяют на:

1) переломы верхнего конца бедра (головки, шейки, вертельной области);

2) переломы диафиза бедра (подвертельные, переломы верхней, средней и нижней трети);

3) переломы нижнего конца бедра (надмыщелковые, эпифизеолиз, переломы мыщелков).

Из переломов верхнего конца бедренной кости практическое значение имеют только переломы шейки и вертельной области, так как переломы головки крайне редки и возникают чаще при вывихах бедра (см. Тазобедренный сустав).

Рис. 2. Схема переломов шейки бедра по Каплану. Медиальные: а — субкапитальный, б — трансцервикальный; латеральные: в — межвертельный, г — чрезвертельный.

Рис. 2. Схема переломов шейки бедра по Каплану. Медиальные: а — субкапитальный, б — трансцервикальный; латеральные: в — межвертельный, г — чрезвертельный.

Переломы шейки бедра относятся к числу самых распространенных повреждений костной системы у лиц пожилого возраста. В зависимости от локализации, согласно классификации А. В. Каплана, переломы шейки бедра делятся на медиальные (внутрисуставные) и латеральные, или вертельные (внесуставные).

Медиальные переломы в большинстве случаев носят аддукционный характер и возникают в результате падения на бок, реже наблюдаются абдукционные переломы при падении на разведенные ноги, в последнем случае перелом может быть вколоченным.

Диагностика переломов шейки бедра не представляет особых трудностей. Пожилой возраст и характерный механизм травмы (падение на область большого вертела) дают повод заподозрить перелом шейки бедра. Больные жалуются на боли в области тазо-бедренного сустава, нога ротирована кнаружи, особенно сильно при латеральных переломах.

Имеется укорочение конечности на 2—6 см. Активные движения отсутствуют, больной не может поднять вытянутую ногу. Пассивные движения в тазо-бедренном суставе резко болезненны и ограничены. При вколоченных абдукционных переломах диагностика более трудна, так как иногда больные в ближайшие дни после травмы могут ходить, ротация ноги кнаружи отсутствует, иногда имеется ротация кнутри.

Болезненность области большого вертела незначительная. Решающее значение в диагностике перелома шейки бедра остается за рентгенографией (см. ниже Рентгенодиагностика переломов бедра). Лечение абдукционных вколоченных переломов консервативное. Для удержания отломков в устойчивом положении и предупреждения расклинивания перелома используется укороченная кокситная гипсовая повязка на 3—4 месяца.

Основным способом лечения аддукционных невколоченных переломов шейки бедра является хирургический, при этом методом выбора является остеосинтез трехлопастным гвоздем Смит-Петерсена. С целью вправления отломков предварительно на 2—5 дней накладывают скелетное вытяжение, после чего производится операция. Наиболее распространенным является внесуставной закрытый метод остеосинтеза с использованием различных направителей.

Рис. 3. Медиальный перелом шейки бедра: а — до лечения; б — после остеосинтеза металлическим стержнем (рентгенограммы).

Рис. 3. Медиальный перелом шейки бедра: а — до лечения; б — после остеосинтеза металлическим стержнем (рентгенограммы).

Рис. 4. Перелом шейки и вывих головки бедра: а — до лечения; б — после эндопротезирования по Сивашу (рентгенограммы).

Рис. 4. Перелом шейки и вывих головки бедра: а — до лечения; б — после эндопротезирования по Сивашу (рентгенограммы).

Рис. 5. Рассасывание головки и шейки бедра после перелома шейки: а — до лечения; б — после замещения цельнометаллическим титановым эндопротезом ЦИТО (рентгенограммы).

Рис. 5. Рассасывание головки и шейки бедра после перелома шейки: а — до лечения; б — после замещения цельнометаллическим титановым эндопротезом ЦИТО (рентгенограммы).

При использовании любого метода важно, чтобы стержень прошел через центр шейки и головки бедренной кости и достаточно прочно внедрился в нее (рис. 3, а и б). У лиц пожилого возраста с выраженным остеопорозом (см.) при субкапитальных переломах шейки применяется трансартикулярный остеосинтез (см.).

При субкапитальных оскольчатых и невправимых переломах шейки бедра, при переломовывихах головки и шейки бедра, а также при переломах шейки бедра при резко выраженном сенильном остеопорозе применение гвоздя Смит-Петерсена нецелесообразно, поэтому в этих случаях следует применять Эндопротезирование различными типами протезов Цивьяна, эндопротезами для тотальной замены тазо-бедренного сустава конструкции К. М. Сиваша (рис. 4, а и б), эндопротезами Мура или цельнометаллическими титановыми протезами ЦИТО (рис. 5, а и б).

Переломы шейки, а также эпифизеолиз головки бедра наблюдаются иногда у детей и подростков. В этих случаях ведущим является консервативный метод лечения с помощью скелетного вытяжения. В случае неудачи репозиции отломков в ближайшие 5—7 дней производится остеосинтез.

Переломы области вертелов разделяются на межвертельные и чрезвертельные, а также изолированные переломы вертелов. Лечение расклиненных межвертельных и чрезвертельных переломов производят постоянным скелетным вытяжением в положении отведения в течение 3—4 месяцев.

Больному разрешают ходить через 4 мес. на костылях. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 месяцев. У пожилых людей, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, применяют оперативный метод — остеосинтез при помощи двухлопастного или трехлопастного гвоздя с диафизарной накладкой.

Переломы диафиза. Различают подвертельные переломы, переломы в верхней, средней и нижней третях бедренной кости. Механизм возникновения переломов диафиза бедренной кости разнообразен: от прямого насилия (удар, давление большой тяжестью) и от непрямого воздействия (от сгибания при падении с высоты на выпрямленные ноги, от скручивания при фиксированной стопе у горнолыжников).

Диагностика переломов диафиза бедра не представляет особых трудностей. При переломах бедра в верхней трети длинная ось бедра искривлена выпуклостью кнаружи, что объясняется постоянным отведением и сгибанием проксимального конца бедра ягодичными мышцами и сгибателями, дистальный отломок под влиянием аддукторов приведен и ротирован кнаружи.

При переломах в нижней трети проксимальный отломок, как правило, смещается кпереди и книзу, дистальный — кверху и кзади, что обусловлено тягой икроножной мышцы. Больной не может произвести активных движений ногой, при пальпации области перелома определяется боль, припухлость и патологическая подвижность в месте перелома.

Рис. 6. Подвертельный перелом бедра: а — до лечения (видна шина Крамера); б — после фиксации штифтом-штопором Сиваша (рентгенограммы).

Рис. 6. Подвертельный перелом бедра: а — до лечения (видна шина Крамера); б — после фиксации штифтом-штопором Сиваша (рентгенограммы).

Лечение диафизарных переломов бедренной кости или консервативное — методом скелетного вытяжения (см.), гипсовой повязкой — или оперативное. При подвертельных переломах и переломах верхней и средней трети вытяжение производят в положении отведения грузом 8—12 кг.

При этом чем выше уровень перелома, тем большее отведение необходимо для сопоставления отломков. Конечности придают положение легкого сгибания в тазо-бедренном и коленном суставах на шинах Белера, ЦИТО и др. Через 2,5—3 месяца больному разрешают ходить на костылях, назначают массаж, лечебную гимнастику.

В случаях, когда скелетным вытяжением не удается сопоставить отломки, при интерпозиции мягких тканей, при трудно репонируемых и трудно удерживаемых переломах, а также при открытых переломах и переломах с повреждением сосудисто-нервного пучка показано оперативное лечение.

Основным методом оперативного лечения переломов диафиза бедра является интрамедуллярный остеосинтез металлическими стержнями ЦИТО, Дуброва, Богданова, Кюнчера, Охотского и др. конструкций. Для остеосинтеза высоких переломов бедренной кости с успехом может быть применен штифт-штопор Сиваша (рис. 6, а и б).

Стабильный остеосинтез толстыми стержнями позволяет обойтись без гипсовой повязки и в ранние сроки начать движение, что особенно важно у больных пожилого и старческого возраста. Для остеосинтеза надмыщелковых переломов используются деротационные пластинки Каплана, Антонова, Климова, проволока и др.

У детей диафизарные переломы бедра подлежат консервативному лечению различного рода вытяжением. У новорожденных детей возможна фиксация ноги к туловищу. У детей до 3-летнего возраста — лейкопластырное вертикальное вытяжение по Шеде. После 3 лет применяется метод скелетного вытяжения на шине Белера, Брауна или универсальной шине ЦИТО (см. Шины).

Переломы нижнего конца бедра. При переломах мыщелков бедра без смещения проводится консервативное лечение вытяжением в разогнутом в коленном суставе положении сроком до 45 дней. При изолированных переломах одного мыщелка со смещением прибегают к одномоментной репозиции (см.), а в случае ее неудачи — к скелетному вытяжению за бугристость большеберцовой кости или за лодыжки.

Коленный сустав предварительно пунктируют, эвакуируя из него кровь. При безуспешности этой методики прибегают к оперативному лечению, которое заключается в открытой репозиции отломка и фиксации мыщелка к центральному фрагменту винтом или костным штифтом.

При эпифизеолизе бедра у детей вправление отломков производят под наркозом путем продольной тяги согнутой в коленном суставе конечности с последующей фиксацией гипсовой повязкой, наложенной в положении сгибания колена под прямым углом. Через месяц — смена гипсовой повязки в положении сгибания под углом 45° еще на один месяц, после чего назначается лечебная гимнастика.

Повреждения и заболевания мягких тканей

Закрытые повреждения мягких тканей бедра возникают при воздействии тупой механической травмы.

Кратковременное воздействие вызывает ушибы, травматическую отслойку кожи, разрывы фасций, сухожилий, мышц, сосудов. Длительная механическая травма вызывает раздавливание мягких тканей или их размозжение.

Ушибы сопровождаются отеком травмированных тканей и кровоизлиянием в подкожную клетчатку, мышцы, что обусловливает припухлость, боли, нарушение функции конечности, изменение окраски кожи на месте травмы. В более тяжелых случаях возможен первичный некроз ушибленных тканей.

Диагностика не сложна. Следует дифференцировать ушиб от повреждений, сопровождающихся нарушением анатомической целости тканей бедра, то есть от разрыва фасций, мышц, сухожилий, вывиха, перелома. При наличии ссадин или гнойничковых заболеваний кожи бедра на месте ушиба может возникнуть абсцесс или флегмона.

Иногда гематома и пропитанные кровью ткани могут осумковаться с образованием травматической кисты, наполненной гемолизированной кровью (см. Гематома). В поврежденных и пропитанных кровью мышцах может происходить отложение солей кальция — развивается травматический оссифицирующий миозит (myositis ossificans traumatica), который стойко нарушает функцию мышц (см. Миозит).

Лечение — см. Ушиб. Значительное нарушение функции бедра при травматическом оссифицирующем миозите является показанием к операции — иссечению оссифицированных тканей.

Травматическая отслойка кожи возникает при воздействии механической силы по касательной (повреждение мягких тканей бедра колесом движущегося автомобиля, бревном, скольжение тела по плоскости при падениях). Кожа и подкожная клетчатка при такой травме отслаиваются от подлежащей широкой фасции бедра.

Лечение: при оказании первой помощи — давящая повязка, холод; в процессе лечения — пункции для удаления скопления крови и лимфы. При отсутствии успеха — производят разрез для удаления крови и лимфы, омертвевшую кожу и подкожную клетчатку иссекают. Принимают меры для профилактики и лечения вторичной инфекции.

Разрыв фасции, покрывающей четырехглавую мышцу бедра, наблюдается как при ударе тупым предметом (прямая травма), так и при внезапном, быстром, чрезмерно сильном сокращении мышц (непрямая травма). Через щель разорванной широкой фасции выпячивается мышца, образуя мышечную грыжу.

Лечение сразу после травмы консервативное: покой, холод, давящая повязка. Показания к оперативному лечению — закрытию отверстия в фасции и удалению выпячивающегося участка мышцы — возникают редко.

Разрывы мышц бедра бывают полные и неполные (см. Разрывы). Они происходят обычно на месте перехода мышцы в сухожилие. Более часто разрыв встречается у мужчин молодого и среднего возраста и у спортсменов с хорошо развитой мускулатурой.

Типичным является разрыв прямой мышцы бедра. На месте разрыва образуется гематома, функция мышцы выпадает. После рассасывания гематомы на месте разрыва можно прощупать дефект в мышечной ткани. Верхний конец разорванной мышцы выбухает, а при ее сокращении перемещается вверх.

Лечение: при оказании первой помощи — покой, давящая повязка, холод. В последующем при полном или значительном разрыве мышцы показано сшивание ее. После операции конечность фиксируют на шине в течение 3 недель в положении, обеспечивающем минимальное напряжение поврежденной мышцы. Для ускорения заживления и восстановления функции назначают тепловые физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику.

Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы возникает при падении на согнутое колено либо при чрезмерном напряжении мышц. Обычно оно разрывается над надколенником, реже под ним, ближе к бугристости большеберцовой кости. Как правило, сухожилие разрывается в поперечном направлении, при этом нередко нарушается целость суставной сумки. Различают полные и частичные разрывы.

Симптомы: боли, ощущение треска, удара в момент травмы, припухлость, «болезненность, невозможность разогнуть голень. При ощупывании определяется дефект на месте разрыва. При разрыве собственной связки надколенника последний смещается кверху. Повреждение суставной сумки сопровождается гемартрозом.

Лечение при полном разрыве — оперативное: сшивание разорванных концов непрерывным матрасным швом, который проводят на верхнем конце, отступя 1,5 см от края разрыва, а на нижнем — вокруг надколенника (по А. В. Каплану). После сближения краев сухожилия накладывают узловые швы на края разрыва.

На ногу накладывают гипсовый тутор на 6 недель. При невозможности сшить собственную связку надколенника производят ее аллопластику (см.). При частичном разрыве — в область повреждения вводят новокаин (20 мл 1% раствора) и накладывают заднюю гипсовую лонгету на 2—3 недели.

Раздавливание мягких тканей бедра возникает при длительном сдавлении их обломками разрушенных зданий, сооружений, глыбами обвалившейся породы в шахтах. Длительное раздавливание обоих бедер (8 часов и более), как правило, смертельно. После освобождения из-под развалин при длительности компрессии 4—6 часов и более у пострадавших развивается синдром длительного раздавливания (crush syndrome), или так наз. травматический токсикоз (см.), проявляющийся острой сосудистой недостаточностью в первые 1—2 дня и острой почечной недостаточностью в последующем.

Бедро, подвергшееся раздавливанию, резко отекает, становится багровосинюшным вследствие кровоизлияний в ткани. На коже появляются пузыри, наполненные серозной или геморрагической жидкостью. Пульсация сосудов ослабевает. Раздавленная мышечная ткань подвергается некрозу.

По мере нарастания отека развивается сгущение крови, проявляющееся увеличением цифр гемоглобина и гематокрита, уменьшением массы циркулирующей крови. Возникает острая сосудистая недостаточность, гиперкалиемия, гиперфосфатемии, азотемия. Появляется гематурия, миоглобинурия, альбуминурия. В последующем, если удается вывести больного из шокоподобного состояния, развивается острая почечная недостаточность.

Лечение: при оказании первой помощи — тугое бинтование поврежденной конечности эластическим бинтом, холод, транспортная иммобилизация. В последующем лечение направлено на устранение острой сосудистой недостаточности (см. Коллапс), шока (см.), острой почечной недостаточности (см.) и последствий травматического токсикоза.

Открытые повреждения, то есть ранения мягких тканей, бедра чаще, чем ранения других областей тела, осложняются инфекцией (см. Анаэробная инфекция, Раны, ранения).

Лечение ран мягких тканей бедра проводится по общим принципам. С целью профилактики раневой инфекции, создания хорошего оттока и быстрого очищения раны от некротических тканей необходима тщательная первичная хирургическая обработка раны, назначение антибиотиков широкого спектра действия.

Повреждения кровеносных сосудов и нервов наблюдаются при открытых и закрытых повреждениях мягких тканей и переломах бедра. Подкожное повреждение бедренной артерии встречается очень редко. Огнестрельные ее ранения наиболее часты среди ранений сосудов. Чаще встречаются касательные (пристеночные) ранения и полные поперечные разрывы бедренной артерии.

Осмотр конечности, изучение хода раневого канала, сравнение окраски и температуры кожи на симметричных участках обеих конечностей, ощупывание пульсации и аускультация по ходу сосудов бедра, определение пульсации сосудов в дистальных отделах поврежденной конечности в большинстве случаев позволяют правильно распознать ранение кровеносного сосуда.

Первая помощь и лечение ранений бедренных сосудов производятся по общим правилам оказания помощи при повреждениях сосудов (см. Кровеносные сосуды, Кровотечение). Длительное раздавливание мягких тканей бедра обломками сооружений и грунтом в 37,5% случаев сопровождается повреждением нервных стволов (М. И. Кузин, 1959).

Воспалительные заболевания мягких тканей. На бедре встречаются почти все виды гнойных заболеваний мягких тканей. Наиболее часто наблюдается аденофлегмона паховой области. Гнойник исходит из лимфатических узлов, расположенных в подкожной клетчатке паховой области. Симптомы: припухлость в паховой области, резкая болезненность и краснота, ограничение движений.

Нередко возникает трудность при дифференциальной диагностике аденофлегмоны паховой области и ущемленной бедренной грыжи (см. Грыжи). В отдельных случаях гной расплавляет окружающую жировую клетчатку и распространяется в промежуток между приводящими мышцами. При этом поверхностная аденофлегмона превращается в глубокую межмышечную флегмону бедра.

Флегмоны бедра чаще всего локализуются в области приводящих мышц. Они возникают либо первично вследствие попадания инфекции в паховые лимфатические узлы (при гнойных очагах на стопе, голени, внутренней поверхности бедра) или гематогенным путем, либо вторично — в результате распространения гнойной инфекции из очагов, расположенных выше (остеомиелит костей таза, гнойный коксит, псоит, флегмоны брюшной стенки).

Гной чаще всего скапливается под короткой приводящей мышцей (m. adductor brevis), реже под длинной приводящей мышцей (m. adductor longus) или между этими мышцами. Отсюда гной может распространяться вдоль внутренней огибающей артерии бедра (a. circumflexa femoris medialis), образуя типичные затеки в ягодичной области.

При флегмонах на передней поверхности бедра гной скапливается между широкой фасцией и четырехглавой мышцей (поверхностная межмышечная флегмона), в сосудистом влагалище, под медиальной и латеральной широкими мышцами (m. vastus medialis, m. vastus lateralis), между мышцами, в толще самих мышц, под tractus iliotibialis.

Такие флегмоны чаще всего являются осложнением гнойного гонита и возникают вследствие прорыва гноя из верхнего заворота коленного сустава в фасциально-клетчаточные пространства бедра. Они могут возникнуть также при остеомиелите бедра или при попадании инфекции в эти пространства лимфогенным или гематогенным путем.

Флегмоны задней поверхности бедра встречаются реже, возникают вследствие затекания гноя сверху {при флегмонах ягодичной области) или снизу (при флегмоне подколенной ямки). Гной обычно распространяется вдоль седалищного нерва под мышцами задней группы бедра, но может распространиться и на область приводящих мышц и бедренных сосудов.

Распознавание флегмон в запущенных случаях не встречает затруднений. Ранняя диагностика трудна. В ряде случаев больным ставят диагноз тифа, малярии, бруцеллеза и в течение нескольких недель лечат в соответствии с этими диагнозами. Раннему распознаванию помогает: наличие болей, нарушение функции конечности, болезненность при ощупывании бедра в зоне локализации флегмоны, высокая температура тела и другие признаки гнойной инфекции.

Лечение — оперативное в сочетании с антибиотиками и антибактериальными препаратами (см. Флегмона).

Опухоли мягких тканей. На бедре встречаются почти все разновидности доброкачественных и злокачественных опухолей. Из доброкачественных чаще встречаются межмышечные липомы, гемангиомы диффузные и ограниченные, ангиофибромы, нейрофибромы. Гемангиомы мышц на нижних конечностях встречаются чаще, чем в других областях.

Они инфильтрируют подкожную клетчатку и кожу, имеют сложное строение. Сосудистые полости с неравномерно развитыми стенками расположены среди элементов гладкомышечной и фиброзной ткани. При диффузных ангиомах на бедре видны очаги багрово-синюшной окраски, расширенные мелкие венозные сосуды, пигментация.

Кожа в этих участках обычно горячая на ощупь, что указывает на наличие артерио-венозных шунтов. Бедро на пораженной стороне обычно длиннее и толще (так наз. частичный гигантизм, oncosis angiomatosa, naevus osteohypertrophicus varicosus, haemangiectasia hypertrophica Parkes Weber) — см.

Паркса Вебера синдром. Диффузная ангиома бедра, но без артерио-венозных шунтов, описывается как синдром Клиппеля — Треноне — Оллье. Гипертрофию тканей пораженного бедра обычно связывают с усилением кровоснабжения, нарушением трофики (см. Кровеносные сосуды, пороки развития).

Ангиофиброма (см.) локализуется обычно в прямой мышце бедра. Нейро-фиброма и невринома чаще исходят из седалищного нерва и располагаются по ходу последнего. Они подвижны при перемещении в стороны и неподвижны при смещении вверх — вниз, болезненны при ощупывании, причем боли иррадиируют по ходу нерва в голень и стопу. Нейрофибромы и невриномы могут малигнизироваться.

Из злокачественных опухолей практическое значение имеют фасциальные саркомы и рабдомиосаркомы. Фасциальная саркома исходит из широкой фасции бедра; она тверда, бугриста, неподвижна по отношению к фасции, быстро растет, сдавливая нервные стволы и сосуды, что вызывает резкие боли.

Рабдомиосаркомы обычно локализуются в четырехглавой мышце. Лечение оперативное.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock
detector